Jak nowotwory hematologiczne wpływają na płodność mężczyzn?
Prawidłowa płodność mężczyzny zależy między innymi od zdolności jąder do wytwarzania plemników, prawidłowego funkcjonowania dróg wyprowadzających nasienie oraz odpowiedniej produkcji hormonów płciowych. Zaburzenia któregokolwiek z tych procesów mogą utrudniać naturalne poczęcie dziecka.
U pacjentów z nowotworami hematologicznymi problemy z płodnością mogą wynikać zarówno z samej choroby, jak i zastosowanego leczenia. Przykładowo u części mężczyzn z chłoniakiem Hodgkina nieprawidłowe parametry nasienia obserwuje się jeszcze przed rozpoczęciem terapii.
Leczenie przeciwnowotworowe może dodatkowo uszkadzać komórki odpowiedzialne za powstawanie plemników, czyli spermatogenezę. W konsekwencji może dochodzić do zmniejszenia liczby plemników, pogorszenia ich ruchliwości lub azoospermii, czyli całkowitego braku plemników w nasieniu.
Nie u każdego pacjenta leczenie prowadzi jednak do trwałej niepłodności. Ryzyko zależy przede wszystkim od zastosowanych leków, ich dawek, intensywności terapii oraz wcześniejszego stanu zdrowia.
Leczenie białaczek i chłoniaków a płodność – od czego zależy ryzyko niepłodności?
Chemioterapia jest jedną z podstawowych metod leczenia nowotworów hematologicznych. Jej działanie obejmuje nie tylko komórki nowotworowe, ale również zdrowe komórki organizmu, w tym komórki uczestniczące w produkcji plemników.
Szczególnie niekorzystny wpływ na płodność mogą wywierać niektóre leki alkilujące, takie jak cyklofosfamid, prokarbazyna, busulfan czy melfalan.
Ryzyko uszkodzenia płodności różni się jednak w zależności od schematu leczenia. Przykładowo u mężczyzn z chłoniakiem Hodgkina chemioterapia według schematu ABVD wiąże się ze stosunkowo niskim ryzykiem długotrwałego upośledzenia płodności. Znacznie wyższe ryzyko występuje w przypadku intensywniejszego schematu BEACOPP. W przypadku ostrych białaczek dodatkowym wyzwaniem jest konieczność szybkiego rozpoczęcia leczenia. Ogranicza to czas dostępny na diagnostykę i zabezpieczenie płodności. Dlatego możliwość zamrożenia nasienia warto omówić z hematologiem możliwie wcześnie, jeśli stan pacjenta na to pozwala.
Na płodność może wpływać również radioterapia, szczególnie obejmująca okolice jąder lub miednicy. Stopień uszkodzenia zależy między innymi od dawki promieniowania.
Czy przeszczepienie komórek krwiotwórczych może prowadzić do niepłodności?
Przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych jest stosowane między innymi u wybranych pacjentów z białaczkami, chłoniakami i szpiczakiem plazmocytowym. Istotnym zagrożeniem dla płodności jest leczenie przygotowujące do transplantacji, określane jako kondycjonowanie. Może ono obejmować wysokie dawki cytostatyków, a w niektórych przypadkach również napromienianie całego ciała (TBI).
Tak intensywne leczenie wiąże się z dużym ryzykiem długotrwałego lub trwałego uszkodzenia spermatogenezy. Szczególnie wysokie ryzyko występuje po kondycjonowaniu mieloablacyjnym z zastosowaniem TBI. U pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym znaczenie ma między innymi wysokodawkowa terapia melfalanem stosowana przed przeszczepieniem autologicznym.
Warto podkreślić, że prawidłowy poziom testosteronu nie oznacza automatycznie zachowania płodności. U części mężczyzn po transplantacji produkcja hormonów płciowych pozostaje prawidłowa pomimo znacznego ograniczenia wytwarzania plemników.
Czy niepłodność po leczeniu hematoonkologicznym jest trwała?
Zaburzenia płodności po leczeniu nowotworów hematologicznych mogą mieć charakter przejściowy lub nieodwracalny. U części mężczyzn po zakończeniu terapii dochodzi do stopniowej regeneracji funkcji jąder i wznowienia produkcji plemników. Proces ten może trwać wiele miesięcy, a niekiedy nawet kilka lat. U innych pacjentów uszkodzenia komórek odpowiedzialnych za spermatogenezę są trwałe, co uniemożliwia naturalne poczęcie dziecka.
Prawdopodobieństwo odzyskania płodności zależy między innymi od intensywności leczenia. Po mniej toksycznych schematach chemioterapii produkcja plemników może powrócić do wartości sprzed terapii, natomiast po wysokodawkowej chemioterapii i transplantacji ryzyko trwałej niepłodności jest większe. Nie zawsze można przewidzieć, czy i w jakim stopniu płodność powróci po zakończeniu leczenia.
Jak można zabezpieczyć płodność przed leczeniem hematoonkologicznym?
Podstawową metodą zabezpieczenia możliwości przyszłego ojcostwa jest krioprezerwacja nasienia, czyli jego pobranie, zamrożenie i przechowywanie w odpowiednio niskiej temperaturze. Procedura polega na oddaniu próbki nasienia, zazwyczaj drogą masturbacji, do specjalnego pojemnika. Następnie materiał trafia do laboratorium, gdzie podlega ocenie i przygotowaniu do zamrożenia. Nasienie przechowuje się w ciekłym azocie, w temperaturze około –196°C.
Zamrożone plemniki mogą zostać wykorzystane w przyszłości w procedurach wspomaganego rozrodu, takich jak inseminacja lub zapłodnienie pozaustrojowe (in vitro). Pobranie nasienia jest stosunkowo prostą procedurą, która zazwyczaj nie wymaga długotrwałego przygotowania. Najlepiej przeprowadzić ją przed rozpoczęciem leczenia, które może uszkadzać komórki rozrodcze.
Jeśli stan pacjenta i dostępny czas na to pozwalają, możliwe jest pobranie i zamrożenie kilku próbek nasienia. W sytuacjach wymagających pilnego rozpoczęcia leczenia nawet zabezpieczenie jednej próbki może zwiększyć szanse na biologiczne ojcostwo w przyszłości. Dzięki technikom zapłodnienia pozaustrojowego, takim jak ICSI, możliwe jest wykorzystanie nawet niewielkiej liczby plemników.
U mężczyzn, którzy rozpoczęli dojrzewanie płciowe, ale nie mogą oddać próbki nasienia, możliwe jest rozważenie chirurgicznego pobrania plemników z jądra (TESE) i ich zamrożenia przed rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego. Decyzja wymaga konsultacji ze specjalistą medycyny rozrodu oraz oceny bezpieczeństwa zabiegu z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjenta.
Zabezpieczenie nasienia najlepiej przeprowadzić przed podaniem pierwszej dawki leczenia przeciwnowotworowego. Chemioterapia i radioterapia mogą bowiem nie tylko ograniczać produkcję plemników, lecz także powodować uszkodzenia ich materiału genetycznego. Zgodnie z wytycznymi ASCO integralność DNA plemników może ulec pogorszeniu nawet po pojedynczym podaniu leczenia. Dlatego pobranie nasienia już po rozpoczęciu terapii wymaga indywidualnej oceny specjalistycznej.
W przypadku pacjentów z ostrymi białaczkami decyzja o zabezpieczeniu płodności musi uwzględniać pilność rozpoczęcia terapii oraz stan kliniczny chorego. Procedura nie powinna prowadzić do nieuzasadnionego opóźnienia leczenia przeciwnowotworowego.
Czy zabezpieczenie płodności u pacjentów hematoonkologicznych jest refundowane?
Od 1 czerwca 2024 roku w Polsce funkcjonuje finansowany ze środków publicznych program, który obejmuje również zabezpieczenie płodności u osób poddawanych leczeniu przeciwnowotworowemu. W przypadku mężczyzn program umożliwia pobranie i zamrożenie nasienia przed rozpoczęciem terapii. Mogą z niego skorzystać pacjenci od okresu dojrzewania do 45. roku życia, spełniający kryteria kwalifikacji.
Program obejmuje również pacjentów z nowotworami hematologicznymi, u których planowane leczenie stwarza ryzyko uszkodzenia płodności.
Informacje o placówkach realizujących program są dostępne na stronach Ministerstwa Zdrowia i portalu pacjent.gov.pl. O możliwość zabezpieczenia nasienia warto zapytać hematologa prowadzącego leczenie.
Płodność chłopców leczonych z powodu nowotworów hematologicznych
Leczenie białaczek i chłoniaków w dzieciństwie również może wpływać na późniejszą zdolność do posiadania potomstwa. Skutki terapii mogą ujawnić się bezpośrednio po jej zakończeniu albo dopiero po wielu latach.
U chłopców, którzy osiągnęli odpowiedni etap dojrzewania płciowego i wytwarzają plemniki, możliwe jest zamrożenie nasienia przed rozpoczęciem leczenia. Inaczej wygląda sytuacja chłopców przed okresem pokwitania, u których nie rozpoczęła się jeszcze produkcja dojrzałych plemników. Jedną z badanych możliwości jest pobranie i zamrożenie tkanki jądra. Metoda ta pozostaje jednak eksperymentalna i nie jest standardową procedurą zabezpieczenia płodności.
W przypadku chłopców leczonych hematologicznie istotna jest także późniejsza obserwacja rozwoju płciowego. Zaburzenia funkcji jąder mogą wpływać zarówno na wytwarzanie plemników, jak i produkcję hormonów odpowiedzialnych za dojrzewanie.
Jak sprawdzić płodność i kiedy planować ojcostwo po zakończeniu leczenia?
Podstawowym badaniem pozwalającym ocenić zdolność mężczyzny do wytwarzania plemników jest badanie nasienia, nazywane również seminogramem. Umożliwia ono ocenę liczby, ruchliwości i budowy plemników. Wyniki uzyskane bezpośrednio po zakończeniu terapii nie muszą odzwierciedlać trwałego stanu płodności. Produkcja plemników może być wówczas przejściowo zaburzona, a jej stopniowa poprawa może nastąpić dopiero po dłuższym czasie.
W przypadku nieprawidłowych wyników wskazana jest konsultacja z andrologiem lub specjalistą medycyny rozrodu. Jeśli pacjent zabezpieczył nasienie przed leczeniem, możliwe jest rozważenie jego wykorzystania w procedurach wspomaganego rozrodu. Planowanie potomstwa po leczeniu hematoonkologicznym wymaga również konsultacji z hematologiem. Istotne jest uwzględnienie rodzaju przebytej choroby, zastosowanych leków, czasu od zakończenia terapii oraz aktualnego stanu zdrowia.
W trakcie chemioterapii oraz przez odpowiedni okres po jej zakończeniu należy stosować skuteczną antykoncepcję, zgodnie z zaleceniami lekarza i informacjami dotyczącymi stosowanych leków. Niektóre terapie przeciwnowotworowe mogą powodować uszkodzenia materiału genetycznego plemników, dlatego nie zaleca się podejmowania starań o dziecko w trakcie leczenia ani bezpośrednio po jego zakończeniu. Odpowiedni odstęp przed rozpoczęciem starań o potomstwo powinien zostać ustalony indywidualnie z hematologiem, a w razie potrzeby również z andrologiem lub specjalistą medycyny rozrodu.
Rozmowa o możliwości zachowania płodności powinna odbyć się możliwie wcześnie, najlepiej przed rozpoczęciem terapii hematoonkologicznej. Pozwala to ocenić ryzyko zaburzeń funkcji rozrodczych i rozważyć dostępne metody zabezpieczenia nasienia.
Bibliografia:
- lymphoma-action.org.uk,
- Salooja, N., Rovó, A., Dalle, JH. (2024). Endocrine Disorders, Fertility, and Sexual Health. In: Sureda, A., Corbacioglu, S., Greco, R., Kröger, N., Carreras, E. (eds) The EBMT Handbook. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-44080-9_56,
- Su HI, Lacchetti C, Letourneau J, et al., Fertility Preservation in People With Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2025 Apr 20;43(12):1488-1515. doi: 10.1200/JCO-24-02782. Epub 2025 Mar 19. Erratum in: J Clin Oncol. 2025 May 20;43(15):1847. doi: 10.1200/JCO-25-00662. Erratum in: J Clin Oncol. 2025 Aug;43(22):2553. doi: 10.1200/JCO-25-01373. PMID: 40106739,
- onkologia.pacjent.gov.pl/,
- Schlegel PN, Sigman M, Collura B, et al., Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline PART II. J Urol. 2021 Jan;205(1):44-51. doi: 10.1097/JU.0000000000001520. Epub 2020 Dec 9. PMID: 33295258.
