Jakie nieprawidłowości w morfologii mogą sugerować MDS?

Najważniejsze informacje

Najczęstszą nieprawidłowością w morfologii u osób z MDS jest niedokrwistość, zwykle z prawidłową lub podwyższoną średnią objętością krwinek czerwonych (MCV).
MDS może powodować również neutropenię, czyli zmniejszenie liczby neutrofilów, oraz małopłytkowość. U części chorych występuje jednocześnie obniżenie kilku parametrów morfologii.
Utrzymywanie się nieprawidłowości w kolejnych badaniach jest ważnym sygnałem diagnostycznym. Sam pojedynczy wynik nie wystarcza do rozpoznania MDS.
Podobne zmiany mogą wynikać m.in. z niedoboru witaminy B12, kwasu foliowego, niedoboru żelaza, infekcji, przyjmowanych leków lub innych chorób.

Jakie zmiany w morfologii krwi mogą wskazywać na MDS?

Zespoły mielodysplastyczne (MDS, ang. myelodysplastic syndromes), określane we współczesnej klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia również jako nowotwory mielodysplastyczne (myelodysplastic neoplasms), to grupa chorób nowotworowych układu krwiotwórczego. Dochodzi w nich do nieprawidłowego dojrzewania komórek w szpiku kostnym, a wraz z tym – zmniejszeniem liczby prawidłowych krwinek we krwi obwodowej.

Pierwsze nieprawidłowości często są wykrywane przypadkiem, podczas rutynowych badań krwi, jeszcze przed pojawieniem się objawów. Z tego względu morfologia krwi z rozmazem jest jednym z podstawowych badań wykorzystywanych we wstępnej ocenie podejrzenia MDS.

Niedokrwistość – najczęstsza nieprawidłowość w MDS

Niedokrwistość jest najczęściej obserwowanym zaburzeniem morfologii u pacjentów z MDS. Wynika ona z nieefektywnego wytwarzania krwinek czerwonych w szpiku kostnym. W wynikach badań uwagę może zwrócić obniżone stężenie hemoglobiny (Hb), często z towarzyszącym zmniejszeniem liczby erytrocytów (RBC) i wartości hematokrytu (HCT).

W MDS niedokrwistość ma najczęściej charakter:

Makrocytowy – krwinki czerwone są większe, co znajduje odzwierciedlenie w podwyższonej wartości MCV, zwykle powyżej 100 fl.
Normocytowy – wielkość krwinek czerwonych pozostaje prawidłowa, mimo obniżonego stężenia hemoglobiny.
Mikrocytowy – występuje znacznie rzadziej i wymaga szczególnie uważnej diagnostyki w kierunku innych przyczyn, takich jak niedobór żelaza.

U części pacjentów stwierdza się także podwyższoną wartość RDW, czyli wskaźnika zróżnicowania wielkości krwinek czerwonych. Oznacza to, że we krwi obecne są erytrocyty o różnej objętości. Charakterystyczne może być również zmniejszenie liczby retikulocytów, czyli młodych krwinek czerwonych.

Warto podkreślić, że makrocytoza i niedokrwistość mogą występować również w niedoborze witaminy B12 lub kwasu foliowego, chorobach wątroby, niedoczynności tarczycy oraz po zastosowaniu niektórych leków. Przed rozpoznaniem MDS konieczne jest zatem wykluczenie innych przyczyn zaburzeń^[1].

Neutropenia – zmniejszenie liczby neutrofilów

Kolejną nieprawidłowością mogącą sugerować MDS jest neutropenia, czyli obniżenie liczby neutrofilów – rodzaju białych krwinek odpowiedzialnych przede wszystkim za ochronę organizmu przed zakażeniami bakteryjnymi i grzybiczymi.

W morfologii może być widoczne zmniejszenie całkowitej liczby leukocytów (WBC), jednak dla oceny neutropenii szczególnie istotna jest bezwzględna liczba neutrofilów, oznaczana jako NEUT# lub ANC. Prawidłowa liczba leukocytów nie wyklucza bowiem obniżenia liczby neutrofilów.

Neutropenia może wystąpić także w wielu innych sytuacjach, nie tylko w przebiegu MDS, m.in. podczas infekcji wirusowych, w chorobach autoimmunologicznych albo nawet jako działanie niepożądane leków.

Małopłytkowość – obniżenie liczby płytek krwi

U części osób z MDS dochodzi do zmniejszenia liczby płytek krwi (PLT), które uczestniczą w procesie krzepnięcia. Małopłytkowość może więc powodować łatwiejsze powstawanie siniaków, drobne wybroczyny na skórze, krwawienia z nosa czy dziąseł. Ryzyko krwawień zależy jednak od stopnia obniżenia liczby płytek i innych czynników klinicznych.

W niektórych przypadkach MDS liczba płytek pozostaje prawidłowa, a w określonych podtypach może być podwyższona. Ważna jest także ocena ich wyglądu w rozmazie mikroskopowym, ponieważ płytki mogą wykazywać nieprawidłową wielkość i budowę.

Pancytopenia – gdy obniżonych jest kilka parametrów jednocześnie

U niektórych pacjentów MDS prowadzi do jednoczesnego zmniejszenia liczby krwinek czerwonych, białych i płytek krwi. Stan ten określa się jako pancytopenię.

Nieprawidłowości mogą jednak dotyczyć również tylko jednej lub dwóch linii komórkowych. Niekiedy początkowo stwierdza się wyłącznie niedokrwistość, a zmiany dotyczące neutrofilów lub płytek pojawiają się później.

Współwystępowanie kilku niewyjaśnionych cytopenii jest wskazaniem do pogłębienia diagnostyki, szczególnie gdy zmiany utrzymują się w czasie. Pancytopenia może występować także w innych chorobach, w tym w niedokrwistości aplastycznej, ciężkich niedoborach witaminowych lub w przebiegu niektórych zakażeń.

Dlaczego ważne jest regularne wykonywanie morfologii?

Pojedyncza morfologia przedstawia stan układu krwiotwórczego w konkretnym momencie. Nie pozwala natomiast ocenić, jak długo utrzymują się wykryte zaburzenia ani czy mają charakter przejściowy, czy przewlekły.

Na wartości parametrów morfologii mogą wpływać m.in. przebyte infekcje, stosowane leki, niedobory pokarmowe i inne choroby. Część nieprawidłowości ustępuje po usunięciu przyczyny. W MDS zmiany mają natomiast zwykle charakter utrwalony, choć ich nasilenie może się zmieniać.

Porównanie kolejnych wyników badań krwi pozwala lekarzowi ocenić, czy:

stężenie hemoglobiny stopniowo się obniża;
wartość MCV pozostaje podwyższona;
liczba neutrofilów lub płytek krwi zmniejsza się;
nieprawidłowości dotyczą coraz większej liczby linii komórkowych;
wyniki wracają do normy po leczeniu możliwej przyczyny cytopenii.

Niewielkie obniżenie hemoglobiny w jednym badaniu nie musi wskazywać na poważną chorobę, jeżeli jednak w kolejnych miesiącach stężenie hemoglobiny nadal maleje, a jednocześnie wzrasta MCV lub zmniejsza się liczba neutrofilów, lekarz może uznać, że potrzebna jest szersza diagnostyka.

Nie oznacza to, że w każdym przypadku należy przez kilka miesięcy jedynie obserwować nieprawidłowości. Znaczna cytopenia, szybkie pogarszanie się wyników, obecność komórek blastycznych we krwi lub niepokojące objawy wymagają pilniej konsultacji lekarskiej.

Regularność wykonywania morfologii jest szczególnie ważna u osób, u których wcześniej zostały stwierdzone nieuzasadnione odchylenia. Częstotliwość kolejnych badań powinien ustalić lekarz na podstawie wartości parametrów, zgłoszonych dolegliwości. Nie istnieje jeden schemat postępowania odpowiedni dla wszystkich pacjentów.

Co może wykazać rozmaz krwi obwodowej u pacjenta z MDS?

Morfologia krwi dostarcza informacji o liczbie i podstawowych cechach krwinek. W przypadku utrzymujących się nieprawidłowości lekarz może zlecić również mikroskopową ocenę rozmazu krwi obwodowej. Badanie to pozwala ocenić wygląd krwinek i wykryć niektóre cechy dysplazji, czyli nieprawidłowości w ich dojrzewaniu i budowie.

W rozmazie krwi można stwierdzić:

Anizocytozę – obecność krwinek czerwonych o zróżnicowanej wielkości.
Poikilocytozę – występowanie erytrocytów o nieprawidłowych, zróżnicowanych kształtach.
Dimorfizm erytrocytów – obecność dwóch populacji krwinek czerwonych różniących się wyglądem.
Ciałka Pappenheimera – drobne wtręty zawierające żelazo, widoczne w niektórych erytrocytach.
Hipogranulację neutrofilów – zmniejszenie liczby ziarnistości w cytoplazmie tych komórek.
Rzekomą anomalię Pelgera-Huëta – nieprawidłową budowę jądra neutrofila, które może mieć postać dwupłatową.
Nieprawidłowe płytki krwi – m.in. płytki o zwiększonych rozmiarach, określane jako płytki olbrzymie.

Cechy te mogą nasuwać podejrzenie MDS, ale nie są wystarczające do postawienia diagnozy. Podobne nieprawidłowości morfologiczne mogą występować również w innych stanach chorobowych, w tym w zaburzeniach niedoborowych oraz po zastosowaniu niektórych leków.

Kiedy nieprawidłowy wynik morfologii należy skonsultować z hematologiem?

Konsultacja hematologiczna może być konieczna, gdy niedokrwistość, neutropenia lub małopłytkowość utrzymują się mimo wykluczenia ich częstych przyczyn. Szczególnej uwagi wymagają sytuacje, w których parametry morfologii stopniowo się pogarszają, nieprawidłowości obejmują kilka linii komórkowych lub w rozmazie stwierdzono cechy dysplazji.

MDS rozpoznaje się najczęściej u osób starszych, szczególnie po 70. roku życia. Dlatego niewyjaśniona, przewlekła niedokrwistość u osoby w tym wieku wymaga dokładnej oceny, chociaż nie musi od razu oznaczać choroby szpiku.

W przypadku gorączki, częstych krwawień, duszności, bólu w klatce piersiowej lub zasłabnięcia należy pilnie skontaktować się z lekarzem.

Co możesz zrobić, jeśli Twoja morfologia jest nieprawidłowa?

Zachowaj wcześniejsze wyniki badań. Pozwolą lekarzowi sprawdzić, od kiedy występują nieprawidłowości i jak zmieniały się poszczególne parametry.
Omów wynik z lekarzem POZ. Nie interpretuj pojedynczych odchyleń w oderwaniu od innych parametrów i swojego stanu zdrowia.
Wykonaj zalecone badania kontrolne. Powtarzanie morfologii w terminach ustalonych przez lekarza pozwala ocenić, czy zmiany mają charakter przejściowy, czy utrwalony.
Poinformuj lekarza o przyjmowanych lekach, suplementach, wcześniejszym leczeniu i nowych objawach. Informacje te mogą pomóc w ustaleniu przyczyny cytopenii.
Nie rozpoczynaj suplementacji żelaza, witaminy B12 ani kwasu foliowego wyłącznie na podstawie podejrzenia niedoboru. Najpierw warto ustalić przyczynę zaburzeń i omówić leczenie z lekarzem.

FAQ – najczęstsze pytania o morfologię i MDS

Czy prawidłowa morfologia wyklucza MDS?

Prawidłowa morfologia nie wyklucza wszystkich wczesnych nieprawidłowości układu krwiotwórczego. Jednak w typowym obrazie MDS występuje co najmniej jedna cytopenia. Rozpoznanie opiera się na łącznej ocenie wyników krwi, szpiku i – w razie potrzeby – badań genetycznych.

Czy podwyższone MCV oznacza MDS?

Nie. Podwyższone MCV może wynikać między innymi z niedoboru witaminy B12, kwasu foliowego, niedoczynności tarczycy, chorób wątroby, spożywania alkoholu czy działania leków. Jeśli makrocytoza utrzymuje się bez wyjaśnienia, zwłaszcza z niedokrwistością lub innymi cytopeniami, może wymagać pogłębienia diagnostyki.

Czy MDS zawsze powoduje niedokrwistość?

Niedokrwistość jest najczęstszym zaburzeniem w MDS, ale nie występuje u wszystkich chorych. U części osób pierwszą nieprawidłowością może być neutropenia lub małopłytkowość.

Jak często wykonywać morfologię przy podejrzeniu MDS?

Nie ma jednego zalecanego odstępu między badaniami dla wszystkich pacjentów. Częstotliwość kontroli zależy m.in. od nasilenia cytopenii, tempa zmian parametrów, występujących objawów i dotychczasowych wyników. Termin kolejnej morfologii powinien ustalić lekarz.

Czy MDS można rozpoznać wyłącznie na podstawie morfologii krwi?

Nie. Morfologia może wskazywać na konieczność dalszych badań, ale sama nie pozwala potwierdzić MDS. Podstawą diagnostyki pozostaje ocena szpiku kostnego, uzupełniana odpowiednio dobranymi badaniami cytogenetycznymi i molekularnymi.

Czy niski poziom płytek krwi zawsze oznacza chorobę szpiku?

Nie. Małopłytkowość może wynikać z wielu przyczyn, m.in. chorób autoimmunologicznych, zakażeń, leków czy chorób wątroby. Konieczne jest ustalenie jej przyczyny, a nie wyłącznie ocena samej liczby płytek.

Czy MDS może przebiegać bez objawów?

Tak. Szczególnie we wcześniejszych etapach choroby pacjent może nie odczuwać istotnych dolegliwości. Nieprawidłowości bywają wykrywane przypadkowo podczas rutynowej morfologii. Jest to jeden z powodów, dla których warto wykonywać zalecone badania kontrolne i zachowywać wcześniejsze wyniki.

Bibliografia:

Zapraszamy do zapoznania się z kalkulatorem morfologii krwi oraz jego wersją dla dzieci.

Artykuł powstał we współpracy z Fundacją DKMS oraz Fundacją Carita.

[1] https://www.sciencedirect.com/org/science/article/pii/S1592872125000590