Nowoczesne terapie zmieniają oblicze hematologii

Hematologia coraz częściej korzysta z leczenia precyzyjnego

Jedną z najważniejszych zmian w hematologii jest odejście od sytuacji, w której możliwości terapeutyczne opierały się głównie na klasycznej chemioterapii. W wielu chorobach lekarze mogą obecnie korzystać również z leków działających na konkretne mechanizmy odpowiedzialne za rozwój nowotworu.

Nie oznacza to, że chemioterapia straciła znaczenie. W zależności od choroby i sytuacji pacjenta nadal pozostaje ważnym elementem leczenia. Zmieniła się jednak liczba dostępnych możliwości oraz sposób ich dobierania.

Rozwój terapii celowanych, przeciwciał i metod angażujących układ odpornościowy pokazuje, że hematologia stała się dziedziną, w której coraz większe znaczenie ma dopasowanie leczenia do biologii konkretnej choroby i sytuacji konkretnego pacjenta.

PBL – zmiany standardów leczenia

W przewlekłej białaczce limfocytowej, w skrócie PBL, chemioimmunoterapia w większości sytuacji klinicznych ustąpiła miejsca nowoczesnym terapiom, w tym inhibitorom kinazy Brutona, określanym jako inhibitory BTK, oraz schematom opartym na wenetoklaksie. Do inhibitorów BTK należą m.in. ibrutynib, akalabrutynib i zanubrutynib. Innym lekiem celowanym jest wenetoklaks, który blokuje białko BCL-2. Leki celowane mogą być stosowane zarówno u pacjentów rozpoczynających leczenie, jak i w przypadku nawrotu choroby lub oporności na wcześniejszą terapię.

Nie każdy pacjent z rozpoznaną PBL wymaga jednak natychmiastowego rozpoczęcia terapii. U osób bez objawów aktywnej choroby może być stosowana regularna obserwacja, określana jako strategia „watch and wait”. Leczenie rozpoczyna się, gdy pojawiają się określone wskazania związane z aktywnością lub postępem choroby.

Jedną z możliwości stosowanych w pierwszej linii leczenia jest połączenie wenetoklaksu z przeciwciałem monoklonalnym obinutuzumabem. Zmiana sposobu leczenia PBL dobrze pokazuje szerszy rozwój hematologii. W miejsce jednego dominującego modelu terapii pojawiły się różne strategie, które można dobierać zależnie od cech choroby, stanu pacjenta i przebiegu wcześniejszego leczenia.

Poszczególne nowoczesne terapie PBL różnią się między innymi czasem stosowania. Inhibitory BTK mogą być podawane w sposób ciągły – do czasu postępu choroby lub konieczności zakończenia leczenia z innego powodu, na przykład z powodu działań niepożądanych. Wenetoklaks w połączeniu z obinutuzumabem jest natomiast stosowany przez określoną liczbę cykli. Oznacza to, że czas takiego leczenia jest ustalony z góry.

Znaczenie terapii o określonym czasie trwania oceniano m.in. w badaniu CLL-17. Porównano w nim dwa schematy ograniczone w czasie – ibrutynib z wenetoklaksem oraz obinutuzumab z wenetoklaksem – z ciągłym leczeniem ibrutynibem. Po trzech latach obserwacji nie wykazano istotnych różnic między badanymi strategiami w zakresie czasu bez postępu choroby, czasu do rozpoczęcia kolejnego leczenia ani całkowitego czasu przeżycia. Wyniki tego badania wzmacniają znaczenie terapii ograniczonych w czasie jako jednej ze strategii leczenia PBL.

Liczy się nie tylko skuteczność, ale także potrzeby pacjenta

Skuteczność terapii pozostaje podstawowym kryterium wyboru leczenia, ale nie jest jedynym elementem branym pod uwagę. Znaczenie mają również bezpieczeństwo terapii, inne choroby pacjenta, przyjmowane przez niego leki, czas leczenia, sposób jego prowadzenia oraz preferencje chorego. Raport dotyczący preferencji osób z PBL wskazuje, że pacjenci zwracają uwagę także na wpływ terapii na codzienne funkcjonowanie, samodzielność i możliwość realizowania swoich planów.

Dlatego rozmowa o wyborze leczenia może obejmować nie tylko oczekiwaną skuteczność, ale również możliwe działania niepożądane, długość terapii oraz jej praktyczne konsekwencje dla pacjenta i jego bliskich. Współczesne podejście do PBL zakłada także większe uwzględnienie preferencji pacjenta przy wyborze leczenia. Rozwój tej dziedziny oznacza nie tylko pojawianie się nowych leków, ale również większe znaczenie świadomego udziału pacjenta w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia.

Przed rozpoczęciem terapii zaleca się ocenę określonych zmian genetycznych związanych z PBL. Należą do nich m.in. status IGHV, delecja 17p oraz mutacja TP53.

Informacje uzyskane w tych badaniach mają znaczenie dla oceny przebiegu choroby i wyboru odpowiedniej terapii. Przy podejmowaniu decyzji uwzględnia się również choroby współistniejące, preferencje pacjenta oraz dostępność poszczególnych leków. Wykorzystanie wyników badań genetycznych pozwala lepiej dopasować leczenie PBL do cech choroby.

U części pacjentów leczenie PBL może z czasem przestać być skuteczne. Dotyczy to również chorych leczonych wcześniej inhibitorami BTK oraz lekami działającymi na BCL-2. Jedną z kolejnych możliwości terapeutycznych jest pirtobrutynib. Jest to inhibitor BTK nowszej generacji, który działa inaczej niż wcześniej stosowane leki z tej grupy.

Według ekspertów cytowanych w materiale Hematoonkologia.pl terapia ta może przynieść korzyść części pacjentów, u których wcześniejsze metody leczenia okazały się nieskuteczne. Nowe leki mogą poszerzać możliwości leczenia pacjentów z nawrotową lub oporną PBL. Poszerza bowiem możliwości postępowania także wtedy, gdy wcześniejsza terapia przestaje kontrolować chorobę.

Szpiczak plazmocytowy: coraz więcej narzędzi na kolejnych etapach choroby

Znacznie poszerzyły się również możliwości leczenia szpiczaka plazmocytowego. Nowoczesne terapie pozwalają u wielu chorych przez wiele lat kontrolować chorobę i utrzymywać dobrą jakość życia. W leczeniu stosuje się kilka różnych grup leków i terapii. Należą do nich leki immunomodulujące, inhibitory proteasomu, przeciwciała monoklonalne, przeciwciała dwuswoiste oraz terapia CAR-T.

Wybór leczenia zależy m.in. od wieku, ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz możliwości przeprowadzenia autologicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych. Szpiczak jest dobrym przykładem skali zmian, jakie zaszły w hematologii. Kolejne grupy leków różnią się mechanizmem działania, dzięki czemu lekarze mogą korzystać z różnych strategii na poszczególnych etapach choroby.

Jednym z leków stosowanych w szpiczaku plazmocytowym jest daratumumab. Jest to przeciwciało monoklonalne, które rozpoznaje białko CD38 znajdujące się na powierzchni komórek szpiczaka. Daratumumab działa bezpośrednio przeciwko komórkom nowotworowym, a jednocześnie aktywuje układ odpornościowy, aby pomagał je rozpoznawać i usuwać.

Lek jest stosowany w połączeniu z innymi terapiami. Schematy zawierające daratumumab są wykorzystywane zarówno w pierwszej linii leczenia, jak i na kolejnych etapach terapii szpiczaka.

Kolejną grupę leków stosowanych w szpiczaku stanowią przeciwciała dwuswoiste. Są one zaprojektowane tak, aby jednocześnie łączyć się z określonym celem na komórce szpiczaka oraz z limfocytem T należącym do układu odpornościowego. Takie połączenie pozwala zaangażować limfocyty T w niszczenie komórek szpiczaka.

Do przeciwciał dwuswoistych stosowanych w szpiczaku należą teklistamab, elranatamab i talkwetamab. Stosowanie tych terapii może wiązać się m.in. z zespołem uwalniania cytokin oraz powikłaniami neurologicznymi, dlatego leczenie prowadzi się według odpowiednich schematów dawkowania i postępowania.

Immunoterapia i CAR-T wyznaczają nowy kierunek

W leczeniu szpiczaka plazmocytowego rozwijane są również terapie CAR-T. Jednym z opisanych w materiałach przykładów jest idekabtagen wikleucel. W terapii tej wykorzystuje się własne limfocyty T pacjenta. Komórki są pobierane, a następnie przygotowywane w taki sposób, aby mogły rozpoznawać i niszczyć komórki szpiczaka.

Zmodyfikowane limfocyty rozpoznają białko BCMA występujące na powierzchni komórek nowotworowych. Leczenie CAR-T wymaga prowadzenia w wyspecjalizowanych ośrodkach hematologicznych. Terapia CAR-T jest przykładem nowej metody leczenia, w której wykorzystuje się odpowiednio zmodyfikowane własne limfocyty T pacjenta.

Szpiczak plazmocytowy oraz stosowane terapie mogą prowadzić do różnych powikłań. Z tego względu wielu pacjentów, oprócz leczenia skierowanego przeciwko nowotworowi, wymaga również leczenia wspomagającego. Jego zadaniem jest między innymi łagodzenie objawów oraz ograniczanie skutków choroby i prowadzonej terapii.

Cele leczenia szpiczaka obejmują zahamowanie lub spowolnienie rozwoju choroby, wydłużanie okresów remisji oraz poprawę jakości życia pacjenta.

Rozwój hematologii oznacza więcej niż pojawianie się nowych leków

Zmiany zachodzące w leczeniu PBL i szpiczaka pokazują szerszy kierunek rozwoju hematologii. Coraz większe znaczenie mają terapie ukierunkowane na konkretne mechanizmy choroby, leczenie wykorzystujące układ odpornościowy oraz badania pomagające dobrać terapię do konkretnego pacjenta. Zmiany te są widoczne również w leczeniu pacjentów z PBL i szpiczakiem w Polsce. W przypadku PBL i szpiczaka zakres dostępnych strategii leczenia jest obecnie znacznie szerszy niż w okresie, gdy podstawą terapii była przede wszystkim chemioimmunoterapia.

Nie oznacza to, że wszystkie problemy zostały rozwiązane ani że każdy pacjent może otrzymać każdą nową terapię. Dostępność leczenia zależy m.in. od wskazania, etapu choroby, stanu pacjenta oraz obowiązujących zasad refundacji.

Najważniejsza zmiana polega jednak na tym, że hematologia dysponuje obecnie większą liczbą metod działających na różne mechanizmy choroby i może coraz częściej dobierać leczenie do indywidualnej sytuacji pacjenta. Zakres tego postępu pokazuje obecność w leczeniu m.in. terapii celowanych, przeciwciał monoklonalnych i dwuswoistych oraz terapii CAR-T.

Bibliografia: