Obecnie wyróżnia się następujące kategorie bólów nowotworowych:
- Ból spowodowany nowotworem lub jego przerzutami: bóle spowodowane rozrastaniem się guza nowotworowego, uciskiem guza na nerwy, przerzutami nowotworowymi do kości, skóry, narządów miąższowych.
- Bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym: bóle spowodowane odleżynami, zaparciami, zapaleniem błon śluzowych jamy ustnej, przełyku itp.
- Ból będący skutkiem przebytego leczenia przeciwnowotworowego: chemioterapia może bezpośrednio powodować uszkodzenia nerwów obwodowych (polineuropatia), lub na skutek obniżenia odporności być przyczyną uaktywnienia się infekcji wirusowej, która może dawać bardzo bolesny zespół bólowy (półpasiec i neuralgia popółpaścowa). Przebyte napromienianie, powodując zwłóknienie tkanek może wywoływać bóle w drodze uszkodzenia splotu ramiennego lub innych struktur nerwowych. Popromienne uszkodzenie błon śluzowych np. odbytnicy jest innym przykładem bólów tej grupy.
- Bóle, które występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale nie są związane z nowotworem ani przebytym leczeniem. Często używanym określeniem tej grupy bólów jest nazwa „bóle koincydencyjne”. Są to bóle głowy, kręgosłupa lędźwiowego, bóle stawów, a więc takie, które często występują także u osób niechorujących na nowotwór złośliwy.
W przypadku choroby nowotworowej często mówi się o tzw. bólu totalnym, na który poza wymienionymi przyczynami mają duży wpływ również aspekty emocjonalne takie jak gniew, lęk czy depresja. Często spotykamy się także z sytuacją, że na prawidłowo rozpoznany i leczony ból nowotworowy nakłada się „zakłócenie” w postaci dodatkowych dolegliwości zwanych „bólem przebijającym”. Ból przebijający to ostry przemijający ból, który przyjmuje postać napadów i nakłada się na dotychczas istniejące stałe dolegliwości towarzyszące danej chorobie. Swoim nasileniem bóle te przewyższają ból podstawowy. Dotyczą 40-60% chorych leczonych z powodu bólu nowotworowego. Charakteryzuje go napadowy charakter, szybkość narastania, znaczne nasilenie oraz krótkotrwałość.
Do oceny natężenia bólu u pacjentów powszechnie stosuje się skalę wizualno-analogową (ang. visual analogue scale, VAS). Jest to 10-centymetrowy odcinek. Jego początek [0] oznacza całkowity brak bólu, a koniec [10] najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić. Na odcinku tym chory wskazuje punkt odpowiadający obecnie odczuwanemu bólowi. Wynik zapisywany jest jako liczba odpowiadająca liczbie milimetrów (centymetrów) od początku odcinka.
Przyjmuje się podział bólu na : słabe (1-3); umiarkowane, wymagające leczenia ( 4-6); bardzo silne, bezwzględnie wymagające leczenia (7-10)
Leczenie bólu, zwłaszcza bólu w chorobie nowotworowej, stwarza niekiedy złożony problem zarówno dla lekarza jak i pacjenta. Dla lekarza - bo musi wybrać najbardziej skuteczny sposób leczenia, czego wynikiem ma być zlikwidowanie bólu, dla pacjenta - bo często forma skutecznego leczenia może wpływać na ograniczenie dotychczasowej aktywności życiowej.
Farmakoterapia zawsze powinna być dobierana indywidualnie. To co pomaga jednej osobie, innej nie musi pomóc, a wręcz może zaszkodzić. Wybór leku musi być dokonywany w oparciu o właściwe rozpoznanie, a także stosowane dotychczas leczenie przeciwbólowe. Należy przy tym uwzględnić ewentualne objawy niepożądane, które pojawiały się w trakcie poprzednich zastosowań danego preparatu lub leków z danej grupy.
Około 90% chorych z bólami nowotworowymi może być skutecznie leczonych farmakologicznie. W uproszczeniu, leczenie bólów nowotworowych składa się z dwóch podstawowych, równolegle stosowanych elementów:
- zastosowanie leków przeciwbólowych - rodzaj i dawki leków dobierane są w zależności od nasilenia bólu, według drabiny analgetycznej (leki nieopioidowe - opioidy),
- zastosowanie leków i metod uzupełniających (adiuwantowych) - wybór leków lub metody zależy przede wszystkim od ustalonego rozpoznania (leki adiuwantowe, blokady, neurolizy, paliatywne leczenie onkologiczne).
Leki stosowane w leczeniu bólów nowotworowych
Większość leków przeciwbólowych można zaliczyć do jednej z następujących grup:
- analgetyki nieopioidowe (paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne),
- słabe opioidy (opioidy wykazujące efekt pułapowy),
- silne opioidy,
- leki uzupełniające.
Pierwsze 3 grupy leków (tabele 1, 2, 3) stanowią kolejne etapy schematu (analgetyki - „szczeble drabiny” analgetycznej). Leki z grupy czwartej - leki wspomagające (tabela 4) znajdują zastosowanie na każdym etapie leczenia.
Strategia leczenia polega na:
- regularnym podawaniu leków (zgodnie z właściwościami farmakologicznymi w celu zapewnienia stałego poziomu terapeutycznego),
- dodatkowym stosowaniu ratujących dawek leków w przypadkach dodatkowych bólów (np. bóle przebijające),
- stosowaniu leków silniejszych (wyższego stopnia), kiedy słabsze przestają być skuteczne,
- kojarzeniu leków przeciwbólowych z lekami nasilającymi ich efekt, działającymi przyczynowo lub zmniejszającymi efekty uboczne leczenia (leki uzupełniające),
- konieczności zapobiegania i leczenia działań ubocznych leków przeciwbólowych (przede wszystkim - zaparć).
|
Tab. 1. Leki podstawowe - analgetyki nieopioidowe (paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne*) I stopień drabiny analgetycznej |
|
|
Nazwa leku |
Uwagi |
|
paracetamol |
Należy do grupy nieopioidowych leków przeciwbólowych o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, pozbawiony jest działania przeciwzapalnego. Stosowany do uśmierzania bólu o umiarkowanym natężeniu. Można przyjmować go łącznie z NLPZ i opioidami. Jest lekiem bezpiecznym również, jeśli jest konieczność stosowania u kobiet w ciąży. |
|
NLPZ: Ibuprofen, diklofenak, naproksen |
Niesteroidowe leki przeciwzapalne to grupa związków o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym. Leki z tej grupy są powszechnie stosowane zarówno w bólu ostrym, jak i przewlekłym. Można kojarzyć je z paracetamolem i opioidami. |
|
Tab. 2. Leki podstawowe - słabe opioidy – II stopień drabiny analgetycznej |
|
|
Nazwa leku |
Uwagi |
|
kodeina |
Około 10% kodeiny ulega przemianie do morfiny i prawdopodobnie tylko ta część leku jest odpowiedzialna za działanie analgetyczne. Stosowana w bólu o umiarkowanym i dużym natężeniu. |
|
dihydrokodeina |
Jest pochodną kodeiny i posiada podobny metabolizm. Na rynku dostępna jest w formie tabletek o kontrolowanym uwalnianiu, przyjmowanych co 12 godzin. Stosowana w bólu o umiarkowanym i dużym stopniu natężenia. |
|
tramadol |
Należy do grupy słabych leków opioidowych. Istnieją dwa podstawowe rodzaje tramadolu: preparat krótko działający oraz lek o powolnym uwalnianiu substancji aktywnej (retard). Na rynku dostępny jest w postaci kapsułek, tabletek, czopków, kropli oraz roztworu do iniekcji. Tramadol sam lub w połączeniu z paracetamolem jest skuteczny w leczeniu bólu o znacznym natężeniu. |
|
Tab. 3. Leki podstawowe - silne opioidy – III stopień drabiny analgetycznej |
|
|
Nazwa leku |
Uwagi |
|
morfina |
Stosowana w bólu o dużym stopniu natężenia Bardzo wygodną formą podawania leku są tabletki o przedłużonym, kontrolowanym uwalnianiu substancji czynnej. Pozwala to na stosowanie preparatów zawierających morfinę 2 razy na dobę. Lek zapewnia dobrą kontrolę bólów nowotworowych. Czas jego działania wynosi 12 godzin. |
|
fentanyl (system przezskórny) |
Może być stosowany przezskórnie w postaci plastrów. Stosowany w bólu o dużym natężeniu. |
|
buprenorfina |
Dostępna w postaci tabletek podjęzykowych oraz plastrów. Stosowana w bólu o dużym natężeniu |
Leki uzupełniające - koanalgetyki
Oprócz leków przeciwbólowych schemat Światowej Organizacji Zdrowia uwzględnia stosowanie leków uzupełniających, które powinny być podawane w leczeniu niektórych rodzajów bólów jako leki wzmagające działanie analgetyków lub wykazujących własne działanie przeciwbólowe. Do leków tych zaliczamy:
- leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, imipramina, mianseryna
- leki przeciwdrgawkowe: amizepin, kwas walproinowy, klonazepam, fenytoina,
- glikokortykosteroidy: deksametazon
W przypadkach nieskuteczności leczenia według wymienionych zasad chorzy powinni być kierowani do wyspecjalizowanych ośrodków leczenia bólu (poradni przeciwbólowych lub ośrodków opieki paliatywnej).
Leczenie bólu przewlekłego powinno przebiegać wielokierunkowo. Poza metodami farmakologicznymi powinno obejmować leczenie fizykalne i rehabilitację, neuromodulację, metody psychologiczne, a w wybranych przypadkach także techniki inwazyjne.
Zabiegi neuromodulacyjne należą do metod wspomagających leczenie bólu i poprzez uaktywnienie mechanizmów hamujących odczuwanie bólu mogą zmniejszyć dolegliwości bólowe i poprawić jakość życia pacjenta z bólem przewlekłym. Do najczęściej stosowanych metod neuromodulacji zaliczamy : przezskórną elektrostymulację nerwów (TENS), stymulację nerwów obwodowych, akupunkturę i wibrację.
Także czynniki psychologiczne wpływają w znacznym stopniu na odczuwanie bólu oraz skuteczność jego leczenia. Dlatego też każdy chory z przewlekłym bólem powinien być skierowany do profesjonalnej poradni psychologicznej. Spośród metod psychologicznych, które mogą być skuteczne jako techniki wspomagające w leczeniu bólu przewlekłego, najczęściej wykorzystywane są: terapia poznawcza, terapia behawioralna, techniki relaksacyjne oraz hipnoterapia.
Inwazyjne metody leczenia bólu powinny być zlecane i wykonywane wyłącznie przez doświadczonych specjalistów w ściśle określonych przypadkach. Istnieje wiele takich sposobów: od blokad poszczególnych nerwów, poprzez dokanałowe podawanie leków (np. nieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu), aż po zabiegi neurodestrukcyjne (termolezja, neuroliza) i neurochirurgiczne. Współczesna medycyna oferuje coraz więcej sposobów leczenia bólu. Dzięki temu może przynosić ulgę osobom cierpiącym z powodu różnego rodzaju dolegliwości.
Piśmiennictwo:
- Dobrogowski J., Krajnik M., Jassem J., Wordliczek J. Stanowisko dotyczące postepowania przeciwbolowego u chorych na nowotwory Onkol.Prak. Klin. 2009;5,2;55-68
- Hilgier M., Jarosz J. Leczenie bólu u chorych na nowotwor – standardy i wytyczne. Terapia , 2006;11, 35-41
