Gorączka neutropeniczna po chemioterapii – kiedy zgłosić się do lekarza?

Najważniejsze informacje:

• Gorączka neutropeniczna jest stanem nagłym w onkologii i wymaga pilnej oceny lekarskiej oraz zwykle hospitalizacji.
• Najczęściej występuje jako powikłanie chemioterapii, zwykle między 7. a 14. dobą po podaniu leczenia.
• Rozpoznaje się ją u pacjentów z neutropenią (liczba neutrofili <500/µl lub spodziewany spadek poniżej tej wartości) oraz gorączką ≥38,3°C jednorazowo lub ≥38,0°C utrzymującą się przez co najmniej 2 godziny.
• Niski poziom neutrofili znacząco zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń, sepsy oraz niewydolności narządowej.
• Podstawą leczenia jest szybkie wdrożenie odpowiedniej antybiotykoterapii, a u wybranych chorych także zastosowanie czynnika wzrostu kolonii granulocytów (G-CSF).

Czym jest gorączka neutropeniczna?

Gorączka neutropeniczna jest jednym z najgroźniejszych powikłań chemioterapii. Istnieje kilka jej definicji, a według Europejskiego Towarzystwa Onkologii (ESMO) jest stanem, w którym występują, jak nazwa wskazuje, odpowiednio rozumiana neutropenia oraz gorączka.

Neutropenia to obniżenie liczby neutrofili, nazywanych również granulocytami (rodzaj białych krwinek, odpowiedzialnych za funkcjonowanie układu odpornościowego organizmu) do wartości poniżej 500/µl. Co ważne, do rozpoznania gorączki neutropenicznej, może dojść nie tylko na podstawie widocznego spadku neutrofilii poniżej wyznaczonej granicy, ale można ją również zdiagnozować, gdy wyniki badań wskazują, że liczba neutrofili w najbliższym czasie spadnie poniżej 500/µl.

Drugim kryterium rozpoznania jest oczywiście obecność gorączki. Temperatura ciała mierzona w jamie ustnej musi wynosić powyżej 38,3°C lub 38,0°C – pod warunkiem, że obserwowalna jest przez co najmniej 2 godziny.

Jakie są przyczyny choroby?

Gorączka neutropeniczna spowodowana jest najczęściej działaniem chemioterapii, w związku z toksycznym działaniem chemioterapeutyków na szpik kostny, w którym organizm produkuje granulocyty. Najniższe wartości neutrofili występują od 7. do 14. doby po podaniu chemioterapii, a w związku z ich kluczową dla odporności organizmu funkcją, ich niski poziom znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia infekcji. Oznacza to, że nawet niewielka infekcja, która u zdrowej osoby przebiega łagodnie, u chorego po chemioterapii może szybko stać się zagrożeniem życia.

Stąd gorączka neutropeniczna może, chociaż nie musi, przebiegać z objawami zakażenia, włącznie z objawami sepsy. Najczęściej gorączce neutropenicznej towarzyszy infekcja o pochodzeniu bakteryjnym, jednak zdarzają się również zakażenia grzybicze i wirusowe. Ważne jest jednak, żeby pamiętać, że u większości pacjentów nie udaje się zidentyfikować patogenu, który wywołał zakażenie, a obecność bakterii we krwi stwierdza się u jedynie 25% osób.

Do czego może prowadzić gorączka neutropeniczna?

Wspomniane wyżej objawy infekcji mogą obejmować spektrum od subtelnych – takich jak poczucie ogólnego osłabienia, często maskowane przez słabsze samopoczucie po chemioterapii, aż do objawów pełnowymiarowej sepsy, czyli gwałtownej reakcji organizmu na zapalenie z podwyższonym tempem oddychania, akcją serca czy zaburzeniami świadomości.

Leczenie: w domu czy szpitalu?

Leczenie gorączki neutropenicznej zazwyczaj prowadzone jest w szpitalu, chociaż w wyjątkowych, rzadkich sytuacjach może być również prowadzone ambulatoryjnie. Decyzję dotyczącą miejsca leczenia pacjenta podejmuje lekarz po ocenie ryzyka powikłań. Wykorzystuje do tego narzędzia takie jak skala Multinational Association for Supportive Care (MASCC).

Ponadto, aby pacjent mógł być leczony ambulatoryjnie, niezbędna jest możliwość łatwego kontaktu chorego z ośrodkiem leczniczym, który musi znajdować się w jego okolicy. Dodatkowo, zarówno pacjent i jego rodzina musza być świadomi powagi stanu zdrowotnego i stosować się do zaleceń. Złotą zasadą jest, że w każdej sytuacji, w której lekarz prowadzący ma wątpliwości, lepiej pacjenta hospitalizować niż podejmować próby leczenia domowego.

Leczenie polega przede wszystkim na podawaniu antybiotyków, które mogą objąć potencjalnie jak najwięcej szczepów i rodzajów bakterii z uwzględnieniem informacji, jakie bakterie występują najczęściej w danym regionie. W podejrzeniu zakażeń wirusowych w miejsce antybiotyków podaje się leki przeciwwirusowe.

Dodatkowo, w niektórych wskazaniach podaje się czynnik wzrostu kolonii granulocytów (G-CSF). Jak wskazuje nazwa, G-CSF działa pobudzając szpik do produkcji neutrofili i wydzielania ich do krwioobiegu. Do wskazań tych należy brak odpowiedzi na antybiotykoterapię oraz obecność sepsy lub innego ciężkiego zakażenia, które potencjalnie może zagrażać życiu. Dodatkowo istnieją dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak chociażby wiek chorego, w przypadku obecności których należy rozważyć wdrożenie G-CSF do leczenia.

Czy można zapobiec gorączce neutropenicznej?

Tak. Największe ryzyko gorączki neutropenicznej mają pacjenci z konkretnymi schematami chemioterapii i ci, u których gorączka neutropeniczna już kiedyś wystąpiła. Schematy, w których ryzyko gorączki neutropenicznej jest największe, to:

Ponieważ gorączka neutropeniczna występuje jako powikłanie leczenia przeciwnowotworowego, lekarz rozważy wprowadzenie modyfikacji, które zmniejszą ryzyko jej ponownego wystąpienia. Zalicza się do nich zmiana schematu leczenia choroby nowotworowej na schemat, który wykazuje się mniejszym potencjałem toksyczności względem szpiku. Alternatywnie, hematolog może zalecić zmniejszenie dawek leków w trakcie kolejnych cykli chemioterapii, jednak należy się liczyć z tym, że zmiana w schemacie lub w dawkowaniu leczenia może niestety negatywnie wpłynąć na skuteczność terapii. W takim przypadku podaje się G-CSF profilaktycznie, podtrzymując dawkowanie i schemat leczenia chemioterapii.

Najczęściej zadawane pytania

Kiedy należy zgłosić się do lekarza?
Każdy pacjent otrzymujący chemioterapię, u którego pojawi się gorączka spełniająca kryteria gorączki neutropenicznej, powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem lub zgłosić do szpitala. Nie należy czekać na rozwój innych objawów zakażenia.

Czy gorączka neutropeniczna zawsze oznacza zakażenie?
Nie. Choć najczęściej jest związana z infekcją, u wielu pacjentów nie udaje się zidentyfikować konkretnego drobnoustroju, dlatego leczenie wdraża się jeszcze przed uzyskaniem wyników badań.

Czy gorączkę neutropeniczną można leczyć w domu?
W większości przypadków konieczna jest hospitalizacja. Leczenie ambulatoryjne jest możliwe jedynie u starannie wybranych chorych z niskim ryzykiem powikłań i zapewnionym szybkim dostępem do opieki medycznej.

Czy można zapobiec gorączce neutropenicznej?
Ryzyko jej wystąpienia można zmniejszyć poprzez profilaktyczne stosowanie G-CSF u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka oraz odpowiednią modyfikację leczenia przeciwnowotworowego, jeśli jest to uzasadnione.

Dlaczego gorączka neutropeniczna jest tak niebezpieczna?
Ponieważ u osób z neutropenią organizm ma znacznie ograniczoną zdolność do zwalczania zakażeń. Nawet pozornie niewielka infekcja może w krótkim czasie doprowadzić do sepsy i niewydolności wielu narządów.