Głównym celem leczenia pacjenta chorego na mielofibrozę jest przedłużenie życia, a jeśli to możliwe – wyleczenie. Wyleczenie osiąga się jedynie poprzez allogeniczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych, potocznie nazywane przeszczepieniem szpiku. Jednak z powodu wysokiej śmiertelności w okresie przygotowującym i wczesnym okresie po przeszczepieniu, ta metoda leczenia zarezerwowana jest dla zaawansowanych faz choroby. U chorych, u których niemożliwe jest wyleczenie czy przedłużenie życia, stosowane są leki łagodzące objawy oraz poprawiające jakość życia.
Wybór leczenia pacjenta chorego na mielofibrozę zależy od stopnia zaawansowania choroby ocenionego według systemów prognostycznych IPSS, DIPSS, DIPSS plus. Wg tych skal chorzy są kwalifikowani do 1 z 4 grup: niskiego ryzyka, pośredniego-1, pośredniego-2 albo wysokiego. Poniżej opisano sposoby leczenia właśnie wg tej kwalifikacji.
U chorych w przedwłóknieniowej fazie mielofibrozy istotna jest normalizacja podwyższonej liczby krwinek białych oraz płytek krwi, by zmniejszyć ryzyko zakrzepicy, także modyfikacja innych czynników ryzyka zakrzepicy. Dodatkowo ważna jest poprawa jakości życia i spowolnienie postępu choroby do mielofibrozy i ostrej białaczki. W celu obniżenia liczby krwinek białych i płytek krwi stosuje się lek cytostatyczny – hydroksykarbamid (HU), drugą opcją jest interferon alfa.
Chorzy na mielofibrozę z grup ryzyka niskiego i pośredniego-1 bez objawów klinicznych nie wymagają leczenia. W obecności objawów wynikających z powiększonej śledziony (bóle brzucha w lewym podżebrzu, uczucie rozpierania, szybkie uczucie sytości po jedzeniu) konieczne jest leczenie. W pierwszej kolejności HU. Przy objawach niedokrwistości stosuje się androgeny (w Polsce dostępny jest danazol), glikokortykosteroidy (najczęściej prednizon – Encorton) oraz rzadko talidomid czy lenalidomid. Chorzy z tych grup rutynowo nie są kwalifikowani do procedury transplantacji szpiku.
Chorzy z grup ryzyka pośredniego-2 i wysokiego poniżej 70 roku życia, bez poważnych chorób przewlekłych są kandydatami do przeszczepienia szpiku. Powinni uzyskać szczegółowe informacje o zabiegu jako jedynej szansie wyleczenia, a jednocześnie obarczonej dużym ryzykiem powikłań i zgonu. Ze względu na duże ryzyko powikłań ta metoda terapii wskazana jest tylko w grupach ryzyka o przewidywanym krótszym czasie przeżycia. Po wyrażeniu zgody przez chorego na zabieg, przeprowadza się kwalifikację do przeszczepienia szpiku oraz rozpoczyna poszukiwanie dawcy macierzystych komórek krwiotwórczych. U chorych niekwalifikujących się do przeszczepienia stosuje się leczenie objawowe, według zasad opisanych wyżej.
W leczeniu przewlekłym chorych z grup ryzyka pośredniego-2 i wysokiego, a także jako przygotowanie chorych do przeszczepienia szpiku kostnego wykorzystuje się nowe leki – inhibitory (blokery) aktywnej w mielofibrozie kinazy tyrozynowej JAK2.
Pierwszym lekiem z tej grupy był ruksolitynib. Blokuje on aktywność cytoplazmatycznej kinazy tyrozynowej JAK2, która odpowiada za rozwój choroby. Ruksolitynib zmniejsza rozmiary śledziony, objawy ogólne, w tym świąd skóry, poty nocne, utratę masy ciała oraz poprawia jakość życia, także przedłuża przeżycie chorych. Lek podawany jest doustnie 2x na dobę. W Polsce stosowany jest w ramach Programu Lekowego u chorych z grupy ryzyka pośredniego-2 lub wysokiego według systemu prognostycznego IPSS, z powiększoną co najmniej 5 cm poniżej lewego łuku żebrowego śledzioną oraz z obecnością objawów ogólnych. Rozważając zastosowanie ruksolitynibu, należy wziąć pod uwagę jego potencjalne działania niepożądane, w tym cytopenie (najczęściej niedokrwistość, małopłytkowość), objawy związane z odstawieniem, zwiększone ryzyko infekcji oportunistycznych (typowych dla osób z upośledzoną odpornością).
Od 2022 r. refundowany jest w Polsce inhibitor kinazy JAK 2. generacji – fedratynib. Lek znacząco zmniejsza objętość śledziony i objawy choroby u pacjentów z mielofibrozą, u których leczenie ruksolitynibem zakończyło się niepowodzeniem, którzy nie tolerują ruksolitynibu lub nie byli dotychczas leczeni inhibitorami JAK. Lek stosuje się doustnie 1x na dobę. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi leku są biegunka, nudności. Poważnym, acz rzadkim powikłaniem jest uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego – encefalopatia. W celu jej zapobieżenia stosuje się suplementację wit. B1 w trakcie leczenia fedratynibem. W programie lekowym można go zastosować jako 1. lek z tej grupy albo w przypadku niepowodzenia leczenia ruksolitynibem.
U chorych ze znacznie powiększoną śledzioną i brakiem reakcji na leczenie farmakologiczne należy rozważyć inne formy leczenia. Należy do nich: chirurgiczne usunięcie śledziony i radioterapia śledziony. Zabieg chirurgicznego usunięcia śledziony (splenektomia) wykonywany jest bardzo rzadko, obarczony 5-10% ryzykiem zgonu oraz większym ryzykiem powikłań zakrzepowych, krwotocznych i infekcyjnych. Splenektomię należy rozważyć u chorych ze splenomegalią oporną na leczenie farmakologiczne, u chorych z ciężką małopłytkowością, ciężką niedokrwistością, dużym zapotrzebowaniem na przetoczenia krwinek czerwonych, objawowym nadciśnieniem wrotnym. Przy przeciwwskazaniach do splenektomii opcję stanowi radioterapia śledziony. Jest to jednak metoda obarczona wysokim ryzykiem powikłań i niską skutecznością. U części chorych problemem po radioterapii jest długotrwała pancytopenia. Odpowiedź na radioterapię utrzymuje się krótko, około 6 miesięcy.
W leczeniu chorych w fazie akceleracji oraz kryzy blastycznej mielofibrozy w pierwszej kolejności należy rozważyć przeszczepienie szpiku kostnego w remisji choroby po wcześniejszym leczeniu lekami hipometylującymi (azacytydyna, decytabina) lub za pomocą intensywnej chemioterapii indukującej dla ostrych białaczek szpikowych. W leczeniu chorych niekwalifikujących się do przeszczepienia szpiku wykorzystuje się leki hypometylujące (azacytydyna, decytabina), chemioterapię nieintensywną lub leczenie w ramach badań klinicznych.
Wiele nowych leków o różnych mechanizmach działania dla chorych na mielofibrozę ocenianych jest w ramach badań klinicznych na świecie. Informacje o tych lekach można uzyskać pod adresem internetowym: https://clinicaltrials.gov.
Rokowanie
Okresy przeżycia chorych na mielofibrozę wynoszą od kilku miesięcy do wielu lat, a zależą od zaawansowania choroby określanego przy wykorzystaniu systemów prognostycznych. W porównaniu do innych nowotworów mieloproliferacyjnych BCR-ABL1 ujemnych, nadpłytkowości samoistnej oraz czerwienicy prawdziwej, w mielofibrozie obserwuje się wyższe ryzyko rozwoju ostrej białaczki szpikowej oraz krótsze okresy przeżycia.