Ostre białaczki: jak przebiega leczenie?

Najważniejsze informacje

Ostra białaczka rozwija się dynamicznie, dlatego natychmiastowe podjęcie leczenia jest niezbędne, by zapobiec groźnym dla życia powikłaniom.
Nie ma jednego, uniwersalnego schematu leczenia. Plan terapii zawsze dopasowuje się indywidualnie do pacjenta.
Intensywność leczenia dopasowuje się do możliwości organizmu. Dla osób starszych lub zmagających się z innymi schorzeniami medycyna oferuje formy terapii pozwalające skutecznie i bezpiecznie kontrolować chorobę.
Ostra białaczka szpikowa i limfoblastyczna to odmienne biologicznie nowotwory. Każda z nich wymaga zastosowania zupełnie innych leków i procedur medycznych.
Uzyskanie remisji nie oznacza zakończenia terapii. Konieczne jest dalsze leczenie utrwalające, którego celem jest zapobieganie nawrotom choroby.

Ostra białaczka – dlaczego czas ma znaczenie?

Ostra białaczka nie jest chorobą, którą można długo obserwować bez decyzji terapeutycznych. Nieleczona prowadzi do ciężkich powikłań i zagrożenia życia, dlatego po potwierdzeniu rozpoznania lekarze dążą do jak najszybszego rozpoczęcia właściwego leczenia.

Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent otrzymuje taki sam schemat leczenia. Ostre białaczki różnią się między sobą biologicznie, genetycznie i klinicznie. Plan terapii zależy więc od szeregu czynników: wyników badań krwi i szpiku, badań cytogenetycznych i molekularnych, ogólnego stanu zdrowia oraz oceny możliwości zastosowania intensywnej terapii.

Leczenie ostrej białaczki szpikowej

Ostra białaczka szpikowa nie jest jedną, jednolitą chorobą. W jej obrębie wyróżnia się wiele podtypów, które mogą różnić się przebiegiem, rokowaniem i odpowiedzią na leczenie. Dlatego tak istotne są badania wykonywane na początku diagnostyki, zwłaszcza badania genetyczne komórek białaczkowych.

U wielu pacjentów podstawą leczenia pozostaje wielolekowa chemioterapia, której celem jest zniszczenie komórek białaczkowych i doprowadzenie do remisji, czyli stanu, w którym we krwi i szpiku nie stwierdza się cech aktywnej choroby, a szpik ponownie zaczyna prawidłowo wytwarzać krwinki białe, krwinki czerwone oraz płytki krwi.

Uzyskanie remisji jest jednym z najważniejszych etapów leczenia i bardzo dobrą wiadomością, nie oznacza jednak jego zakończenia. W ostrej białaczce szpikowej konieczne są zwykle kolejne etapy terapii, których celem jest utrwalenie uzyskanej odpowiedzi i zmniejszenie ryzyka nawrotu.

Leczenie intensywne w ostrej białaczce szpikowej

Leczenie intensywne jest przeznaczone dla tych pacjentów, których stan ogólny pozwala na zastosowanie silnej chemioterapii. Terapia przebiega etapami i wymaga pobytu w specjalistycznym oddziale hematologicznym.

Pierwszym etapem jest leczenie indukujące remisję, nazywane indukcją. Jego zadaniem jest możliwie szybkie ograniczenie liczby komórek białaczkowych i doprowadzenie do remisji. Jeśli remisja zostanie uzyskana, leczenie jest kontynuowane w ramach konsolidacji, czyli kolejnych kursów mających utrwalić odpowiedź.

U części chorych, zwłaszcza przy większym ryzyku nawrotu, lekarze rozważają przeszczepienie allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych, czyli przeszczepienie od dawcy.

Jak wygląda hospitalizacja podczas intensywnego leczenia?

Intensywne leczenie ostrej białaczki szpikowej zwykle wiąże się z kilkutygodniowym pobytem w szpitalu. Jego długość zależy między innymi od zastosowanego schematu, tempa regeneracji szpiku oraz występujących powikłań. Podawanie leków trwa kilka dni, ale najtrudniejszy okres często zaczyna się, gdy po chemioterapii dochodzi do głębokiego obniżenia liczby krwinek.

W tym czasie organizm ma bardzo ograniczoną odporność. Rośnie ryzyko zakażeń, krwawień i innych powikłań. Pacjent, w razie potrzeby, otrzymuje wówczas przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych lub płytek krwi, antybiotyki, leki przeciwgrzybicze oraz inne formy leczenia wspomagającego.

W trakcie terapii szczególnego znaczenia nabierają działania, które pomagają ograniczyć ryzyko powikłań: przestrzeganie zasad higieny i izolacji, regularna kontrola temperatury, szybka reakcja na objawy infekcji oraz uważne monitorowanie wyników badań. Leczenie bywa również dużym obciążeniem emocjonalnym, dlatego wsparcie psychologiczne może stanowić ważną część opieki nad pacjentem.

Leczenie indukujące w ostrej białaczce szpikowej

Leczenie indukujące w ostrej białaczce szpikowej opiera się na skojarzeniu kilku leków przeciwnowotworowych. Jednym z najczęściej stosowanych schematów jest tzw. „3+7”, w którym jeden lek podaje się przez 3 dni, a drugi przez 7 dni. W zależności od profilu genetycznego choroby chemioterapia może zostać uzupełniona o leczenie celowane.

U części pacjentów stosuje się również inne, bardziej rozbudowane schematy terapeutyczne. Celem indukcji jest uzyskanie remisji, a po jej osiągnięciu leczenie przechodzi do kolejnego etapu, którego zadaniem jest utrwalenie uzyskanej odpowiedzi.

Konsolidacja i leczenie po uzyskaniu remisji

Po uzyskaniu remisji leczenie jest kontynuowane, aby utrwalić odpowiedź i ograniczyć ryzyko nawrotu. Chociaż standardowe badania nie wykazują już cech aktywnej choroby, w organizmie mogą nadal pozostawać pojedyncze komórki białaczkowe, które z czasem mogłyby doprowadzić do jej ponownego rozwoju.

W ostrej białaczce szpikowej konsolidacja najczęściej obejmuje kolejne kursy chemioterapii, często z zastosowaniem wysokich dawek arabinozydu cytozyny. Liczbę kursów oraz dalszy plan leczenia ustala się indywidualnie, biorąc pod uwagę grupę ryzyka, wiek, wyniki badań genetycznych oraz odpowiedź na wcześniejszą terapię.

Przeszczepienie komórek krwiotwórczych w ostrej białaczce szpikowej

U części pacjentów po uzyskaniu remisji rozważa się allogeniczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych. Decyzja o kwalifikacji podejmowana jest indywidualnie, z uwzględnieniem ryzyka cytogenetycznego i molekularnego, odpowiedzi na dotychczasowe leczenie, stanu ogólnego pacjenta oraz możliwości znalezienia odpowiedniego dawcy.

Przeszczepienie jest leczeniem intensywnym i obciążającym, dlatego nie każdy chory może zostać do niego zakwalifikowany. U wybranych osób może jednak istotnie zwiększać szansę na długotrwałą kontrolę choroby.

Leczenie nieintensywne w ostrej białaczce szpikowej

Nie u każdego pacjenta można bezpiecznie zastosować intensywną chemioterapię. U osób starszych, obciążonych chorobami współistniejącymi lub w słabszym stanie ogólnym lekarze mogą zaproponować leczenie o mniejszej intensywności. Jego celem może być uzyskanie remisji, ograniczenie aktywności choroby, zmniejszenie ryzyka powikłań oraz możliwie długie utrzymanie dobrej jakości życia.

W leczeniu nieintensywnym stosuje się m.in.:

leki hipometylujące, takie jak azacytydyna,
połączenie azacytydyny z wenetoklaksem,
niskie dawki arabinozydu cytozyny,
leczenie objawowe u osób w bardzo złym stanie ogólnym.

Jednym z najważniejszych osiągnięć ostatnich lat było wprowadzenie skojarzenia azacytydyny z wenetoklaksem u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do intensywnej chemioterapii. U części chorych terapia ta pozwala uzyskać głęboką odpowiedź i skutecznie ograniczyć aktywność choroby.

Leczenie wspomagające

Leczenie ostrej białaczki szpikowej obejmuje nie tylko terapię skierowaną przeciwko komórkom białaczkowym. Równie istotne jest leczenie wspomagające, które pomaga ograniczać powikłania i bezpieczniej przejść przez kolejne etapy terapii. Może obejmować:

przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych,
przetoczenia płytek krwi,
leczenie zakażeń,
profilaktykę przeciwbakteryjną, przeciwgrzybiczą lub przeciwwirusową,
leczenie zaburzeń krzepnięcia,
kontrolę bólu,
wsparcie żywieniowe,
wsparcie psychologiczne.

W trakcie leczenia odporność może ulec znacznemu osłabieniu, dlatego gorączka, dreszcze, duszność, krwawienie lub nagłe pogorszenie samopoczucia wymagają niezwłocznego kontaktu z zespołem medycznym.

Terapie celowane w ostrej białaczce szpikowej

Rozwój badań genetycznych umożliwia coraz bardziej precyzyjne dopasowanie leczenia ostrej białaczki szpikowej do biologicznych cech choroby. Terapie celowane działają na określone zmiany genetyczne lub mechanizmy odpowiedzialne za rozwój i przetrwanie komórek białaczkowych. Przykładami są:

inhibitory FLT3, stosowane u chorych z mutacją FLT3,
inhibitory IDH, stosowane u chorych z wybranymi mutacjami IDH,
przeciwciała monoklonalne skierowane przeciw określonym antygenom na komórkach białaczkowych.

Ostra białaczka promielocytowa

Ostra białaczka promielocytowa jest odrębnym podtypem ostrej białaczki szpikowej, który różni się przebiegiem, ryzykiem powikłań oraz sposobem leczenia.

Jednym z najpoważniejszych zagrożeń są szybko narastające zaburzenia krzepnięcia, mogące prowadzić do ciężkich krwawień. Z tego powodu szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie właściwej terapii mają w tej postaci choroby szczególne znaczenie.

W leczeniu stosuje się leki celowane, przede wszystkim ATRA i trójtlenek arsenu. U części pacjentów pozwalają one uniknąć klasycznej chemioterapii, natomiast u innych konieczne jest połączenie ATRA z chemioterapią. O wyborze postępowania decyduje m.in. grupa ryzyka, określana na podstawie liczby białych krwinek i płytek krwi w chwili rozpoznania.

Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej

Ostra białaczka limfoblastyczna wymaga odmiennego postępowania niż ostra białaczka szpikowa. Leczenie ma zwykle wieloetapowy przebieg i obejmuje indukcję, konsolidację, terapię podtrzymującą oraz profilaktykę lub leczenie zmian w ośrodkowym układzie nerwowym.

W Polsce postępowanie prowadzi się zgodnie ze schematami opracowywanymi przez ekspertów Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych – PALG.

Przy wyborze leczenia lekarze biorą pod uwagę m.in.:

obecność lub brak chromosomu Philadelphia,
wiek chorego,
ogólny stan zdrowia,
choroby współistniejące,
ryzyko powikłań,
cechy cytogenetyczne i molekularne choroby,
odpowiedź na leczenie,
obecność minimalnej choroby resztkowej.

Chemioterapia w ostrej białaczce limfoblastycznej

Podstawą wieloetapowego leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej pozostają schematy oparte na kilku lekach przeciwnowotworowych. W zależności od cech choroby i odpowiedzi na terapię postępowanie może również obejmować leczenie celowane lub immunoterapię. Jej pierwszy etap, czyli indukcja, ma doprowadzić do remisji, natomiast kolejne kursy służą utrwaleniu uzyskanej odpowiedzi i zmniejszeniu ryzyka nawrotu.

Po zakończeniu najbardziej intensywnych etapów terapii u części pacjentów wprowadza się leczenie podtrzymujące. Może ono trwać długo – nawet wiele miesięcy lub kilka lat. Jego zadaniem jest utrzymywanie kontroli nad chorobą i zmniejszanie ryzyka jej ponownego pojawienia się.

Ostra białaczka limfoblastyczna z chromosomem Philadelphia

U części pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną stwierdza się chromosom Philadelphia, czyli charakterystyczną zmianę genetyczną, która ma istotne znaczenie dla wyboru leczenia. Jej obecność umożliwia zastosowanie terapii ukierunkowanej na białko BCR-ABL1.

W leczeniu wykorzystuje się inhibitory kinazy tyrozynowej, takie jak imatynib, dazatynib lub ponatynib. Są to zazwyczaj leki doustne, stosowane w skojarzeniu z chemioterapią o intensywności dostosowanej do sytuacji klinicznej pacjenta.

U części chorych rozważa się również przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych.

Nowoczesne leczenie nawrotowej lub opornej ostrej białaczki limfoblastycznej

U części pacjentów choroba nie odpowiada na pierwsze leczenie albo po pewnym czasie nawraca. W takiej sytuacji lekarze mogą rozważać kolejne metody terapii, w tym leki celowane, immunoterapie i przeszczepienie komórek krwiotwórczych.

W ostrej białaczce limfoblastycznej z komórek B stosuje się m.in.:

blinatumomab,
inotuzumab ozogamycyny,
terapię CAR-T u wybranych chorych,
przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych, jeśli jest możliwe.

Blinatumomab jest przeciwciałem bispecyficznym, które pomaga limfocytom T rozpoznać i niszczyć komórki białaczkowe. Inotuzumab ozogamycyny jest przeciwciałem połączonym z substancją uszkadzającą komórki białaczkowe.

Terapia CAR-T polega na pobraniu od chorego jego własnych limfocytów T, ich modyfikacji w laboratorium i ponownym podaniu. Po modyfikacji limfocyty potrafią rozpoznawać określony cel na komórkach białaczkowych. Leczenie to prowadzone jest wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Monitorowanie po zakończeniu leczenia

Zakończenie leczenia nie oznacza końca opieki hematologicznej. Regularne wizyty kontrolne pozwalają ocenić, jak organizm regeneruje się po terapii, wcześnie rozpoznać ewentualne powikłania oraz wychwycić pierwsze sygnały mogące wskazywać na nawrót choroby.

Częstotliwość wizyt i badań kontrolnych ustala lekarz, uwzględniając rodzaj białaczki, zastosowane leczenie, czas od zakończenia terapii oraz indywidualne ryzyko nawrotu. Początkowo kontrole odbywają się zwykle częściej, a wraz z upływem czasu odstępy między nimi mogą być stopniowo wydłużane. W wybranych sytuacjach lekarz może również zalecić monitorowanie mierzalnej choroby resztkowej, określanej jako MRD.

Badania kliniczne

Badania kliniczne prowadzi się, aby ocenić skuteczność i bezpieczeństwo nowych metod leczenia. W określonych sytuacjach mogą one poszerzać dostępne możliwości terapeutyczne i stanowić element rozważanego postępowania.

Decyzja o udziale wymaga spokojnej rozmowy o możliwych korzyściach, ograniczeniach i ryzyku. Udział jest dobrowolny, a pacjent powinien otrzymać pełne informacje przed wyrażeniem zgody.

Aktualnie prowadzone badania kliniczne dotyczące ostrych białaczek znaleźć można w wyszukiwarce BadaniaKliniczne.pl

Co warto omówić z lekarzem?

Jaki typ ostrej białaczki rozpoznano?
Czy leczenie będzie intensywne, czy nieintensywne?
Jak długo może potrwać hospitalizacja?
Jakie działania niepożądane mogą wystąpić?
Czy będzie potrzebne przetaczanie krwi lub płytek?
Czy rozważa się przeszczepienie komórek krwiotwórczych?
Czy dostępne są terapie celowane lub badania kliniczne?
Jak często będą potrzebne kontrole po zakończeniu terapii?

Bibliografia:

FAQ – Najczęściej zadawane pytania

Czy każdy pacjent otrzymuje takie samo leczenie?

Nie. Leczenie zależy od typu białaczki, wyników badań genetycznych, wieku, stanu ogólnego, chorób współistniejących oraz odpowiedzi na terapię.

Co to jest leczenie intensywne?

To silna chemioterapia prowadzona w specjalistycznym oddziale hematologicznym. Wymaga dłuższej hospitalizacji i ścisłego monitorowania, ponieważ wiąże się z głębokim obniżeniem odporności.

Czy osoby starsze mogą być leczone?

Tak. Leczenie dobiera się do stanu biologicznego chorego, chorób współistniejących i ogólnej sprawności. U części osób możliwe jest leczenie intensywne, u innych stosuje się leczenie o mniejszej intensywności.

Czym są terapie celowane?

To leki ukierunkowane na konkretne cechy komórek białaczkowych, np. określone mutacje lub antygeny. Można je zastosować tylko wtedy, gdy wyniki badań potwierdzają odpowiednie wskazania.

Czy po remisji leczenie się kończy?

Nie zawsze. Remisja jest bardzo ważnym etapem, ale często potrzebne są kolejne kursy leczenia, leczenie podtrzymujące lub przeszczepienie, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu.