Chłoniak Hodgkina jest chorobą, którą można całkowicie wyleczyć i taki jest cel leczenia u większości chorych. Rodzaj zastosowanego leczenia w głównej mierze zależy od stopnia zaawansowania choroby. Na podstawie stopni zaawansowania choroby (opisanych w zakładce Przebieg choroby) oraz dodatkowych czynników ryzyka chorzy są kwalifikowani do 3 grup:
- chorzy z wczesnym stadium choroby,
- chorzy z wczesnym stadium choroby o niekorzystnym rokowaniu, inaczej też nazywanym stadium pośrednim,
- chorzy z choroba zaawansowaną.
Szczegółowe wymienienie czynników ryzyka, które decydują o przydziale do poszczególnych grup, przekraczałoby ramy niniejszego opracowania, zwłaszcza, że istnieją tu rozbieżności wśród badaczy z różnych krajów i grup badawczych. W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że:
- chorzy z wczesnym stadium choroby to chorzy ze stadium zaawansowania I-II,
- chorzy ze stadium pośrednim to również chorzy ze stadium zaawansowania I-II, ale z dodatkowymi czynnikami ryzyka, do których należą między innymi podwyższone OB, wiek powyżej 50 lat, bardzo duża zmiana węzłowa w klatce piersiowej, pozawęzłowa lokalizacja choroby – czynniki te powodują, że jest większe ryzyko nieskuteczności leczenia w tej grupie pacjentów,
- chorzy ze stadium zaawansowanym to chorzy w stadium III i IV choroby, można tu także włączyć chorych ze stadium II z poważnymi czynnikami ryzyka.
Leczenie pierwszej linii
Leczenie chorych z wczesnym stadium choroby bez dodatkowych czynników ryzyka – w chwili obecnej standardem leczenia w tej grupie chorych są dwa kursy ABVD, po których stosuje się radioterapię na pierwotnie zajęte węzły chłonne.
Leczenie chorych z wczesnym stadium choroby o niekorzystnym rokowaniu (w stadium pośrednim) – w tej grupie chorych stosuje się zazwyczaj 4 kursy chemioterapii oraz radioterapię na pierwotnie zajęte węzły chłonne po zakończeniu chemioterapii. Najczęściej stosuje się 4 kursy ABVD, jednak dopuszczalne jest również bardziej intensywne leczenie za pomocą kursów o skomplikowanej nazwie „eskalowany BEACOPP” – najczęściej łączy się te dwa kursy z dwoma kursami ABVD.
Leczenie chorych w stadium zaawansowanym – w takich przypadkach najczęściej stosuje się od 6 do 8 kursów ABVD. W ostatnich latach udowodniono, że bardziej skuteczne w walce z chorobą jest zastosowanie 6-8 kursów eskalowanych BEACOPP, jednak leczenie takie jest bardziej toksyczne i wiąże się ze znacznie większą ilością działań niepożądanych. Z tego powodu decyzja, który schemat zostanie wybrany, zależy od doświadczeń ośrodka, w którym pacjent się leczy oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta.
Kurs ABVD składa się z leków: doksorubicyna, bleomycyna, winblastyna, dakarbazyna. Wszystkie leki wchodzące w skład tego kursu podawane są dożylnie przez 1 dzień. Jeśli chory jest w dobrym stanie ogólnym, nie wymaga dłuższej, niż podawanie leków dożylnych, hospitalizacji. Kursy te mogą być również realizowane w zakresie oddziałów dziennych chemioterapii. Wlewy chemioterapii podawane są co dwa tygodnie, przy czym za pełny kurs ABVD uznaje się podanie dwóch takich wlewów co dwa tygodnie (czyli np. dwa kursy ABVD to będą łącznie 4 podania chemioterapii i będzie to rozłożone na 8 tygodni).
Kurs eskalowany BEACOPP składa się z leków: bleomycyna, etopozyd, doksorubicyna, cyklofosfamid, winkrystyna, prokarbazyna, prednizon. Schemat stosowania tych leków jest dość skomplikowany – część z tych leków podawana jest dożylnie (bleomycyna, winkrystyna, doksorubicyna i cyklofosfamid przez 1 dzień, etopozyd przez 3 dni), część doustnie (prokarbazyna przez 7 dni, prednizon przez 14 dni). Łącznie podawanie chemioterapii trwa osiem dni, potem jeszcze kontynuowany jest prednizon przez 6 dni, a kurs ten stosuje się co 3 tygodnie. Z tego powodu leczenie to wymaga najczęściej spędzenia kilku dni w szpitalu i tylko wyjątkowo możliwe jest podawanie go w oddziałach dziennych chemioterapii.
Radioterapia realizowana jest w oddziałach radioterapii, po zakończeniu chemioterapii.
Powikłania – najczęstszym powikłaniem leczenia jest obniżenie parametrów morfologii krwi. Najczęściej obserwuje się spadek ilości białych krwinek (szczyt spadku w 7-10 dobie po chemioterapii), co może prowadzić do wystąpienia infekcji bakteryjnej z gorączką. Z tego względu chory po chemioterapii może otrzymać leki nazywane czynnikami wzrostu – powodują one wzrost ilości jednego z rodzajów białych krwinek – granulocytów. Najczęściej stosowany jest lek o międzynarodowej nazwie filgrastim (preparaty dostępne w tej chwili na rynku: Accofil, Grastofil, Neupogen, Nivestim, Tevagrastim, Zarzio). Leki te skracają okres spadku ilości białych krwinek i dzięki temu do pewnego stopnia zabezpieczają chorego przed wystąpieniem infekcji. Jednak, jeśli mimo to wystąpi gorączka po zastosowaniu chemioterapii, chory powinien zgłosić się do lekarza i otrzymać antybiotyk. Należy tu zaznaczyć, że powikłanie to występuje dość rzadko po chemioterapii ABVD i wielu chorych nie dostaje profilaktycznie czynników wzrostu. Jest ono natomiast bardzo często obserwowane po kursie eskalowanym BEACOPP i w takich sytuacjach rutynowo podaje się czynniki wzrostu profilaktycznie. Jeśli po chemioterapii dojdzie do znacznego obniżenia krwinek czerwonych lub płytek krwi, chory może wymagać przetoczenia preparatów krwi.
Chłoniak Hodgkina jest nowotworem w większości przypadków występującym u młodych ludzi, dlatego innym poważnym problemem związanym z leczeniem są możliwe zaburzenia płodności po zastosowanej chemioterapii. Stopień i trwałość takich zaburzeń są bardzo indywidualne i trudne do przewidzenia na początku leczenia, przy czym wydaje się, że większe ryzyko takich zaburzeń występuje u osób leczonych schematem eskalowanym BEACOPP niż ABVD. Osoba, która ma w planach posiadanie potomstwa w przyszłości, przed rozpoczęciem chemioterapii powinna rozważyć możliwość pobrania i przechowania komórek jajowych lub nasienia – jest wiele specjalistycznych ośrodków, które takie usługi oferują.
Ogólne wyniki leczenia chłoniaka Hodgkina są bardzo dobre – aż 80% pacjentów udaje się trwale wyleczyć, przy czym największą szansę maja na to chorzy z wczesnym stadium choroby.
Leczenie w przypadku oporności lub nawrotu choroby
U ponad 20% pacjentów dochodzi do nawrotu choroby po zastosowanym leczeniu, a u ok. 10% pacjentów choroba jest oporna na opisaną powyżej chemioterapię pierwszej linii. W takich przypadkach stosuje się zazwyczaj bardziej intensywne schematy chemioterapii (tzw. chemioterapia ratunkowa), przy czym nie ma tu ustalonego jednolitego sposobu postępowania – stosowane schematy maja podobną skuteczność. Schematy te zawierają takie leki, jak: karboplatyna, cisplatyna, cytarabina, etoposyd, ifosfamid, gemcytabina, winorelbina. Podaje się od 2 do 4 kursów wybranego schematu chemioterapii. Jeśli chory uzyska odpowiedź na zastosowane leczenie oraz jego stan biologiczny na to pozwala, standardowo jest kwalifikowany do autotransplantacji szpiku. Procedura ta polega na pobraniu od pacjenta jego własnych komórek macierzystych ze szpiku, zastosowaniu bardzo intensywnej chemioterapii, po której podaje się pobrane wcześniej komórki (zapewnia to regenerację szpiku po zastosowanym leczeniu). Procedura ta jest dosyć agresywna, wymaga przebywania w zamkniętym ośrodku przez kilka tygodni i wiąże się z ryzykiem istotnych powikłań. Po zastosowaniu powyższego leczenia udaje się uzyskać wyleczeniu u ponad 50% pacjentów.
Jeśli choroba ponownie nawróci lub nie zareaguje na powyżej opisane leczenie, podaje się inne kursy chemioterapii (optymalnie oparte na innych lekach, niż te zastosowane wcześniej) oraz rozważa się procedurę allotransplantacji szpiku, czyli przeszczepienie szpiku od dawcy. Procedura ta jest znacznie bardziej agresywna niż autotransplantacja szpiku, wiąże się ze znacznie większa ilością ciężkich powikłań, w tym także śmiertelnych, dlatego są do niej kwalifikowani jedynie chorzy w bardzo dobrym stanie ogólnym.
Nowe możliwości leczenia
Przez wiele lat nawroty choroby po autotransplantacji szpiku stanowiły wielki problem, ponieważ nawet przy zmianie schematów chemioterapii rzadko udawało się uzyskać odpowiedź na leczenie. W ostatnim czasie zarejestrowano trzy nowoczesne leki o działaniu bardziej wybiórczym i specyficznym niż klasyczna chemioterapia, które dają nadzieję tej grupie chorych. Pierwszy z nich, brentuksymab vedotin, jest zarejestrowany od kilku lat do stosowania u chorych, u których doszło do wznowy choroby po autotransplantacji szpiku, a także u chorych, u których doszło do wznowy po drugiej linii leczenia i nie kwalifikowali się oni do autotransplantacji szpiku. Lek ten jest w Polsce od kilku miesięcy refundowany w ramach programu lekowego i chorzy, którzy spełniają powyższe kryteria, mogą być do niego kwalifikowani.
Dwa kolejne leki to nivolumab i pembrolizumab (oba działające w podobnym mechanizmie), które zostały zarejestrowane w ostatnich miesiącach do stosowania u chorych, u których doszło do wznowy leczenia po trzech liniach leczenia, w tym po brentuksimabie. Niestety, leki nie są jeszcze w Polsce refundowane.
Leczenie kobiet w ciąży
Chłoniak Hodgkina jest nowotworem występującym najczęściej u młodych ludzi, dlatego bywa także rozpoznawany u kobiet w ciąży. W literaturze medycznej jest bardzo wiele opisów takich przypadków i wiadomo z nich, że najczęściej udaje się pacjentkę doprowadzić do udanego rozwiązania ciąży, zakończonego urodzeniem zdrowego dziecka i równocześnie zapewnić jej właściwe leczenie choroby. Strategie leczenia zależą głównie od trymestru ciąży, w którym rozpoznano chorobę. W pierwszym trymestrze, w przypadku niezaawansowanej choroby, można odroczyć leczenie do drugiego trymestru, ewentualnie zastosować leczenie uznawane za bezpieczne dla płodu, czyli lek winblastynę lub radioterapię metodą specjalnie opracowaną dla kobiet w ciąży. W drugim trymestrze można zastosować chemioterapię ABVD lub jej modyfikacje. W trzecim trymestrze dąży się do rozwiązania ciąży w najwcześniejszym możliwym terminie i dopiero potem wdraża się typowe leczenie. Warto wspomnieć, że chore w ciąży nie powinny mieć wykonywanych badań z promieniowaniem rentgenowskim, do których należy zarówno tomografia komputerowa, jak i PET. Najbezpieczniejszym badaniem w tej grupie osób jest rezonans magnetyczny.
Badania kliniczne
Badania kliniczne to kontrolowane badania naukowe prowadzone z udziałem pacjentów, które mają na celu znalezienie odpowiedzi na konkretne pytania dotyczące skuteczności, bezpieczeństwa i jakości nowych metod leczenia. Uczestnicy mają dostęp do najnowszych terapii oraz są objęci intensywnym monitorowaniem stanu zdrowia. Aktualnie prowadzone badania kliniczne dotyczące chłoniaka Hodgkina znaleźć można w wyszukiwarce BadaniaKliniczne.pl.