Zdarza się, że chory trafia do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) i wstępnie diagnozowany jest na oddziale innym niż hematologiczny, a następnie kierowany do oddziału hematologicznego. Chory może być również diagnozowany w ramach karty DILO, tzw. zielonej karty, karty diagnostyki i leczenia onkologicznego w Poradni Hematologicznej lub Onkologicznej.
Diagnostyka ostrej białaczki powinna być szybka z uwagi na gwałtowny przebieg choroby, obecnie postawienie rozpoznania choroby w ośrodkach specjalistycznych nie zajmuje więcej niż kilka dni.
Do rozpoznania ostrej białaczki konieczne jest wykonanie badań krwi i szpiku kostnego. Najczęściej podejrzenie ostrej białaczki stawiane jest na podstawie wyniku badania morfologii krwi i rozmazu manualnego, tzw. ręcznego, krwi.
Morfologia krwi
Jest to pierwsze badanie, które zleci lekarz (najczęściej lekarz POZ lub szpitalnego oddziału ratunkowego) u chorego z objawami sugerującymi ostrą białaczkę. W badaniu tym z reguły stwierdza się tak głębokie odchylenia, że chory kierowany jest do dalszej pilnej diagnostyki. Najbardziej typowe jest zmniejszenie ilości wszystkich krwinek (czyli krwinek czerwonych, białych i płytek krwi), przy czym wartości te są znacznie poniżej normy lub stwierdzenie bardzo dużej ilości białych krwinek, przy zmniejszeniu ilości czerwonych krwinek i płytek krwi. Możliwe są również inne zaburzenia (np. obniżona ilość krwinek czerwonych i białych przy prawidłowej ilości płytek krwi), niemniej jednak praktycznie u każdego chorego stwierdzane są jakieś odchylenia w badaniu morfologii krwi.
Należy podkreślić, że na podstawie wyniku morfologii nie można w żadnym wypadku postawić rozpoznania ostrej białaczki, gdyż odchylenia takie można stwierdzić także w innych chorobach.
Zaburzenia w morfologii dotyczą zazwyczaj 3 linii komórkowych. Często występuje:
- Obniżone stężenie hemoglobiny – niedokrwistość;
- Obniżona liczba płytek krwi – małopłytkowość;
- Podwyższona liczba krwinek białych – leukocytoza, rzadziej obniżona liczba krwinek białych – leukopenia lub prawidłowa liczba krwinek białych;
- Obniżona liczba neutrofilów – neutropenia.
O morfologii krwi możesz przeczytać więcej w osobnym artykule.
Rozmaz krwi
Jest to badanie wykonywane dodatkowo do morfologii, jeśli lekarz tak zleci. Badanie to pokazuje, ile jest poszczególnych rodzajów krwinek (w procentach lub liczbach), czyli ile jest neutrofili, limfocytów i innych białych krwinek. Istnieją dwie metody wykonania rozmazu. W zdecydowanej większości przypadków wykonuje się rozmaz automatyczny, czyli kiedy aparat używany do morfologii określa też poszczególne rodzaje białych krwinek. Jest to metoda szybsza, tańsza i dużo bardziej dostępna, dlatego zapewne to badanie zleci lekarz POZ, jednak w tej chorobie wyniki są mało specyficzne, często zafałszowane i wskazują jedynie na konieczność dalszej diagnostyki. Dużo lepszą metodą jest rozmaz ręczny, czyli oglądanie krwi pod mikroskopem przez diagnostę laboratoryjnego. Można wtedy stwierdzić nieprawidłowe komórki (blasty) we krwi, co mocno sugeruje ostrą białaczkę, należy jednak pamiętać, że wynik ten jest bardzo uzależniony od doświadczenia badającego.
W typowym obrazie ostrej białaczki w rozmazie manualnym występuje przerwa białaczkowa, czyli obecność komórek blastycznych przy braku form o pośrednim stopniu dojrzałości oraz resztkowe dojrzałe granulocyty. Może występować także tzw. aleukemiczna postać ostrej białaczki, bez obecności blastów w rozmazie krwi.
W dalszym toku postępowania istotne jest szczegółowo przeprowadzone badanie podmiotowe – rozmowa lekarza z chorym na temat dolegliwości, chorób dodatkowych, przyjmowanych leków, medycznego wywiadu rodzinnego. Następnie przeprowadza się badanie przedmiotowe – badanie lekarskie chorego potwierdzające lub wykluczające rozpoznanie choroby.
Biopsja szpiku
Biopsja szpiku kostnego, podstawowa metoda diagnostyczna w chorobach hematologicznych, polega na nakłuciu specjalną grubą igłą kości (mostka lub kości biodrowej) i pobraniu do kilku probówek tzw. aspiratu szpiku (wygląd szpiku w probówce podobny do krwi). Jest wykonywana u dorosłych w znieczuleniu miejscowym lidokainą. Biopsja aspiracyjna szpiku to badanie, w którym pobiera się materiał płynny. Badanie to jest mało inwazyjne, trwa krótko (do kilku minut).
Aspiracyjna biopsja szpiku jest najczęściej drugim w kolejności wykonywanym badaniem po morfologii krwi z rozmazem ręcznym i stanowi podstawę do postawienia rozpoznania. Z reguły wykonywana jest już w oddziale specjalistycznym. Materiał uzyskany w trakcie biopsji jest oceniany najczęściej dwiema metodami:
- badanie cytologiczne – czyli oglądanie preparatu pod mikroskopem. Część aspiratu szpiku rozmazywana jest na szkiełku, barwiona i oglądana pod mikroskopem przez diagnostę laboratoryjnego. Stwierdzenie, że 20% komórek w preparacie stanowią blasty jest równoznaczne z rozpoznaniem ostrej białaczki. Metoda ta opiera się na subiektywnej ocenie badającego, czy dana komórka jest blastem i przy nietypowym wyglądzie blastów postawienie rozpoznania może sprawiać wiele trudności. Stanowi podstawę rozpoznania ostrej białaczki.
- immunofenotypowanie szpiku – metodą fluorescencyjnej cytometrii przepływowej. Jest to nowocześniejsze i bardziej obiektywne badanie materiału uzyskanego w trakcie biopsji szpiku. Polega ono na ocenie komórek szpiku w specjalnym aparacie, który rozpoznaje białka (antygeny) obecne na powierzchni komórek białaczkowych, czyli blastów. Komórki na różnym etapie rozwoju mają różny układ tych cząsteczek na powierzchni i dzięki tej ocenie jesteśmy w stanie obiektywnie określić, ile jest blastów, ponadto możemy odróżnić ostrą białaczkę limfoblastyczną od ostrej białaczki szpikowej, co ma podstawowe znaczenie dla rodzaju leczenia. Dodatkowo badanie identyfikuje antygeny nietypowe lub w nietypowym zestawieniu, tzw. fenotypy aberrantne pomocne do śledzenia minimalnej choroby resztkowej ostrej białaczki na dalszych etapach leczenia.
Chociaż rozpoznanie ostrej białaczki można postawić na podstawie jedynie badania cytologicznego szpiku, uważa się, że należy dążyć w każdym przypadku do potwierdzenia tego rozpoznania za pomocą immunofenotypowania, ze względu na większą obiektywność tego drugiego. W większości ośrodków specjalistycznych wyniki obu badań uzyskuje się w ciągu 48 godzin.
Trepanobiopsja to badanie szpiku, w którym pobiera się fragment kości – jest to badanie dłuższe, nieco bardziej inwazyjne. W przypadku ostrych białaczek podstawowym badaniem w celu postawienia rozpoznania jest biopsja aspiracyjna, trepanobiopsję wykonuje się bardzo rzadko. Badanie histopatologiczne fragmentu kości ze szpikiem kostnym pobranym w trakcie trepanobiopsji nie jest badaniem standardowo wykonywanym, a jedynie w sytuacji, kiedy nie można uzyskać aspiratu szpiku podczas tzw. „suchej biopsji”.
Badania genetyczne
Dla określenia rokowania chorego najważniejsze są badania genetyczne szpiku lub krwi, w tym badanie cytogenetyczne określające zaburzenia ilości i budowy chromosomów oraz badania molekularne wykrywające zmiany w strukturze i funkcji genów komórek szpiku.
Są to kolejne badania wykonywane na materiale uzyskanym z biopsji szpiku (czasem mogą być wykonywane z krwi). Wyróżniamy dwa rodzaje tych badań: badanie cytogenetyczne i molekularne. Są to badania, w których za pomocą wysokospecjalistycznych metod poszukuje się zmian genetycznych odpowiedzialnych za rozwój choroby. W chwili obecnej jesteśmy w stanie stwierdzić takie zmiany u ok. połowy chorych. Badania te wykonuje się głównie w celu oceny rokowania chorych. Wiadomo, że niektóre zmiany genetyczne związane są z gorszym, a inne z łagodniejszym przebiegiem choroby. Określenie tych zmian pozwala lepiej zaplanować leczenie, szczególnie odnośnie do decyzji, czy dążyć do przeszczepienia szpiku.
Pewnym wyjątkiem są dwie zmiany genetyczne:
- stwierdzenie tzw. translokacji (15:17) w przypadku ostrej białaczki szpikowej,
- stwierdzenie chromosomu Philadelfia (czyli translokacji (9:22)) w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej.
W obu tych przypadkach dysponujemy lekami, które bezpośrednio oddziałują na te zaburzenia genetyczne, z tego powodu chorzy z powyższymi zmianami są leczeni całkowicie odmiennymi schematami terapeutycznymi.
Rozpoznanie ostrej białaczki opiera się na wykazaniu nacieku szpiku kostnego lub krwi obwodowej równego lub większego niż 20% komórek białaczkowych, najczęściej blastów.
Wyjątek stanowią podtypy ostrej białaczki szpikowej z powtarzalnymi nieprawidłowościami genetycznymi, w tym z t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13.1;q22), t(16;16)(p13.1;q22), t(15;17)(q22;q12), w których o rozpoznaniu decyduje wykrycie zmiany genetycznej bez względu na odsetek blastów. Kolejnym wyjątkiem jest mięsak szpikowy (MS, myeloid sarcoma), ostry rozrost mieloblastyczny stwierdzany jest na podstawie badania histopatologicznego wycinka narządu lub tkanki.
Po postawieniu rozpoznania ostrej białaczki szpikowej należy wykonać liczne dodatkowe badania oceniające funkcje poszczególnych narządów oraz wykluczyć ewentualne ogniska infekcji.
W przypadku obecnych objawów neurologicznych i podejrzenia zajęcia ośrodkowego układu nerwowego zalecane są badania obrazowe, w tym tomografia komputerowa (TK) i/lub rezonans magnetyczny mózgu (NMR, nuclear magnetic resonance) oraz nakłucie lędźwiowe z pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego do badania cytologicznego i immunofenotypowego. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykonywane w celu stwierdzenia, czy nie doszło do zajęcia układu nerwowego przez chorobę jest standardem u chorych z ostrą białaczką limfoblastyczną, bardzo rzadko wykonuje się je u chorych z ostrą białaczką szpikową.
Inne badania
Przed włączeniem chemioterapii wykonuje się również inne badania, mające na celu ocenić funkcję różnych narządów (w tym wątroby, nerek, płuc, serca), tak aby w przypadku nieprawidłowości zmodyfikować leczenie i w ten sposób zmniejszyć ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych. Do badań tych należą:
- badania biochemiczne krwi (w tym np. AST, ALT bilirubina oceniające funkcję wątroby, mocznik i kreatynina oceniające funkcję nerek);
- badanie krzepnięcia krwi;
- badanie ogólne moczu;
- test ciążowy u kobiet;
- testy w kierunku zakażeń wirusami (m.in. w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B, typu C i HIV);
- EKG oraz echo serca – szczególnie u starszych chorych;
- RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej.