hematoonkologia.pl - portal edukacyjny dla lekarzy

Ostre białaczki - leczenie

W ostrych białaczkach nie określa się stopnia zaawansowania choroby (w przeciwieństwie np. do raków) a podstawowe czynniki jakie mają wpływ na wybór leczenia  to wiek chorego, jego stan ogólny (w tym też choroby towarzyszące) oraz niektóre zmiany genetyczne. Ogólnie choroby te są potencjalnie wyleczalne u części chorych, jednak wymagają bardzo intensywnego i toksycznego leczenia. Z tego powodu najbardziej intensywne protokoły chemioterapii stosuje się u ludzi młodych (granicę tę określa się obecnie na 60 r.ż., chociaż obecnie coraz większa wagę przywiązuje się do tkz. wieku biologicznego czyli stanu ogólnego chorego i jego współistniejących chorób niż do wieku metrykalnego). W przypadku starszych chorych stosuje się leczenie łagodniejsze, obarczone niestety mniejszą skutecznością.

Dużym problemem w leczeniu tej choroby jest jej skłonność do nawrotów. Dlatego jeśli chory uzyskał remisję po pierwszym kursie chemioterapii, konieczne jest podanie kilku kolejnych intensywnych kursów chemioterapii, żeby „utrwalić” tę odpowiedź, a następnie rozważa się przeszczepienie szpiku, można też zastosować leczenie podtrzymujące. 

 

 

Intensywną chemioterapię prowadzi się jedynie w specjalistycznych oddziałach hematologicznych. Podawanie leków trwa kilka dni, ale po zastosowanym leczeniu dochodzi do dalszego znacznego zmniejszenia ilości wszystkich krwinek (białych, czerwonych i płytek krwi). Jest to czas, kiedy występują ciężkie powikłania, mogące stanowić zagrożenie dla życia chorego, dlatego pacjent pozostaje w szpitalu do czasu regeneracji szpiku (zazwyczaj od 2 do 6 tygodni). W tym czasie chory ma przetaczane w miarę potrzeby koncentraty krwi, oraz  płytki krwi. Najczęstszymi powikłaniami są rozmaite zakażenia, które ze względu na uszkodzony układ odpornościowy (brak białych krwinek) mają zazwyczaj ciężki przebieg, jak zapalenie płuc czy sepsa. Aby zmniejszyć ryzyko infekcji chory optymalnie powinien przebywać w izolatce. Chory musi szczególnie dbać o higienę osobistą. Stosuje się również specjalną dietę z wykluczeniem produktów z żywymi kulturami bakterii lub trudnymi do wysterylizowania (takimi jak jogurty, surowe owoce, warzywa, mięso, sery pleśniowe). W przypadku stwierdzenia cech infekcji chory otrzymuje od razu dożylne antybiotyki o znacznie mocniejszym działaniu niż te stosowane w lecznictwie otwartym.

W ostrej białaczce szpikowej i ostrej białaczce limfoblastycznej stosuje się odrębne schematy terapeutyczne, dlatego zostaną one omówione osobno.

Ostra białaczka szpikowa:

1. Osoby poniżej 60 r. ż.

W ostrej białaczce szpikowej u osób do 60 r. ż. światowym standardem w pierwszej linii leczenia jest kurs  DA (inaczej nazywany „3+7”) czyli lek daunorubicyna podawany przez 3 dni i lek arabinozyd cytozyny (cytarabina) podawany przez 7 dni. Na podstawie badania prowadzonego w Polsce ustalono, że dodanie do tego schematu trzeciego leku (kladrybiny) prowadziło do częstszego uzyskiwania remisji, a także wydłużało przeżycie chorych. Dlatego w Polsce bardzo często stosuje się schemat składający się z tych trzech leków, jest on również zalecany przez towarzystwa naukowe w innych krajach.

Jeśli chory po tym kursie uzyska remisję choroby powinien otrzymać tkz kursy konsolidujące, czyli kolejne intensywne schematy, aby zapobiec nawrotowi choroby. Stosuje się tutaj również arabinozyd cytozyny, jednak w bardzo wysokich dawkach (ponad 10 krotnie wyższych niż w kursie pierwszym). Zależnie od ryzyka choroby, a także przyjętych wytycznych w poszczególnych krajach chory powinien otrzymać 2 do 4 takich kursów.

Jeśli na podstawie badań genetycznych chory będzie zakwalifikowany do grupy średniego albo wysokiego ryzyka choroby, to standardem powinno być wykonanie przeszczepienia szpiku od dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego. Procedura ta najskuteczniej zapobiega nawrotowi choroby.

W przypadku niskiego ryzyka genetycznego zazwyczaj odstępuje się od wykonania przeszczepiania szpiku, gdyż ryzyko nawrotu choroby w tej grupie chorych jest stosunkowo niewielkie.

Pomimo zastosowania powyższego leczenia część chorych nie uzyskuje remisji, u części także  obserwowane są nawroty choroby.  W takich wypadkach stosuje się powyżej opisane leki, ponadto można stosować m.in. idarubicynę, etopozyd, fludarabinę, mitoksantron . Niestety szansa na uzyskanie remisji przy stosowaniu drugiej linii leczenia jest mała, i nie ma ustalonych standardów postępowania w tej sytuacji. Uważa się, że jeżeli istnieje taka możliwość chory powinien zostać zakwalifikowany do badania klinicznego. W chwili obecnej bada się wiele substancji w tej chorobie, jednak jak do tej pory nie zarejestrowano leku, który stanowiłby alternatywę do klasycznej (opisanej powyżej) chemioterapii i stanowił przełom w leczeniu.

Pomimo braku przełomu jeśli chodzi o nowe leki to na przestrzeni kilkudziesięciu lat obserwuje się stopniową poprawę wyników leczenia chorych, co wynika z poprawy leczenia wspomagającego. Chodzi tu głównie o wspomniane w części ogólnej izolowanie chorego, podawania koncentratów krwi, stosowanie coraz skuteczniejszych antybiotyków. W ostatnich latach zarejestrowano lek posakonazol, który podawany profilaktycznie chroni przed rozwojem ciężkiej infekcji grzybiczej. Lek ten jest obecnie refundowany przez NFZ i może być stosowany u chorym poddawanych intensywnej chemioterapii w ostrej białaczce szpikowej.

2. Osoby powyżej 60 r.ż

W sytuacji osób powyżej 60 r. ż postępowanie ściśle zależy od stanu ogólnego chorego  i chorób współistniejących. Generalnie stosuje się te same leki jak u chorych młodszych, jednak odpowiednio redukuje się dawki. Niestety wraz ze zmniejszeniem dawki leku należy się liczyć z mniejszą skutecznością leczenia, dlatego za każdym razem decyzja tak powinna być podejmowana indywidualnie.

W przypadku chorych w bardzo dobrym stanie ogólnym nieznacznie przekraczających 60 rok życia można zastosować schematy o podobnej intensywności, jak u młodych chorych, włącznie z przeszczepieniem szpiku.

U pacjentów w nieco gorszym stanie podaje się zredukowane dawki chemioterapii, przez co szanse całkowitego wyleczenia są niskie, natomiast uzyskuje się głównie wydłużenie życia.

W przypadku chorych w podeszłym wieku lub z ciężkimi chorobami współistniejącymi podanie jakiejkolwiek chemioterapii może być bardziej szkodliwe od choroby, dlatego stosuje się jedynie leczenie wspomagające. Polega ono głównie na przetaczaniu koncentratów krwi i płytek krwi, podawaniu antybiotyków. Ma ono na celu wydłużenie i poprawę komfortu życia.

W ostatnich latach u chorych starszych nie kwalifikujących się do intensywnej chemioterapii wprowadzono do leczenia lek azacytydynę. W  badaniach klinicznych udowodniono, że w tej grupie chorych uzyskuje się wydłużenie przeżycia przy akceptowalnej toksyczności. Lek ten jest refundowany w Polsce w przypadku chorych z ilością blastów 20-30% (co wynika z poprzedniej rejestracji leku) i bywa stosowany w tym wskazaniu.

3. Przypadek szczególny- ostra białaczka promielocytowa.

Ostra białaczka promielocytowa jest podtypem ostrej białaczki szpikowej, do której dochodzi w wyniku mutacji ściśle określonego genu (gen receptora dla kwasu retinowego) i stwierdzenie tej zmiany genetycznej jest konieczne do postawienia rozpoznania choroby. Choroba ta ma charakterystyczny przebieg, ponieważ jej dominującym objawem są  gwałtownie narastające zaburzenia krzepnięcia, najczęściej pod postacią trudnych do zatamowania krwawień. Z tego powodu w przeszłości była to źle rokująca postać białaczki. Obecnie są dostępne dwa leki- ATRA i trójtlenek atrsenu, które znoszą efekt niekorzystnej mutacji, czyli działają znacznie precyzyjniej od klasycznej chemioterapii. Dzięki temu przy szybkim zastosowaniu tego leczenia chory może uniknąć ciężkich powikłań krwotocznych, ponadto znacznie częściej występuje całkowita remisja choroby i rzadko dochodzi do nawrotów.

Obecnie stosowane schematy leczenia zalecają łączenie leku celowanego z klasyczną chemioterapią celem maksymalizacji skuteczności. Dlatego w  Polsce w pierwszej linii chory otrzymuje ATRĘ w połączeniu z klasyczną chemioterapią- idarubicyną. Podobnie jak przy innych białaczkach szpikowych stosuję się kurs pierwszy czyli indukujący do osiągnięcia remisji, a następnie kursy konsolidujące. Po zakończeniu tego leczenia stosuje się jeszcze leczenie podtrzymujące przez okres dwóch lat. Składa się ono z ATRY oraz z łagodnej chemioterapii stosowanej doustnie, dlatego może być prowadzone ambulatoryjnie. Z uwagi na małe ryzyko nawrotu chorzy standardowo nie są kwalifikowani do przeszczepienia szpiku.

W rzadkich przypadkach nawrotu choroby stosuje się drugi celowany lek – trójtlenek arsenu oraz planuje się przeszczepienie szpiku.

W ostatnim czasie opublikowano wyniki badań, które dowodzą że zastosowanie łącznie ATRY i trójtlenku azotu bez dodawania klasycznej chemioterapii jest tak samo skuteczne w tej chorobie jak obecnie stosowane kursy, a pozwala znacznie zmniejszyć toksyczność leczenia. Dlatego być może w niedalekiej przyszłości chorzy będą leczeni jedynie lekami celowanymi, bez dodawania chemioterapii.

Ostra białaczka limfoblastyczna.

W chwili obecnej nie ma ustalonego jednolitego protokołu leczenia tej choroby. Schematy te są różne w poszczególnych krajach, przy czym leki stosowane w leczeniu są podobne, różnice dotyczą głownie dawek i czasu stosowania leków. W Polsce stosuje się schematy opracowane przez ekspertów skupionych  w ramach polskiej grupy badawczej PALG.

1. Osoby poniżej 55 r.ż.

Pierwszy kurs chemioterapii (kurs indukujący) składa się 4 dawek chemioterapii podawanej co tydzień, w skład którego wchodzą leki winkrystyna, daunorubicyna, oraz jedna dawka leku pegasparaginazy, ponadto od 7 doby przed pierwszą dawką chemioterapii do zakończenia kursu (łącznie ok. 5 tygodni) stosuje się codziennie doustnie prednizon – lek sterydowy.

W przypadku osiągnięcia remisji chory otrzymuje trzy kursy konsolidujące, 2 z nich składają się z wysokich dawek metotreksatu oraz etopozydu, a jeden z wysokich dawek leku arabinozydu cytozyny oraz cyklofosfamidu. Ponadto łącznie z drugim kursem konsolidującym podaje się dwie dodatkowe dawki pegasparaginazy.

W trakcie tego leczenie część chorych jest kwalifikowana do przeszczepienia szpiku od dawcy. Decyzję odnośnie tego, który chory powinien być poddany tej procedurze, podejmuje się uwzględniając wiele czynników i szczegółowe ich omówienie przekraczałoby ramy niniejszego opracowania. Chorzy, którzy nie wymagają przeszczepienia szpiku, otrzymują przez kolejne dwa lata leczenie podtrzymujące składające się z jednej winkrystyny oraz daunorubicyny podawanej co ok. 6-8 tygodni oraz ciągłego leczenia merkaptopuryną i metotreksatem w niskich dawkach stosowanych doustnie.

Po zastosowanym leczenia 90% chorych uzyskuje remisję choroby, jednak często zdarzają się nawroty. W tych przypadkach w Polsce zaleca się kurs składający się z leków: fludarabina arabinozyd cytozyny i mitoksantron. Stosuje się również protokoły oparte na tych samych lekach  co w pierwszej linii z innymi schematami dawkowania. W kolejnej linii leczenia u części chorych można zastosować stosunkowo nowy lek nelarabinę.

Wśród nowych leków badanych w tej chorobie największa grupę stanowią tkz przeciwciała monoklonalne. Są to leki, które łączą się i oddziałują jedynie z komórkami mającymi określone cząsteczki na swojej powierzchni  przez co działają bardziej precyzyjnie od klasycznej chemioterapii (np. szeroko stosowane w hematologii przeciwciało monoklonalne antyCD20 – rituksimab oddziałuje jedynie na komórki mające na swojej powierzchni cząsteczkę CD20). Oczywiście, aby zastosować taki lek, należy mieć pewność, że komórki białaczkowe mają określoną cząsteczkę na powierzchni – można to stwierdzić dzięki badaniu immunofenotypowemu (patrz rozdz. Badania). Do leków, które próbuje się stosować należą od dość dawna zarejestrowane i stosowane w innych schorzeniach rituksimab oraz alemtuzumab. Leki te nie są refundowane w tym wskazaniu w Polsce, należy także podkreślić, że ich stosowanie w ostrej białaczce limfoblastycznej ma na razie charakter eksperymentalny.

W fazie badań klinicznych znajduje się inne przeciwciało monoklonalne blinatumomab- ze względu na bardzo zachęcające wyniki lek ten być może zostanie zarejestrowany do leczenia w najbliższych latach.

2. Osoby powyżej 55 r.ż.

Decyzja odnośnie leczenia ludzi starszych ściśle zależy od ich stanu biologicznego. W przypadku ludzi w dobrym stanie ogólnym stosuje się podobny schemat leczenia jak dla ludzi poniżej 55 roku życia, ze zmniejszonymi dawkami poszczególnych leków. Część z takich pacjentów można również zakwalifikować do przeszczepienia szpiku. W przypadku ludzi w gorszym stanie ogólnym, z licznymi chorobami współistniejącymi stosuje się najczęściej leczenie objawowe, do którego należy przetaczanie krwi czy stosowanie leków doustnych w niskich dawkach.

3. Ostra białaczka limfoblastyczna z chromosomem Philadelfia.

Jest to postać białaczki limfoblastycznej, w której stwierdza się charakterystyczną zmianę genetyczną – chromosom Philadelfia. Postać ta dotyczy ok. 20 procent chorych. Ze względu na to, że są powszechnie dostępne leki, które precyzyjnie oddziałują na tę zmianę genetyczną schemat leczenia tej postaci białaczki jest całkowicie inny. Do leków tych należą imatynib i dazatynib. Stanowią one podstawę leczenia, podawane są w postaci tabletek w sposób ciągły. Dodatkowo stosuje się również kursy indukujące i konsolidujące, składające się klasycznej chemioterapii, ale w znacznie niższych dawkach.

Dzięki zastosowaniu tych leków  prawie u wszystkich chorych jesteśmy w stanie uzyskać remisję. Niestety choroba ta prawie zawsze nawraca, dlatego wszyscy chorzy, których stan ogólny i wiek na to pozwalają powinni być kwalifikowani do przeszczepienia szpiku.

4. Leczenie zmian w ośrodkowym układzie nerwowym.

Cechą charakterystyczną ostrej białaczki limfoblastycznej jest to, że komórki białaczkowe często przenikają do ośrodkowego układu nerwowego czyli m.in. mózgu, rdzenia kręgowego i płynu mózgowo-rdzeniowego. Jest to bardzo niekorzystne, gdyż większość leków stosowanych w tej chorobie nie przenika do mózgu i płynu mózgowo-rdzeniowego, co bardzo utrudnia leczenie. Z tego powodu u wszystkich chorych przed rozpoczęciem leczenia przeprowadza się badania płynu mózgowo –rdzeniowego poprzez wykonanie punkcji lędźwiowej. Jeśli stwierdza się w nim komórki białaczkowe, chory otrzymuje leczenie w postaci chemioterapii podawanej bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego. Może to być lek arabinozyd cytozyny w specjalnej postaci (tkz postać liposomalna) podawany co dwa tygodnie lub schemat składający się ze sterydu, metotreksatu i arabinozydu cytozyny w postaci normalnej, który musi być podawany co 3 dni. W przypadku chorych u których nie stwierdzono komórek białaczkowych  stosuje się profilaktykę, która polega na stosowaniu tych samych leków, ale w dłuższych odstępach czasu.


 

© 2009-2016 hematoonkologia.pl polityka prywatności polityka cookies regulamin