Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie wyniku badania cytologicznego szpiku i badania immunofenotypowego szpiku (patrz odnośnik: Badania). Chorobę rozpoznaje się, jeśli stwierdzi się 20% blastów w badanym preparacie. Jeśli blasty są komórkami, które powinny dojrzewać w kierunku limfocytów, rozpoznaje się ostrą białaczkę limfoblastyczną, a jeśli blasty są prekursorami innych krwinek (neutrofili, innych białych krwinek, jak monocyty lub krwinek czerwonych), rozpoznaje się ostrą białaczkę szpikową. Rozpoznanie takie ustala się najczęściej w ciągu 48 godzin.
Badania genetyczne mają w kilku przypadkach wpływ na uściślenie rozpoznania, wykonuje się je także w celu oceny rokowania chorego, co pozwala na odpowiednią modyfikację leczenia.
U chorych nie określa się stopnia zaawansowania choroby, białaczki traktuje się jako choroby pierwotnie uogólnione.
Czynniki predykcyjne i prognostyczne w ostrej białaczce szpikowej
Czynniki prognostyczne pozwalają określić przebieg naturalny choroby niezależnie od zastosowanego leczenia, wskazują na rokowanie, w tym prawdopodobieństwo przeżycia. Czynniki predykcyjne wskazują na prawdopodobieństwo uzyskania określonej odpowiedzi na leczenie.
W ostrej białaczce szpikowej czynniki rokownicze dzieli się na zależne od chorego i zależne od klonu białaczkowego.
Czynnikami rokowniczymi zależnymi od chorego są: wiek chorego (poniżej lub równe 60 r.ż. vs powyżej 60 r.ż.), stan ogólny chorego (PS, performance status) oraz choroby współistniejące oceniane według HCT-CI (Hematopoietic Cell Transplantation – Comorbidity Index) (indeks chorób współistniejących). Określają one prawdopodobną tolerancję leczenia oraz śmiertelność wczesną związaną z leczeniem.
Czynniki rokownicze zależne od klonu białaczkowego to określone mutacje cytogenetyczne i molekularne, poprzedzający rozwój OBSz – zespół mielodysplastyczny lub przewlekły nowotwór mieloproliferacyjny, uprzednia chemioterapia lub radioterapia z powodu innego nowotworu, brak remisji po leczeniu indukującym remisję.
W toku badań są zależności pomiędzy poszczególnymi współwystępującymi mutacjami genetycznymi, znaczenie kolejności ich pojawiania się. Poszczególne zmiany cytogenetyczne i molekularne zostały przyporządkowane do określonej grupy ryzyka.
Wykorzystywana jest klasyfikacja cytogenetyczno-molekularna opracowana przez ekspertów Europejskiej Sieci Białaczek (European Leukemia Net) z 2017 roku (tabela nr 1).
W tejże klasyfikacji do grupy korzystnego rokowania, poza mutacjami: RUNX1-RUNX1T1 t(8;21)(q22;q22.1); CBFB-MYH11 inv(16)(p13.1q22) lub t(16;16)(p13.1;q22), dodano mutację NPM1 oraz bialleliczną mutację CEBPA. Podobnie współistnienie mutacji NPM1 oraz niskiego (<0.5) stosunku allelicznego FLT3-ITD (FLT3-ITDlow) rokuje korzystnie, tak jak obecność mutacji NPM1 bez mutacji FLT3-ITD. Na niekorzystne rokowanie wpływa obecność mutacji FLT3-ITD (FLT3-ITDhigh) z wysokim (≥0.5) stosunkiem allelicznym. Poprawa wyników leczenia tej grupy chorych możliwa jest poprzez zastosowanie inhibitorów kinazy FLT3. Mutacje RUNX1, ASXL1, TP53 oraz kariotyp monosomalny zostały dodane do grupy niekorzystnego rokowania.
| Grupa ryzyka | Zaburzenia genetyczne |
|---|---|
| Korzystne |
|
| Pośrednie |
|
| Niekorzystne |
|
Tabela 1. Klasyfikacja ryzyka cytogenetycznego/molekularnego według ELN2017. mut – mutacja; wt – typ dziki, brak mutacji
Niezależnym niekorzystnym czynnikiem prognostycznym w OBSz jest obecność minimalnej choroby resztkowej (MRD, minimal residual disease) po leczeniu indukującym i konsolidującym remisję, stwierdzana w badaniach immunofenotypowych metodą cytometrii przepływowej lub w badaniach molekularnych.
W ostrej białaczce promielocytowej grupy ryzyka określane są na podstawie leukocytozy i liczby płytek krwi w momencie rozpoznania, odmiennie niż w innych podtypach.
Czynniki prognostyczne w ostrej białaczce limfoblastycznej
Czynnikami rokowniczymi zależnymi od chorego są: wiek chorego, stan ogólny chorego oraz choroby współistniejące oceniane według HCT-CI.
Czynniki rokownicze zależne od klonu białaczkowego to określone mutacje cytogenetyczne i molekularne, liczba krwinek białych przy rozpoznaniu (WBC, white blood cell), podtyp immunologiczny, zajęcie ośrodkowego układu nerwowego, odpowiedź na leczenie indukujące i konsolidujące remisję, w tym obecność minimalnej choroby resztkowej po uzyskaniu remisji całkowitej choroby.
Minimalna choroba resztkowa (MRD, minimal residual disease) to obecność przetrwałej choroby stwierdzonej w okresie po uzyskaniu remisji, która nie zostaje wykryta w badaniach cytologicznych/morfologicznych.
Metody oznaczania MRD: wieloparametrowa cytometria przepływowa – badanie immunofenotypowe, badania metodami biologii molekularnej.
Powyżej 80% chorych osiąga remisję po intensywnym leczeniu indukującym. U około 10-20% chorych występuje pierwotnie oporna na chemioterapię choroba i nie udaje się uzyskać remisji po leczeniu indukującym.
U ponad połowy chorych choroba nawraca. Leczenie nawrotów jest dużym wyzwaniem, wyniki leczenia są złe, rokowanie chorych bardzo niekorzystne. Obserwuje się niski odsetek odpowiedzi i krótki czas utrzymywania się odpowiedzi po leczeniu reindukującym. Dlatego konieczne są innowacyjne metody leczenia, by poprawić wyniki. Obiecującą skuteczność uzyskano, wykorzystując przeciwciała monoklonalne z punktem uchwytu antygenów na powierzchni limfoblastów – CD19, CD20, CD22 i CD52.