Najważniejsze informacje:
- Niedobór kwasu foliowego zaburza prawidłowe dojrzewanie krwinek czerwonych i może prowadzić do niedokrwistości megaloblastycznej.
- Do niedoboru dochodzi m.in. wskutek nieprawidłowej diety, zaburzeń wchłaniania, stosowania niektórych leków oraz zwiększonego zapotrzebowania organizmu.
- Przed rozpoczęciem suplementacji kwasu foliowego należy wykluczyć niedobór witaminy B12, aby nie przeoczyć ryzyka powikłań neurologicznych.
- W niedokrwistości chorób przewlekłych żelazo pozostaje w organizmie, ale stan zapalny ogranicza jego wykorzystanie przez szpik.
- Podstawą leczenia jest terapia choroby wywołującej stan zapalny, a w wybranych przypadkach także uzupełnienie niedoboru żelaza lub zastosowanie leków pobudzających wytwarzanie krwinek czerwonych.
Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego
Kwas foliowy to witamina, o której najczęściej słyszymy w kontekście planowania ciąży. Warto jednak wiedzieć, że jej rola w organizmie jest znacznie szersza. Podobnie jak witamina B12, kwas foliowy jest niezbędny do produkcji komórek krwi.
Mechanizm powstawania niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego jest bardzo podobny do tego, który obserwujemy przy braku witaminy B12. Kwas foliowy jest niezbędny do produkcji puryn, tymidyny i aminokwasów – „cegiełek”, z których zbudowane jest nasze DNA. Kiedy brakuje nam tego składnika, synteza DNA w komórkach zostaje upośledzona. W efekcie szpik kostny – zamiast prawidłowych erytrocytów – produkuje duże, nieprawidłowe komórki (tzw. komórki megaloblastyczne), które przedwcześnie ulegają zniszczeniu.
Gdzie występuje kwas foliowy i jakie jest dzienne zapotrzebowanie?
Kwas foliowy znajdujemy przede wszystkim w zielonych warzywach liściastych (np. szpinak, jarmuż, sałata) oraz w produktach pochodzenia zwierzęcego.
Nasze minimalne dzienne zapotrzebowanie różni się w zależności od etapu życia:
- Osoba dorosła: 0,1 – 0,15 mg;
- Kobieta karmiąca piersią: 0,5 mg;
- Kobieta ciężarna: 0,6 mg.
O ile magazyny witaminy B12 starczają nam na kilka lat, o tyle w przypadku kwasu foliowego nasze wewnętrzne zapasy wystarczają na maksymalnie 4 miesiące. Jeśli w tym czasie nie dostarczymy go z dietą, szybko ujawnią się objawy niedoboru i rozwój niedokrwistości.
Warto również wiedzieć, że po wchłonięciu z przewodu pokarmowego, kwas foliowy ulega różnym przemianom metabolicznym. Aby te przemiany mogły przebiegać prawidłowo, niezbędna jest obecność witaminy B12. Te dwie witaminy ściśle ze sobą współpracują.
Jakie są przyczyny niedoboru kwasu foliowego?
Przyczyny niedoboru można podzielić na kilka głównych grup:
- Niedostateczna podaż w diecie.
- Zmniejszone wchłanianie w przewodzie pokarmowym (m.in. w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna, celiakii, stanów po operacjach bariatrycznych – chirurgicznym leczeniu otyłości).
- Stosowanie niektórych leków (fenytoina i karbamazepina stosowane m.in. w leczeniu padaczki), sulfasalazyna stosowana w chorobach zapalnych jelit i stawów, metotreksat stosowany w reumatologii i onkologii), trimetoprim - składnik niektórych antybiotyków).
- Nadużywanie alkoholu (alkohol zaburza proces wchłaniania witamin w jelitach i niszczy ich zapasy w organizmie).
- Zwiększone zapotrzebowanie organizmu. Są sytuacje, gdy nasz organizm zużywa kwas foliowy w błyskawicznym tempie. Dotyczy to kobiet w ciąży i podczas laktacji, Pacjentów z przewlekłymi niedokrwistościami hemolitycznymi (w których krwinki czerwone stale i przedwcześnie się rozpadają, a szpik musi nieustannie produkować nowe, zużywając do tego kwas foliowy).
- Zwiększona utrata z organizmu (dotyczy pacjentów poddawanych dializom - zarówno hemodializie, jak i dializie otrzewnowej).
- Głęboki niedobór cynku (cynk wspomaga procesy przyswajania kwasu foliowego, a jego skrajny niedobór może wtórnie prowadzić do anemii).
Jak leczy się niedobór kwasu foliowego?
Leczenie jest z reguły bardzo proste i przynosi szybkie efekty. Zazwyczaj wystarczająca jest suplementacja doustna (tabletki) w dawce od 1 do 5 mg na dobę. W niektórych, rzadszych przypadkach lekarz może zalecić stosowanie większych dawek - 15 mg.
Podanie kwasu foliowego poprawia wprawdzie wyniki morfologii krwi, ale "zużyje" resztki witaminy B12 w organizmie. Może to spowodować nagłe ujawnienie się lub drastyczne nasilenie istniejących zaburzeń neurologicznych (np. problemów z chodzeniem, drętwienia kończyn). Z tego powodu, przed rozpoczęciem leczenia niedoboru kwasu foliowego należy ocenić zapasy witaminy B12 i, w przypadku współistniejącego niedoboru, jak najszybciej go wyrównać.
Niedokrwistość chorób przewlekłych
Słysząc diagnozę „anemia”, najczęściej myślimy o tym, że w organizmie po prostu brakuje żelaza. Istnieje jednak szczególny rodzaj niedokrwistości, w którym zapasy żelaza są wystarczające, ale organizm z jakiegoś powodu nie pozwala z niego skorzystać. To tak zwana niedokrwistość chorób przewlekłych.
Stan ten rozwija się u pacjentów z przewlekłymi stanami zapalnymi, infekcjami, chorobami autoimmunologicznymi czy nowotworami. Może pojawić się również w przebiegu ostrego (nagłego) stanu zapalnego lub podczas zaostrzenia choroby przewlekłej.
Aby zrozumieć ten rodzaj anemii, musimy przypomnieć sobie, jak żelazo "podróżuje" po naszym organizmie. Aby przedostać się z komórek nabłonka jelita do krwi, żelazo musi przejść przez specjalne "drzwi" (białko zwane ferroportyną), których to drzwi pilnuje "strażnik" – białko hepcydyna.
Kiedy w organizmie toczy się stan zapalny, układ odpornościowy wydziela specjalne cząsteczki zwane cytokinami (główną rolę odgrywa tu interleukina 6, czyli IL-6). To właśnie cytokiny dają hepcydynie sygnał - w efekcie "strażnik" natychmiast zamyka "drzwi" ferroportyny.
Co się wtedy dzieje? Żelazo zostaje uwięzione – zatrzymuje się w komórkach jelitowych oraz w makrofagach (komórkach żernych układu odpornościowego). Mimo że pacjent fizycznie ma żelazo w organizmie, jego szpik nie ma do niego dostępu, przez co nie może wyprodukować nowych krwinek czerwonych.
W "zwykłym" niedoborze żelaza stężenie ferrytyny (białka magazynującego żelazo) jest niskie. W niedokrwistości chorób przewlekłych stężenie ferrytyny jest z reguły zwiększone. Wynika to z dwóch przyczyn:
- "Uwięzione" żelazo gromadzi się w magazynach;
- Ferrytyna jest tak zwanym białkiem ostrej fazy – podobnie jak znane powszechnie białko CRP – oznacza to, że jej produkcja automatycznie rośnie, gdy w organizmie toczy się stan zapalny.
Czy niedobór żelaza może współistnieć z chorobą przewlekłą?
Należy mieć świadomość, że u pacjenta z chorobą przewlekłą może jednocześnie występować bezwzględny (prawdziwy) niedobór żelaza. Ze względu na podwyższoną z powodu wyżej wymienionych przyczyn ferrytynę, wykrycie tego rzeczywistego niedoboru jest jednak bardzo trudne. Wymaga to wykonania specjalistycznych badań i przeprowadzenia szerokiej diagnostyki internistycznej (np. aby wykluczyć, czy pacjent nie traci krwi w wyniku utajonego krwawienia).
Jak leczy się niedokrwistość chorób przewlekłych?
W leczeniu niedokrwistości chorób przewlekłych niestety nie wystarcza suplementacja żelaza. Kluczowe jest leczenie choroby podstawowej – dopóki nie "ugasimy" stanu zapalnego (który jest źródłem problemu), hepcydyna będzie blokować dostęp do żelaza. Jeśli w toku badań potwierdzi się, że pacjent ma również bezwzględny niedobór żelaza, trzeba je uzupełnić.
Robi się to jednak dożylnie, ponieważ przy wysokim poziomie hepcydyny (zamkniętych "drzwiach" w jelitach), preparaty doustne po prostu się nie wchłoną. W niektórych przypadkach lekarz może wdrożyć leczenie pochodnymi erytropoetyny – hormonu, który bezpośrednio pobudza szpik do produkcji krwinek czerwonych.
Należy jednak pamiętać, że terapia ta niesie ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych, dlatego jest stosowana z ostrożnością.
Najczęściej zadawane pytania
1. Jakie są najczęstsze przyczyny niedoboru kwasu foliowego?
Niedobór może wynikać z niewłaściwie zbilansowanej diety, zaburzeń wchłaniania, nadużywania alkoholu oraz stosowania niektórych leków. Ryzyko wzrasta także w okresie ciąży i karmienia piersią, w chorobach przebiegających z nasilonym rozpadem krwinek czerwonych oraz u osób poddawanych dializom.
2. Dlaczego przed rozpoczęciem suplementacji kwasu foliowego należy sprawdzić witaminę B12?
Kwas foliowy może poprawić wyniki morfologii mimo utrzymującego się niedoboru witaminy B12. W takiej sytuacji objawy neurologiczne, takie jak drętwienie kończyn, zaburzenia czucia czy problemy z chodzeniem, mogą się nadal rozwijać lub nasilać. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić gospodarkę witaminy B12.
3. Czym niedokrwistość chorób przewlekłych różni się od niedoboru żelaza?
W niedoborze żelaza jego zapasy w organizmie są zmniejszone. W niedokrwistości chorób przewlekłych żelazo może być obecne, lecz stan zapalny ogranicza jego uwalnianie i wykorzystanie przez szpik. Z tego powodu stężenie ferrytyny bywa prawidłowe lub podwyższone, co może utrudniać rozpoznanie współistniejącego niedoboru żelaza.
4. Jak leczy się niedokrwistość chorób przewlekłych?
Podstawą jest leczenie choroby odpowiedzialnej za stan zapalny. Jeżeli badania potwierdzą dodatkowo rzeczywisty niedobór żelaza, lekarz może zalecić jego uzupełnienie, niekiedy drogą dożylną. W wybranych przypadkach stosuje się także leki pobudzające szpik do produkcji krwinek czerwonych.
Pierwszą część artykułu znajdziesz tutaj.
