Najważniejsze informacje
- GvHD to powikłanie po allogenicznym przeszczepie komórek macierzystych, w którym komórki odpornościowe dawcy atakują tkanki biorcy.
- Choroba najczęściej obejmuje skórę, przewód pokarmowy i wątrobę, ale może dotyczyć także płuc, oczu, jamy ustnej, stawów czy narządów płciowych.
- Wyróżnia się ostrą GvHD, zwykle do 100 dni po przeszczepie, oraz przewlekłą GvHD, która najczęściej pojawia się później, często około 6 miesięcy po transplantacji.
- Typowe objawy to m.in. wysypka, świąd, biegunka, nudności, żółtaczka, suchość oczu i ust, duszność oraz ograniczenie ruchomości stawów.
- Kluczowe znaczenie ma profilaktyka, szybkie rozpoznanie objawów i kontakt z lekarzem, ponieważ ciężkie postacie GvHD mogą stanowić zagrożenie życia.
W przypadku rozwinięcia się choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, komórki odpornościowe dawcy, zwłaszcza limfocyty T, rozpoznają tkanki biorcy jako obce i rozpoczynają przeciwko nim reakcję immunologiczną uszkadzając je. Choroba najczęściej obejmuje skórę, wątrobę oraz przewód pokarmowy, ale może także dotyczyć płuc, oczu, jamy ustnej, mięśni, stawów, nerek i narządów płciowych. Objawy mogą mieć łagodny przebieg, ale w ciężkich przypadkach choroba może stanowić zagrożenie życia.
Jak rozpoznać GvHD?
Wyróżnia się dwa główne rodzaje choroby: ostrą oraz przewlekłą postać GvHD.
Postać ostra
Postać ostra pojawia się w ciągu pierwszych 100 dni po transplantacji. Najczęściej obejmuje skórę, przewód pokarmowy i wątrobę. Do typowych objawów należą: wysypka przypominająca odrę, świąd, nudności, wymioty, wodnista biegunka, skurcze mięśni brzucha oraz żółtaczka.
Co istotne, ostra GvHD może również wystąpić po upływie 100 dni, szczególnie gdy leki immunosupresyjne są stopniowo zmniejszane lub odstawiane. Występowanie objawów ostrej GvHD po 100 dniach określa się zazwyczaj jako późną ostrą GvHD.
Postać przewlekła
Pierwsze objawy przewlekłej GvHD zwykle pojawiają się po upływie 100 dni od przeszczepu (najczęściej około 6 miesięcy po przeszczepie). Nie jest jednak wykluczone, że wystąpią wcześniej lub później. Często pierwsze objawy choroby przewlekłej pojawiają się już wtedy, gdy pacjent wróci do swojego domu i rzadziej ma kontakt z zespołem transplantacyjnym. Dlatego ważne jest, aby wszyscy pacjenci byli świadomi najczęstszych objawów przewlekłej GvHD, tak aby mogli zgłosić je swojemu lekarzowi.
Przewlekła GvHD może mieć wiele różnych postaci. Często przypomina choroby autoimmunologiczne występujące u osób bez przeszczepu. Najczęstsze objawy to: wysypka lub zaczerwienienie skóry, ból skóry, świąd, uczucie napięcia skóry, obrzęki, utrata włosów, choroby dziąseł, suchość w ustach i/lub oczach, owrzodzenia w jamie ustnej, biegunka, nudności, wymioty, zmęczenie, osłabienie mięśni, skurcze lub ból, zmniejszony zakres ruchu w stawach, żółtaczka, kaszel, świszczący oddech, duszność, suchość narządów płciowych, swędzenie lub ból podczas współżycia.
Przyczyny choroby i czynniki ryzyka
Choroba może wystąpić po przeszczepieniu szpiku kostnego, gdy komórki odpornościowe dawcy zaczynają działać przeciwko organizmowi biorcy. Dzieje się tak dlatego, że limfocyty T – rodzaj białych krwinek powstających z przeszczepionych komórek macierzystych – rozpoznają tkanki pacjenta jako obce i zaczynają je atakować.
Limfocyty T zwykle nie atakują własnych komórek organizmu. U zdrowej osoby potrafią one odróżnić „swoje” komórki od „obcych” (np. bakterii czy wirusów) dzięki specjalnym białkom na ich powierzchni. Te białka nazywają się HLA (antygeny leukocytów ludzkich). Działają jak „identyfikator” komórki. Każdy człowiek ma nieco inny zestaw HLA, dlatego jego własne komórki są rozpoznawane jako własne oraz bezpieczne. Jeśli jednak limfocyty T napotkają komórki z innym zestawem HLA (np. pochodzące z innego organizmu), traktują je jak zagrożenie i mogą je zaatakować i zniszczyć.
Po przeszczepieniu komórki macierzyste dawcy wytwarzają nowe komórki krwi w szpiku kostnym biorcy. Te nowe komórki krwi mają nowy profil HLA (taki jak u dawcy), który różni się od naturalnego profilu HLA biorcy, co sprawia, że powstające nowe limfocyty T mogą rozpoznawać tkanki biorcy jako obce i potencjalnie je atakować.
Ryzyko wystąpienia choroby zwiększa się w przypadku niepełnej zgodności tkankowej HLA pomiędzy dawcą i biorcą, starszego wieku pacjenta lub dawcy, różnic płci oraz wcześniejszego występowania GvHD u pacjenta. Znaczenie ma również źródło komórek macierzystych. Komórki pobrane z krwi obwodowej częściej wiążą się z ryzykiem rozwoju GvHD niż komórki pobrane bezpośrednio ze szpiku kostnego.
Diagnostyka GvHD
Objawy GvHD mogą mieć różne nasilenie – od łagodnych do ciężkich, a w niektórych przypadkach mogą zagrażać życiu. Różnią się one również w zależności od tego, czy GvHD ma postać ostrą czy przewlekłą.
Rozpoznanie GvHD opiera się na dokładnym wywiadzie medycznym, badaniu fizykalnym oraz badaniach laboratoryjnych i obrazowych. Lekarze oceniają stan zajętych narządów m.in. skóry, przewodu pokarmowego, płuc oraz wątroby. Wykonywane są m.in. badania krwi, próby wątrobowe, testy czynności płuc, a także biopsje zajętych tkanek. W diagnostyce wykorzystuje się również badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, RTG oraz USG.
Najczęstsze badania laboratoryjne
Do oceny objawów choroby i sprawdzenia, czy narządy funkcjonują prawidłowo, można wykorzystać różne badania laboratoryjne. Niektóre z testów stosowanych w diagnostyce GvHD obejmują:
- morfologię krwi, która mierzy liczbę czerwonych krwinek, białych krwinek oraz płytek krwi;
- testy funkcji wątroby, które mierzą substancje wytwarzane lub przez wątrobę; zbyt wysokie lub zbyt niskie wartości mogą wskazywać na zaburzoną czynność wątroby;
- testy czynności płuc, które oceniają, jak dobrze pacjent pobiera tlen, ile powietrza wdycha i wydycha oraz jak szybko oddycha;
- badanie próbki kału w kierunku zakażeń jelitowych, które mogą powodować biegunkę lub ból brzucha – objawy mogące również występować w GvHD przewodu pokarmowego.
Biopsja
Biopsja to procedura, w której pobiera się próbkę tkanek lub komórek pacjenta i przekazuje do oceny patologa, który bada komórki pod mikroskopem, oceniając ich wygląd, wielkość, kształt i typ. Rodzaj biopsji zależy od zajętego obszaru ciała, na przykład:
- biopsja skóry (jeśli pacjent ma zmiany skórne lub guzki, można pobrać próbkę i ją zbadać);
- biopsja wątroby – próbka może być pobrana cienką igłą przez skórę, a sam zabieg może wymagać krótkiej hospitalizacji;
- biopsja przewodu pokarmowego – próbka może być pobrana podczas endoskopii, kolonoskopii lub sigmoidoskopii.
Profilaktyka GvHD
Najważniejszym elementem walki z chorobą przeszczep przeciwko gospodarzowi jest nie samo leczenie, a profilaktyka, czyli działania podejmowane w celu zapobiegania wystąpieniu GvHD. Przed i po przeszczepie pacjenci otrzymują leczenie, którego celem jest zmniejszenie liczby komórek odpornościowych dawcy oraz obniżenie ryzyka rozwoju GvHD.
Do najczęściej stosowanych metod profilaktycznych należą:
- metotreksat – lek chemioterapeutyczny podawany w małych dawkach, który spowalnia namnażanie komórek układu odpornościowego;
- takrolimus lub cyklosporyna – leki zmniejszające aktywność układu odpornościowego;
- mykofenolan mofetylu – lek pomagający kontrolować układ odpornościowy;
- cyklofosfamid – stosowany szczególnie wtedy, gdy dawca jest częściowo zgodny (np. członek rodziny).
Jak można leczyć GvHD?
Samo leczenie GvHD zależy od stopnia nasilenia objawów i zajętych narządów. W łagodnych przypadkach stosowane są miejscowe preparaty steroidowe, krople do oczu lub kremy przeciwzapalne. W cięższych przypadkach konieczne jest leczenie ogólnoustrojowe. Najczęściej stosuje się kortykosteroidy, takie jak prednizolon lub metyloprednizolon. W terapii wykorzystuje się również leki immunosupresyjne, między innymi takrolimus, cyklosporynę oraz mykofenolan mofetylu.
Kortykosteroidy
Kortykosteroidy stosuje się w celu zmniejszenia stanu zapalnego i reakcji układu odpornościowego. Mogą być podawane w postaci kremów, tabletek lub dożylnie. Dwa często stosowane kortykosteroidy u pacjentów z GvHD to prednizolon (zwykle w tabletkach) oraz metyloprednizolon (zwykle podawany dożylnie).
Fotofereza pozaustrojowa
Fotofereza pozaustrojowa (extracorporeal photopheresis, ECP) to terapia świetlna, w której krew pacjenta jest pobierana, przetwarzana i ponownie wprowadzana do organizmu w celu oddziaływania na komórki układu odpornościowego. Krew jest pobierana z organizmu i przepuszczana przez urządzenie, które oddziela białe krwinki, następnie są one uwrażliwiane na działanie leków i zwracane pacjentowi.
Cyklosporyna i takrolimus
Cyklosporyna i takrolimus to inhibitory kalcyneuryny, stosowane w zapobieganiu i leczeniu GvHD poprzez zmniejszenie aktywności układu odpornościowego. Mogą być podawane w postaci tabletek, dożylnie lub jako maści i często stosuje się je w połączeniu z kortykosteroidami.
Mykofenolan mofetylu
Mykofenolan mofetylu to lek w postaci tabletek, który hamuje układ odpornościowy.
Terapie zaawansowane
Ruksolitynib – pomaga, gdy sterydy nie działają, szczególnie w ostrym lub przewlekłym GvHD.
Ibrutynib – hamuje wzrost niektórych komórek i jest stosowany w przewlekłej GvHD po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia.
Belumosudil – działa na stan zapalny i włóknienie tkanek w przewlekłej GvHD.
Aksatylimab – to nowsza terapia stosowana w celu zmniejszenia stanu zapalnego w przewlekłej GvHD.
Leczenie off-label i badania kliniczne
Niektóre leki mogą nie być formalnie zatwierdzone do leczenia danej choroby, ale są stosowane w innych chorobach. Lekarze mogą je zalecić poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label), jeśli uznają, że mogą pomóc. Badania kliniczne są również opcją dla pacjentów, którzy nie reagują na standardowe leczenie – testują one nowe terapie w ściśle kontrolowanych warunkach.
Rokowanie
Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi często może być skutecznie kontrolowana, jednak w niektórych przypadkach może stanowić zagrożenie życia. Prognoza dla pacjentów z GvHD różni się bardzo w zależności od kilku czynników, takich jak:
- ogólna ciężkość GvHD,
- odpowiedź pacjenta na leczenie początkowe,
- obecność rozległej choroby skóry, biegunki, niskiego poziomu płytek krwi, zajęcia płuc lub zaburzeń czynności wątroby.
Personel medyczny bierze pod uwagę te czynniki oraz ogólny stan zdrowia pacjenta, aby określić rokowanie i przewidywany przebieg choroby w czasie. Rokowanie zależy zatem przede wszystkim od indywidualnej sytuacji pacjenta.
Co, gdy sterydy nie działają?
Kortykosteroidy, takie jak prednizon, są często pierwszym leczeniem stosowanym w ostrej lub przewlekłej chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi. Niestety u niektórych pacjentów standardowe leczenie steroidami może nie działać – określa się to jako GvHD oporną na steroidy (steroid-refractory lub steroid-resistant GvHD). Może to dotyczyć zarówno ostrej, jak i przewlekłej postaci GvHD.
U pacjentów, którzy reagują na steroidy, dawka może być stopniowo zmniejszana z czasem. W trakcie zmniejszania dawki lub po odstawieniu steroidów objawy mogą się w niektórych przypadkach „zaostrzyć” lub nasilić. Lekarze określają to jako GvHD zależne od steroidów (steroid-dependent).
U niektórych pacjentów mogą również wystąpić działania niepożądane leczenia steroidami, takie jak infekcje, przejściowa lub trwała utrata ukrwienia kości (martwica kości), nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, miopatia (zaburzenia mięśni szkieletowych) , osteoporoza (kruchość kości). Jeśli działania niepożądane steroidów są zbyt ciężkie lub szkodliwe, aby kontynuować leczenie, pacjent może być uznany za nietolerującego steroidów (steroid-intolerant).
U pacjentów z GvHD oporną na steroidy lub nietolerancją steroidów dostępne są inne opcje leczenia, takie jak fotofereza pozaustrojowa, ruksolitynib, ibrutynib, belumosudil, aksatylimab oraz udział w badaniach klinicznych leków.
Co zrobić w przypadku wystąpienia objawów GvHD?
Osoba po allogenicznym przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych powinna uważnie obserwować swój organizm, szczególnie w pierwszych miesiącach po transplantacji, ale także w późniejszym okresie. Objawy choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi mogą pojawić się nagle lub narastać stopniowo, dlatego każdą nową, nietypową lub nasilającą się dolegliwość warto skonsultować z zespołem transplantacyjnym.
W przypadku podejrzenia GvHD nie należy samodzielnie odstawiać ani modyfikować leków immunosupresyjnych lub steroidowych. Decyzję o zmianie leczenia powinien zawsze podejmować lekarz, ponieważ zbyt szybkie zmniejszenie dawki leków może sprzyjać nasileniu objawów.
Szczególną uwagę należy zwrócić na:
- nowe zmiany skórne, wysypkę, zaczerwienienie, świąd, ból lub uczucie napięcia skóry;
- biegunkę, nudności, wymioty, bóle brzucha lub utratę apetytu;
- zażółcenie skóry lub białkówek oczu, ciemny mocz albo objawy mogące sugerować zaburzenia pracy wątroby;
- suchość, pieczenie lub ból oczu oraz suchość w jamie ustnej;
- owrzodzenia, nadżerki lub ból w jamie ustnej;
- kaszel, świszczący oddech, duszność lub pogorszenie tolerancji wysiłku;
- bóle mięśni i stawów, skurcze, osłabienie mięśni albo ograniczenie zakresu ruchu;
- suchość, świąd, ból lub dyskomfort w obrębie narządów płciowych;
- gorączkę, dreszcze lub inne objawy mogące sugerować zakażenie.
Jeśli objawy są intensywne, szybko się nasilają lub dotyczą oddychania, nasilonej biegunki, żółtaczki, gorączki albo znacznego osłabienia, pacjent powinien pilnie skontaktować się z lekarzem lub ośrodkiem transplantacyjnym. Szybka reakcja ma kluczowe znaczenie, ponieważ wczesne rozpoznanie GvHD pozwala szybciej wdrożyć odpowiednie leczenie i ograniczyć ryzyko ciężkiego przebiegu choroby.
Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD) to powikłanie po allogenicznym przeszczepie komórek macierzystych, w którym komórki odpornościowe dawcy atakują tkanki biorcy. Może występować w postaci ostrej lub przewlekłej i najczęściej obejmuje skórę, przewód pokarmowy oraz wątrobę, powodując objawy, takie jak: wysypka, biegunka, żółtaczka czy suchość oczu i ust.
Rozpoznanie opiera się na badaniach laboratoryjnych, obrazowych oraz biopsjach, a leczenie obejmuje głównie kortykosteroidy, leki immunosupresyjne i nowoczesne terapie stosowane w przypadkach opornych na sterydy.
Kluczowe znaczenie ma profilaktyka oraz szybkie wykrycie objawów, ponieważ ciężkie postacie GvHD mogą stanowić zagrożenie życia. Przy wystąpieniu podejrzanych objawów u osoby po przeszczepie należy zgłosić się do lekarza specjalisty.
FAQ – najczęściej zadawane pytania
Czym jest choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi?
Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, czyli GvHD, to powikłanie po allogenicznym przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych. Dochodzi do niej wtedy, gdy komórki odpornościowe dawcy rozpoznają tkanki biorcy jako obce i rozpoczynają przeciwko nim reakcję immunologiczną.
Kiedy może wystąpić GvHD?
GvHD może wystąpić zarówno we wczesnym, jak i późniejszym okresie po przeszczepie. Ostra postać choroby zwykle pojawia się w ciągu pierwszych 100 dni po transplantacji, natomiast przewlekła GvHD najczęściej rozwija się po upływie 100 dni, często około 6 miesięcy po przeszczepieniu.
Jakie są najczęstsze objawy GvHD?
Najczęstsze objawy GvHD zależą od zajętych narządów. Choroba może powodować m.in. wysypkę, świąd skóry, biegunkę, nudności, wymioty, żółtaczkę, suchość oczu i jamy ustnej, zmęczenie, duszność oraz ograniczenie ruchomości stawów.
Jakie narządy najczęściej zajmuje choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi?
Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi najczęściej obejmuje skórę, przewód pokarmowy oraz wątrobę. Może jednak dotyczyć również płuc, oczu, jamy ustnej, mięśni, stawów, nerek oraz narządów płciowych.
Czy GvHD jest chorobą groźną?
GvHD może mieć przebieg łagodny, umiarkowany lub ciężki. W niektórych przypadkach choroba może stanowić zagrożenie życia, dlatego istotne są profilaktyka, szybkie rozpoznanie objawów oraz odpowiednio dobrane leczenie.
Jak diagnozuje się chorobę przeszczep przeciwko gospodarzowi?
Rozpoznanie GvHD opiera się na wywiadzie medycznym, badaniu fizykalnym oraz badaniach laboratoryjnych i obrazowych. W zależności od objawów lekarz może zlecić m.in. badania krwi, próby wątrobowe, testy czynności płuc, badania kału, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, RTG, USG lub biopsję zajętych tkanek.
Na czym polega leczenie GvHD?
Leczenie GvHD zależy od nasilenia objawów oraz narządów objętych chorobą. W łagodnych przypadkach stosuje się leczenie miejscowe, np. kremy przeciwzapalne, preparaty steroidowe lub krople do oczu. W cięższych przypadkach konieczne może być leczenie ogólnoustrojowe, w tym kortykosteroidy, leki immunosupresyjne, fotofereza pozaustrojowa lub terapie zaawansowane.
Co oznacza GvHD oporna na steroidy?
GvHD oporna na steroidy oznacza sytuację, w której choroba nie odpowiada wystarczająco na standardowe leczenie kortykosteroidami. W takim przypadku lekarz może rozważyć inne opcje terapii, takie jak fotofereza pozaustrojowa, ruksolitynib, ibrutynib, belumosudil, aksatylimab lub udział w badaniu klinicznym.
Czy można zapobiegać GvHD?
Tak, profilaktyka odgrywa kluczową rolę w ograniczaniu ryzyka rozwoju GvHD. Przed i po przeszczepieniu pacjent może otrzymywać leki zmniejszające aktywność układu odpornościowego, takie jak metotreksat, takrolimus, cyklosporyna, mykofenolan mofetylu lub cyklofosfamid.
Kiedy pacjent po przeszczepie powinien skontaktować się z lekarzem?
Pacjent po przeszczepieniu komórek macierzystych powinien skontaktować się z lekarzem w przypadku pojawienia się nowych lub nasilających się objawów, takich jak wysypka, świąd, biegunka, nudności, żółtaczka, suchość oczu lub jamy ustnej, kaszel, duszność, osłabienie albo ból i ograniczenie ruchomości stawów.
