Niedobór wit. B12. Anemia bez tajemnic | Cz. 1

Najważniejsze informacje:

• Niedokrwistość nie zawsze wynika z niedoboru żelaza – jedną z możliwych przyczyn jest niedobór witaminy B12.
• Witamina B12 jest niezbędna do prawidłowego dojrzewania czerwonych krwinek oraz funkcjonowania układu nerwowego.
• Niedobór może prowadzić nie tylko do osłabienia i bladości, lecz także do drętwienia kończyn, zaburzeń czucia, problemów z chodzeniem i dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
• Leczenie polega na uzupełnianiu witaminy B12 w tabletkach lub zastrzykach oraz na ustaleniu przyczyny jej niedoboru.

Czym jest niedokrwistość i jakie są jej przyczyny?

Niedokrwistość, czyli anemię, według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) definiujemy jako obniżone stężenie hemoglobiny – u mężczyzn (w ciąży

Ze względu na stopień nasilenia niedokrwistość możemy podzielić na postać:

• łagodną - 1 stopień: Hb 10-12 g/dl u kobiet, 10-13 g/dl u mężczyzn;
• umiarkowaną - 2 stopień: Hb 8-9,9 g/dl;
• ciężką - 3 stopień: Hb 6,5-7,9 g/dl;
• zagrażającą życiu - 4 stopień: Hb

Dlaczego w ciąży stężenie hemoglobiny może być niższe?

Jak można zauważyć, u kobiet w ciąży dolna granica normy dla stężenia hemoglobiny jest niższa – wynosi 11 g/dl. Dlaczego? W ciąży dochodzi do wzrostu objętości krwi krążącej, ponieważ organizm matki dostosowuje się do zwiększonych wymagań fizjologicznych (zwiększenie ukrwienia macicy i łożyska, zwiększone potrzeby metaboliczne, przygotowanie do potencjalnej utraty krwi w czasie porodu). 

Ten wzrost objętości jest jednak głównie związany ze wzrostem objętości osocza, a w mniejszym stopniu dochodzi do wzrostu liczby elementów morfotycznych – mówiąc prościej szpik nie zwiększa istotnie swojej produkcji krwinek. Wskutek tego obserwujemy zjawisko “rozcieńczenia”, a związaną z nim łagodną niedokrwistość (a czasami też małopłytkowość) nazywamy często “fizjologiczną” lub “ciążową” – o ile oczywiście nie jest to niedokrwistość z niedoboru żelaza, która niestety często występuje w ciąży. 

Przyczyny niedokrwistości podzielić możemy na dwie główne grupy:

1. Zmniejszenie lub zaburzenie erytropoezy (czyli wytwarzania krwinek czerwonych)  w szpiku.
2. Utrata krwinek czerwonych, do której dochodzi już po ich wyprodukowaniu.

Dlaczego wytwarzanie krwinek czerwonych może być zaburzone? 

Jedną z przyczyn są niedobory substancji potrzebnych do tej produkcji, a więc przede wszystkim opisywany już wcześniej niedobór żelaza, ale także witaminy B12 i kwasu foliowego. Kolejną przyczyną jest tak zwana niedokrwistość chorób przewlekłych, związana z mniej lub bardziej intensywnym stanem zapalnym (chociaż w tym przypadku patogeneza jest złożona). 

O anemii wynikającej z niedoboru żelaza możesz przeczytać tutaj.

Jak niedobór witaminy B12 prowadzi do niedokrwistości?

Witamina B12 odgrywa kluczową rolę w tworzeniu zasad azotowych, z których zbudowane jest nasze DNA, znajdujące się w jądrze każdej komórki. Gdy brakuje witaminy B12, produkcja DNA ulega upośledzeniu. Dochodzi do opóźnienia i zaburzeń dojrzewania jądra komórkowego w stosunku do reszty komórki – cytoplazmy. 

Dzienne zapotrzebowanie na witaminę B12 jest bardzo małe – wynosi zaledwie 2 do 5 µg. Czerpiemy ją niemal wyłącznie z produktów pochodzenia zwierzęcego (mięso, ryby, nabiał, jaja). Nasz organizm potrafi magazynować tę witaminę w wątrobie – zapasy te są tak duże, że w przypadku całkowitego zaprzestania jej dostarczania, wystarczają na około 4 do 5 lat i dopiero po wyczerpaniu tych rezerw zaczynają ujawniać się objawy niedoboru.

Przyswajanie witaminy B12 jest dość skomplikowane. Wchłania się ona w końcowym odcinku jelita cienkiego, ale aby wchłanianie to było prawidłowe, musi połączyć się ze specjalnym białkiem – tzw. czynnikiem wewnętrznym Castle’a (IF), który to jest produkowany przez komórki błony śluzowej żołądka. Jeśli brakuje czynnika Castle’a, witamina B12 po prostu przechodzi przez przewód pokarmowy i nie wchłania się do krwi. Najczęstszą przyczyną takiego stanu jest choroba Addisona i Biermera (dawniej nazywana niedokrwistością złośliwą). Jest to choroba autoimmunologiczna, w której organizm produkuje przeciwciała niszczące własne komórki żołądka lub bezpośrednio sam czynnik Castle’a.

Jakie są przyczyny niedoboru wit. B12?

Przyczyny niedoborów możemy podzielić na cztery główne grupy. Zdecydowanie najczęstszą z nich są zaburzenia wchłaniania.

1. Zaburzenia wchłaniania:

• wspomniana choroba Addisona i Biermera,
• stany po operacjach żołądka (gastrektomia) lub operacjach bariatrycznych (leczenie otyłości),
• stany po chirurgicznym usunięciu fragmentów jelit,
• zapalenie błony śluzowej żołądka wywołane przez bakterię Helicobacter pylori,
• choroby jelit: choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia,
• zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) oraz zakażenia pasożytnicze (np. tasiemczyca),
• nadużywanie alkoholu,
• stosowanie niektórych leków: metforminy (popularny lek na insulinooporność i cukrzycę), cholestyraminy (lek obniżający cholesterol) oraz leków hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku (tzw. IPP, leki na zgagę i refluks).

2. Niedostateczna podaż w diecie:

• dieta wegańska lub ścisła dieta wegetariańska bez odpowiedniej suplementacji,
• niedożywienie.

3. Przyczyny wrodzone (występujące rzadko, diagnozowane zazwyczaj u dzieci).

4. Narażenie na tlenek azotu (gaz rozweselający, stosowany m.in. w anestezjologii).

Jakie objawy może powodować niedobór witaminy B12?

Ponieważ witamina B12 jest potrzebna do tworzenia DNA nie tylko komórek szpiku, ale wszystkich dzielących się komórek w organizmie, jej niedobór wpływa na wiele narządów. Pacjenci często prezentują szereg bardzo niespecyficznych objawów z innych układów:

• ze strony układu nerwowego: kłucie w opuszkach palców, drętwienie rąk i stóp (parestezje), utrata czucia wibracji i tzw. czucia głębokiego, zaburzenia chodu, niedowłady, osłabienie lub nadmierne wzmocnienie odruchów głębokich, wahania ciśnienia tętniczego, nietrzymanie moczu, zaburzenia wzroku i słuchu, a nawet zaburzenia psychiatryczne;

• ze strony przewodu pokarmowego: utrata smaku, chudnięcie, zaburzenia perystaltyki jelit, pieczenie języka i jego wygładzenie (język staje się czerwony, „lakierowany”);

• zażółcenie skóry, przedwczesne siwienie włosów, bielactwo.

Jak rozpoznaje się niedobór witaminy B12?

Z uwagi na częste wyniki fałszywie dodatnie (wynik w normie, chociaż jest niedobór) i fałszywie ujemne (niedobór w wynikach, a tak naprawdę go nie ma) przy oznaczaniu stężenia witaminy B12, niedobór warto potwierdzić oceniając stężenie homocysteiny (zwiększone) i/lub kwasu metylomalonowego – MMA (również zwiększone).

W przypadku rozpoznania niedoboru witaminy B12, bardzo ważne jest wykonanie gastroskopii z pobraniem wycinków z żołądka do badania histopatologicznego. Jeśli badanie potwierdzi zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka (częste m.in. w chorobie Addisona i Biermera), pacjent musi mieć regularnie wykonywaną gastroskopię co 1 do 3 lat. Dlaczego to takie istotne? Chorzy ci mają 2-3-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju raka gruczołowego żołądka, dlatego tak ważny jest stały nadzór.

Jak leczy się niedokrwistość z niedoboru witaminy B12?

Sposób leczenia zależy od przyczyny niedoboru oraz od tego, czy obserwuje się zaburzenia wchłaniania:

1. Zastrzyki domięśniowe: w przypadku ciężkiego, dającego objawy niedoboru lub w sytuacji, gdy pacjent nie wchłania witaminy (np. z powodu braku czynnika Castle'a), leczenie najczęściej rozpoczyna się od iniekcji – klasyczny schemat to podawanie 1 mg witaminy B12 domięśniowo codziennie przez 7 do 14 dni, następnie zastrzyki podaje się raz w tygodniu przez miesiąc, a później raz w miesiącu podtrzymująco. Taka kuracja bywa konieczna do ustąpienia przyczyny schorzenia, co często oznacza leczenie do końca życia.

2. Leczenie doustne (tabletki): w wielu przypadkach, szczególnie przy lżejszych niedoborach wynikających z diety oraz łagodnych zaburzeniach wchłaniania skuteczne okazuje się leczenie doustne w dawce 1 mg na dobę.

Najczęściej zadawane pytania

1. Czy niedobór witaminy B12 zawsze powoduje niedokrwistość?

Nie. Objawy niedoboru witaminy B12, zwłaszcza drętwienie kończyn, zaburzenia czucia lub problemy z chodzeniem, mogą pojawić się jeszcze przed rozwojem niedokrwistości. Dlatego prawidłowe stężenie hemoglobiny nie zawsze wyklucza niedobór.

2. Kto jest szczególnie narażony na niedobór witaminy B12?

Do grupy ryzyka należą m.in. osoby stosujące dietę wegańską bez odpowiedniej suplementacji, pacjenci po operacjach żołądka lub jelit, osoby z chorobą Addisona i Biermera, celiakią lub chorobą Leśniowskiego-Crohna, a także przyjmujące przez dłuższy czas metforminę albo leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego.

3. Jak rozpoznaje się niedobór witaminy B12?

Diagnostyka obejmuje morfologię krwi oraz oznaczenie stężenia witaminy B12. W przypadku niejednoznacznych wyników lekarz może zlecić również badanie kwasu metylomalonowego i homocysteiny. Ważne jest także ustalenie przyczyny niedoboru, ponieważ może ona wpływać na sposób i czas leczenia.

4. Czy niedobór witaminy B12 można leczyć tabletkami?

Tak, u części pacjentów skuteczne jest stosowanie witaminy B12 doustnie. Zastrzyki domięśniowe są częściej zalecane w przypadku ciężkiego niedoboru, objawów neurologicznych lub zaburzeń wchłaniania. Jeżeli przyczyny niedoboru nie można usunąć, leczenie może być konieczne przez całe życie.