HO: Panie Profesorze, dlaczego szpiczak plazmocytowy często jest rozpoznawany tak późno?
Prof. Krzysztof Giannopoulos: Ponieważ pierwsze objawy są nieswoiste. Pacjenci skarżą się na osłabienie, zmęczenie, częste infekcje czy bóle kostne, szczególnie kręgosłupa. U osób starszych takie dolegliwości często przypisuje się wiekowi albo innym chorobom. Niestety, zdarza się, że rozpoznanie stawiamy dopiero wtedy, kiedy dochodzi do poważnych powikłań – patologicznego złamania kości, niewydolności nerek czy znacznej niedokrwistości. Dlatego ważne jest, żeby przy utrzymujących się, niewyjaśnionych objawach pomyśleć również o chorobie hematologicznej.
Czy szpiczaka można wykryć na podstawie zwykłej morfologii? Jakie badania warto wykonać?
Morfologia jest dobrym punktem wyjścia, ale prawidłowy wynik nie wyklucza szpiczaka. Często stwierdzamy niedokrwistość, podwyższone OB, czasem nieprawidłowe stężenie kreatyniny czy wapnia. Jeśli podejrzewamy szpiczaka, potrzebne są badania bardziej swoiste, przede wszystkim elektroforeza białek surowicy, immunofiksacja i oznaczenie wolnych łańcuchów lekkich. Następnie, zależnie od wyników, wykonujemy dalszą diagnostykę, w tym badanie szpiku i odpowiednie badania obrazowe. Nie chodzi o to, żeby każdy pacjent z bólem pleców miał wykonywany cały panel badań hematologicznych. Ale jeżeli ból utrzymuje się, towarzyszy mu niedokrwistość czy pogorszenie funkcji nerek, nie powinniśmy zwlekać z diagnostyką.
Jak zmieniło się rokowanie chorych na szpiczaka?
Bardzo wyraźnie. Dobrze pokazują to dane amerykańskiego rejestru nowotworów SEER. W latach 90. ubiegłego wieku pięcioletnie przeżycie względne wynosiło około 30%. Według najnowszych danych, dotyczących pacjentów rozpoznanych w latach 2016-2022, wynosi już 63,7%. Co ważne, są to wyniki leczenia pacjentów diagnozowanych kilka lub kilkanaście lat temu. Od tego czasu pojawiły się jeszcze skuteczniejsze terapie. Dlatego spodziewamy się dalszej poprawy rokowania.
Na podstawie wyników współczesnych badań klinicznych szacujemy, że mediana przeżycia pacjentów, u których dzisiaj rozpoznajemy szpiczaka, może przekraczać 10 lat. Oczywiście na potwierdzenie tego w danych populacyjnych musimy jeszcze poczekać. Trzeba też pamiętać, że szpiczak jest chorobą bardzo zróżnicowaną. U części pacjentów uzyskujemy wieloletnie remisje, u innych choroba przebiega agresywnie i szybko nawraca. Duże znaczenie ma biologia nowotworu, w tym niekorzystne zmiany genetyczne, ale również odpowiedź na zastosowane leczenie.
Niedawno opublikowali Państwo wspólnie z NFZ raport dotyczący leczenia szpiczaka w Polsce. Co pokazują te dane?
Przede wszystkim, jak bardzo zmieniło się leczenie szpiczaka w ostatnich latach. W pierwszym półroczu 2023 roku z programu lekowego B.54 korzystało 1624 pacjentów, a dwa lata później już 3459. To ponad dwukrotny wzrost. Jednocześnie coraz mniej chorych otrzymuje tradycyjną chemioterapię poza programem lekowym. Mamy dziś dostęp do wielu nowoczesnych schematów, w tym przeciwciał dwuswoistych i leków o zupełnie nowych mechanizmach działania.
I trzeba przyznać, że w ostatnich latach Ministerstwo Zdrowia w dużej mierze odpowiadało na potrzeby chorych na szpiczaka. Ale ważne jest również to, żebyśmy oceniali rzeczywiste wyniki leczenia. Nie tylko liczbę dostępnych leków, lecz także to, jak długo pacjenci żyją, jak często dochodzi do nawrotów i jak wygląda ich leczenie w kolejnych liniach. Do tego właśnie potrzebujemy danych NFZ i rejestrów klinicznych.
Jednym z najbardziej obiecujących kierunków jest terapia CAR-T. Na czym polega to leczenie?
W pewnym uproszczeniu uczymy własne komórki odpornościowe pacjenta, jak rozpoznawać nowotwór. Pobieramy od chorego limfocyty T, które następnie są modyfikowane genetycznie w specjalistycznym laboratorium. W przypadku szpiczaka wprowadzamy do nich receptor rozpoznający antygen BCMA, obecny na powierzchni komórek szpiczakowych. Tak przygotowane limfocyty podajemy pacjentowi w pojedynczej infuzji. Komórki CAR-T rozpoznają nowotwór, niszczą go, a jednocześnie mogą się namnażać i utrzymywać w organizmie przez dłuższy czas. Dlatego często używamy określenia „żywy lek”. Nie jest to kolejna tabletka czy przeciwciało, które musimy regularnie podawać. Wykorzystujemy zmodyfikowane komórki samego pacjenta.
Co jest najbardziej niezwykłego w wynikach leczenia CAR-T?
Przede wszystkim możliwość uzyskania bardzo długich remisji po pojedynczym podaniu. W badaniu CARTITUDE-1 leczono pacjentów z zaawansowanym szpiczakiem, którzy otrzymali już wiele wcześniejszych terapii. Po pięciu latach obserwacji około jedna trzecia chorych nadal nie miała progresji choroby i nie wymagała kolejnego leczenia przeciwszpiczakowego. Proszę pamiętać, że byli to pacjenci, u których możliwości terapeutyczne były już mocno ograniczone. A mimo to u części z nich uzyskano wieloletnią kontrolę choroby po jednej infuzji. To pokazuje, jak duża może być skuteczność CAR-T. U odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów z nawrotowym i opornym szpiczakiem jest to obecnie najskuteczniejsza terapia, jaką możemy zaproponować. Oczywiście nie oznacza to, że CAR-T wyleczy wszystkich pacjentów. Część chorych nie odpowiada na leczenie, u innych dochodzi do nawrotu. Ale uzyskanie tak długich okresów bez progresji i bez konieczności dalszego leczenia jest bardzo istotną zmianą.
Czy CAR-T można zastosować już w momencie rozpoznania szpiczaka?
Na razie nie. Obecnie CAR-T nie jest zarejestrowane w pierwszej linii leczenia szpiczaka. W Europie mamy dwa zarejestrowane produkty. Ciltakabtagen autoleucel może być stosowany już od drugiej linii leczenia u odpowiednio wybranych pacjentów, między innymi z opornością na lenalidomid. Z kolei idekabtagen wikleucel jest zarejestrowany po co najmniej dwóch wcześniejszych liniach terapii. To ważna zmiana, ponieważ początkowo CAR-T stosowaliśmy dopiero po wyczerpaniu wielu innych możliwości leczenia.
Dzisiaj przesuwamy tę terapię na wcześniejsze etapy choroby. I ma to sens. Jeżeli pacjent jest w lepszym stanie ogólnym, a jego choroba nie przeszła jeszcze przez wiele kolejnych nawrotów, możemy spodziewać się lepszych wyników. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent po pierwszym nawrocie powinien otrzymać CAR-T. Musimy uwzględnić wcześniejsze leczenie, tempo progresji, stan chorego i inne dostępne możliwości.
Jak wygląda samo leczenie? Czy jest ono bezpieczne?
To nie jest prosta procedura, mimo że samą infuzję wykonujemy tylko raz. Najpierw pobieramy limfocyty pacjenta. Następnie trzeba je zmodyfikować i namnożyć w laboratorium, co zajmuje kilka tygodni. W tym czasie część chorych wymaga dodatkowego leczenia, żeby utrzymać kontrolę choroby. Przed podaniem CAR-T pacjent otrzymuje krótką chemioterapię przygotowującą.
Po infuzji konieczny jest ścisły nadzór, ponieważ może wystąpić zespół uwalniania cytokin, czyli silna reakcja zapalna organizmu, a także powikłania neurologiczne czy infekcyjne. To leczenie wymagające doświadczenia i odpowiedniego zaplecza. Mamy jednak coraz większą wiedzę na temat tych powikłań i potrafimy skuteczniej im zapobiegać oraz je leczyć.
Polskie Towarzystwo Hematologiczne i Transfuzjologiczne umieściło obie terapie CAR-T stosowane w szpiczaku na liście TOP10 HEMATO 2026. Dlaczego właśnie te technologie?
Ponieważ mają bardzo duże znaczenie kliniczne. Szpiczak jest chorobą nawrotową. Nawet jeśli uzyskujemy bardzo dobrą odpowiedź na pierwszą terapię, u większości pacjentów po pewnym czasie dochodzi do nawrotu. Potrzebujemy więc leków o różnych mechanizmach działania. Szczególnie ważne są terapie, które potrafią przełamać oporność na wcześniej stosowane leczenie. CAR-T daje nam taką możliwość. Co więcej, u części pacjentów pozwala uzyskać wieloletni okres bez leczenia. Właśnie dlatego ciltakabtagen autoleucel znalazł się na drugim miejscu TOP10 HEMATO 2026, a idekabtagen wikleucel na dziewiątym. Nie chodzi o zastępowanie wszystkich pozostałych metod jedną technologią. Chodzi o to, żebyśmy mogli dobrać najlepszą terapię do konkretnego pacjenta i do etapu jego choroby.
Czy CAR-T może kiedyś doprowadzić do trwałego wyleczenia szpiczaka?
Na razie byłbym ostrożny z używaniem słowa „wyleczenie”. Mamy pacjentów, którzy pozostają bez progresji przez pięć lat po pojedynczym podaniu, ale potrzebujemy dłuższej obserwacji, żeby ocenić, czy takie remisje mogą być trwałe. Jednocześnie coraz lepiej rozumiemy, dlaczego u jednych chorych CAR-T działa przez wiele lat, a u innych dochodzi do nawrotu. Trwają badania nad nowymi konstrukcjami komórek CAR-T, terapiami skierowanymi przeciwko różnym antygenom i stosowaniem leczenia na wcześniejszych etapach szpiczaka. Dzisiaj możemy powiedzieć, że szpiczak jest chorobą, którą leczymy znacznie skuteczniej niż kilkanaście lat temu. A dzięki terapiom takim jak CAR-T coraz częściej możemy myśleć nie tylko o wydłużeniu życia, ale również o wielu latach bez aktywnej choroby i bez konieczności ciągłego leczenia. Dla pacjenta właśnie to ma największe znaczenie.
