Najważniejsze informacje:
- Niedokrwistość aplastyczna rozwija się, gdy szpik kostny przestaje wytwarzać wystarczającą liczbę komórek krwi.
- Chorobie często towarzyszy nie tylko spadek liczby krwinek czerwonych, lecz także leukopenia i małopłytkowość.
- W niedokrwistości hemolitycznej erytrocyty są niszczone przedwcześnie, zanim zakończą swój naturalny cykl życia.
- Przyczyną hemolizy mogą być wrodzone nieprawidłowości krwinek albo czynniki zewnętrzne, m.in. przeciwciała, leki, zakażenia lub zaburzenia w drobnych naczyniach.
- Leczenie zależy od mechanizmu choroby i może obejmować terapię immunosupresyjną, przetoczenia krwi, leczenie przyczyny podstawowej lub przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych.
Niedokrwistość aplastyczna – gdy szpik przestaje prawidłowo pracować
Niedokrwistość aplastyczna to rzadki, ale szczególny i bardzo poważny rodzaj anemii, w którym problemem nie jest brak budulca, np. żelaza czy witaminy B12, ale “awaria fabryki” – czyli szpiku kostnego.
W przebiegu niedokrwistości aplastycznej dochodzi do znacznego zmniejszenia komórkowości szpiku. Oznacza to, że szpik pustoszeje – brakuje w nim komórek, z których powstają krwinki.
Co bardzo ważne, problem ten rzadko dotyczy tylko krwinek czerwonych. Zazwyczaj w badaniu morfologii krwi obserwujemy niedobór we wszystkich trzech głównych liniach obrony i funkcjonowania organizmu. Zjawisko to nazywamy pancytopenią:
- niedokrwistość – spadek liczby krwinek czerwonych;
- leukopenia – spadek liczby krwinek białych;
- małopłytkowość – spadek liczby płytek krwi.
Jakie są przyczyny niedokrwistości aplastycznej?
Przyczyny uszkodzenia szpiku mogą być różne, ale najczęściej dzielimy je na trzy grupy:
- Przyczyna autoimmunologiczna (najczęstsza): układ odpornościowy pacjenta (limfocyty T) zaczyna atakować własne, macierzyste komórki krwiotwórcze w szpiku, traktując je jak wroga.
- Nabyte uszkodzenie szpiku: może być skutkiem działania czynników zewnętrznych, np. stosowania leków, infekcji, kontaktu z toksycznymi substancjami chemicznymi, promieniowaniem jonizującym, a także chorób tkanki łącznej.
- Choroby wrodzone: stanowią około 20% przypadków – zazwyczaj diagnozuje się je już w wieku dziecięcym, a niedokrwistości często towarzyszy wtedy obraz zespołów wad wrodzonych.
Jak rozpoznaje się niedokrwistość aplastyczną?
Aby postawić pewną diagnozę, konieczna jest ocena histopatologiczna szpiku (materiał pobiera się podczas zabiegu trepanobiopsji szpiku). Badanie to pozwala upewnić się, że w szpiku nie ma nacieku nowotworowego (np. białaczki). Pod mikroskopem widać znacznie zmniejszoną liczbę komórek krwiotwórczych, których miejsce zajmuje rozrastająca się tkanka tłuszczowa.
O ciężkiej niedokrwistości aplastycznej mówimy, gdy spełnione są co najmniej 2 z 3 poniższych kryteriów w badaniach krwi:
- liczba neutrofilów (rodzaj białych krwinek) <500/µl,
- liczba płytek krwi <20 000/µl,
- liczba retikulocytów (młodych krwinek czerwonych) <60 000/µl.
W takiej sytuacji konieczne jest niezwłoczne leczenie w specjalistycznym ośrodku hematologicznym.
Jak leczy się niedokrwistość aplastyczną?
Wybór terapii zależy od stanu pacjenta, wyników badań oraz tego, czy pacjent posiada zgodnego dawcę szpiku. Główne metody to leczenie immunosupresyjne (odawanie leków "wyciszających" układ odpornościowy, by powstrzymać atak ze strony limfocytów T) oraz przeszczepienie szpiku od dawcy krwiotwórczych komórek macierzystych.
Istnieje także szczególna odmiana tej choroby, nazywana wybiórczą aplazją czerwonokrwinkową (pure red cell aplasia, PRCA). W tym przypadku szpik kostny zachowuje się tak, jakby wyłączył tylko jedną "linię produkcyjną" – linię erytropoetyczną (tworzącą krwinki czerwone). Pozostałe komórki (białe krwinki i płytki krwi) produkowane są normalnie.
Klinicznie pacjent ma głęboką niedokrwistość z obniżoną liczbą retikulocytów, a w badaniu szpiku widać wybitnie zmniejszoną komórkowość tylko w zakresie linii czerwonokrwinkowej.
Jakie są przyczyny PRCA?
- wrodzone (np. niedokrwistość Diamonda i Blackfana);
- nabyte (przyczyną może być infekcja wirusowa, głównie parwowirusem B19;
- przyjmowane leki, współistnienie grasiczaka, choroby rozrostowe układu chłonnego czy choroby autoimmunologiczne; niekiedy jednak przyczyny nie udaje się jednoznacznie ustalić.
Pacjenci z głęboką niedokrwistością najczęściej wymagają na początku licznych przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych. W pierwszej kolejności należy usunąć przyczynę schorzenia (np. wyleczyć infekcję, usunąć grasiczaka, odstawić toksyczny lek). Jeśli to nie przynosi efektu, u pacjenta stosuje się leczenie immunosupresyjne.
Wyparcie prawidłowego krwiotworzenia w szpiku
W przypadkach, kiedy badania krwi obwodowej nie pozwalają na ustalenie przyczyny niedokrwistości lub wskazują one na możliwość współistnienia chorób nowotworowych, należy pobrać szpik do oceny cytologicznej i histopatologicznej.
Badania te pozwalają na ustalenie, czy nie doszło do tzw. wyparcia krwiotworzenia – tzn. rozrostu w szpiku innych komórek, np. białaczkowych, chłoniakowych, przerzutów nowotworu litego albo komórek tkanki łącznej włóknistej (jak np. w mielofibrozie), co skutkuje brakiem miejsca dla prawidłowego dojrzewania i proliferacji komórek krwiotwórczych, wytwarzających krwinki czerwone, krwinki białe i płytki krwi.
Niedokrwistości syderoblastyczne – zaburzone wykorzystanie żelaza
Niedokrwistości syderoblastyczne bardzo rzadka grupa niedokrwistości, związana z zaburzeniami wykorzystania żelaza do produkcji krwinek czerwonych.
Charakterystyczna jest obecność we krwi obwodowej niedobarwliwych krwinek czerwonych i tzw. i syderoblastów pierścieniowatych w specjalnie wybarwionych rozmazach szpiku (są to prekursory krwinek czerwonych, zawierające w komórce złogi żelaza).
Mogą być wrodzone lub nabyte – obserwowane m. in. w przebiegu nowotworów mielodysplastycznych, w głębokich niedoborach miedzi, nadmiarze cynku, polekowo, u osób nadużywających alkoholu. Leczenie zależy od przyczyny obserwowanych nieprawidłowości.
Niedokrwistości hemolityczne – gdy krwinki czerwone rozpadają się zbyt szybko
Druga grupa przyczyn niedokrwistości to utrata erytrocytów – dzieje się tak, kiedy krwinki czerwone już powstały i dochodzi do ich “ucieczki” z krążenia w przebiegu ostrego krwawienia lub dochodzi do ich niszczenia, czyli rozpadu (fachowo – hemolizy).
W przypadku przewlekłego krwawienia przyczyną niedokrwistości jest głównie niedobór żelaza, ponieważ szpik nadąża z produkcją nowych krwinek czerwonych, natomiast ciągle dochodzi do utraty jednej z głównych substancji potrzebnych do syntezy hemoglobiny – żelaza.
Ostra niedokrwistość pokrwotoczna
Ostra niedokrwistość pokrwotoczna to skutek krwotoku związanego z urazem, krwawienia z przewodu pokarmowego, układu moczowego lub dróg rodnych lub związanego ze stosowaniem leków przeciwzakrzepowych.
Szybka utrata dużej objętości krwi może prowadzić do wstrząsu hipowolemicznego, a do jej odległych skutków należy także niedobór żelaza i wtórna niedokrwistość z niedoboru żelaza pomimo ustąpienia krwawienia – wówczas należy prowadzić suplementację żelaza.
Przyczyny przewlekłej utraty krwi zostały omówione w artykułach dotyczących niedokrwistości z niedoboru żelaza.
Jakie są przyczyny hemolizy?
Zdrowe krwinki czerwone krążą w naczyniach krwionośnych przez około 120 dni, po czym ulegają naturalnemu, fizjologicznemu zniszczeniu – głównie w śledzionie. Zdarzają się jednak sytuacje, w których krwinki rozpadają się znacznie wcześniej, jeszcze będąc we krwi obwodowej. Taki przedwczesny rozpad nazywamy hemolizą.
Przyczyny niedokrwistości hemolitycznych są bardzo zróżnicowane, a nieprawidłowości te można podzielić na kilka różnych sposobów. Przydatne będzie zadanie sobie następujących pytań:
1. Czy to choroba wrodzona, czy nabyta?
2. Czyja to “wina”: nieprawidłowej krwinki czy "nieprzyjaznego" środowiska?
-
Tzw. defekt wewnątrzkrwinkowy: problem leży w samej krwince (są to głównie rzadkie wrodzone wady budowy jej błony komórkowej lub brak odpowiednich enzymów) – jest zbudowana nieprawidłowo, przez co „nie podoba się” makrofagom (komórkom żernym) w śledzionie, które uznają ją za wadliwą i niszczą;
-
Tzw. defekt zewnątrzkrwinkowy: sama krwinka czerwona jest zdrowa i funkcjonuje prawidłowo, ale środowisko zewnętrzne, w którym krąży, staje się dla niej „nieprzyjazne” – może zostać zniszczona przez atakujące ją przeciwciała lub dosłownie „rozfragmentowana” (poszarpana), gdy musi przeciskać się przez mikrozakrzepy w drobnych naczyniach krwionośnych.
3. Gdzie dochodzi do niszczenia krwinek?
-
Wewnątrznaczyniowo: krwinki rozpadają się gwałtownie bezpośrednio w krwiobiegu (np. w przypadku omyłkowego przetoczenia niezgodnej grupowo krwi);
-
Pozanaczyniowo: krwinki niszczone są poza naczyniami krwionośnymi, tam, gdzie fizjologicznie usuwane są starzejące się komórki – czyli głównie w śledzionie, a czasem także w wątrobie.
Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna
Jedną z najczęściej spotykanych postaci tej choroby jest niedokrwistość hemolityczna z autoimmunizacji (autoimmune haemolytic anemia, AIHA). Warto ją krótko omówić.
Na czym polega AIHA? Układ odpornościowy pacjenta zaczyna produkować przeciwciała, które wiążą się do własnych krwinek czerwonych. Przeciwciała te działają jak „znaczniki” – oznaczają zdrową krwinkę jako cel. Inne komórki układu odpornościowego zauważają ten znacznik i niszczą krwinkę.
Choroba może być idiopatyczna (najczęściej) – nie udaje się ustalić konkretnej przyczyny (organizm “buntuje się” bez konkretnego powodu) lub wtórna – towarzyszy wtedy innym chorobom, np. nowotworom układu limfatycznego, zakażeniom, przewlekłym chorobom tkanki łącznej, niedoborom odporności lub jest reakcją na stosowane leki.
Przebieg choroby bywa bardzo różny – może być przewlekły i łagodny, ale może też rozwinąć się dynamicznie, prowadząc do nagłego wystąpienia głębokiej niedokrwistości.
Często pierwszym i objawem AIHA jest żółtaczka – zażółcenie białkówek oczu, błon śluzowych, a przy dużym nasileniu – całej skóry. Dlaczego tak się dzieje? Gdy krwinki ulegają masowemu zniszczeniu, uwalnia się z nich hemoglobina, która następnie ulega przemianom do bilirubiny (żółtego barwnika). U niektórych pacjentów dochodzi również do powiększenia śledziony spowodowanego masywnym niszczeniem krwinek.
W czasie badania grupy krwi pacjenta zauważane są przeciwciała obecne we krwi i/lub na krwinkach czerwonych, co potwierdza tzw. test antyglobulinowy.
Leczenie AIHA wymaga podawania leków immunosupresyjnych w celu “wyciszenia” nadreaktywnego układu odpornościowego. W przypadkach głębokiej objawowej niedokrwistości zwykle dodatkowo potrzebne są przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. Jeśli znana jest przyczyna, np. nowotwór hematologiczny lub choroba tkanki łącznej, często konieczne jest również leczenie choroby podstawowej.
Najczęściej zadawane pytania
1. Czym niedokrwistość aplastyczna różni się od innych rodzajów anemii?
W niedokrwistości aplastycznej problem nie polega na niedoborze żelaza lub witamin, lecz na niewydolności szpiku kostnego. Szpik wytwarza zbyt mało komórek krwi, dlatego oprócz niedokrwistości mogą występować także leukopenia i małopłytkowość.
2. Jak rozpoznaje się niedokrwistość aplastyczną?
Podstawą diagnostyki jest morfologia krwi, która może wykazać niedobór kilku rodzajów komórek krwi. Do potwierdzenia rozpoznania konieczne jest badanie szpiku kostnego, najczęściej pobranego podczas trepanobiopsji.
3. Jakie objawy mogą wskazywać na niedokrwistość hemolityczną?
Do możliwych objawów należą osłabienie, bladość, duszność, kołatanie serca, zażółcenie skóry lub białkówek oczu oraz ciemniejsze zabarwienie moczu. U części pacjentów może dojść także do powiększenia śledziony.
4. Jak leczy się niedokrwistości aplastyczne i hemolityczne?
Leczenie zależy od przyczyny i nasilenia choroby. W niedokrwistości aplastycznej stosuje się m.in. leczenie immunosupresyjne lub przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych. W niedokrwistości hemolitycznej terapia może obejmować leki hamujące nieprawidłową reakcję układu odpornościowego, przetoczenia krwi oraz leczenie choroby podstawowej.
Niedokrwistość aplastyczna i hemolityczna – poznaj ich przyczyny, objawy, diagnostykę oraz najważniejsze metody leczenia.
Drugą część artykułu znajdziesz tutaj.
