Morfologia to proste badanie, które wiele mówi o naszym stanie zdrowia. Wielu lekarzy mówi, żeby takie badania robić raz w roku, np. przy okazji urodzin, jako taki „przegląd zdrowia”. To dobry sposób zadbania o siebie? Jak na to patrzą lekarze rodzinni?
Prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, krajowy konsultant w dziedzinie medycyny rodzinnej, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej: Nie ma jednoznacznych wytycznych, które mówiłyby, że trzeba wykonywać u każdej osoby morfologię co roku. Nie ma wytycznych, opartych na badaniach EBM, że takie badania wykonywane co rok przynoszą korzyści populacyjne w postaci np. większej wykrywalności chorób nowotworowych lub innych. Wręcz przeciwnie, są dane pokazujące, że przesiewowe wykonywanie badań morfologii nie zwiększa wykrywalności chorób krwi.
Często spotykamy się z praktycznymi zaleceniami, że warto raz na jakiś czas zrobić takie badanie – natomiast nie ma jednoznacznych wytycznych, jak często to robić. Nie można powiedzieć, że morfologię powinno się wykonać raz w roku, bo jest wiele chorób, np. nowotworowych krwi, które rozwijają się szybko i dziś pacjent może mieć prawidłowy wynik, a za miesiąc już nie. Poza tym wykonując często morfologię, bez istotnych wskazań, wykryjemy pewne odchylenia od normy, jednak część z nich będzie nieistotna klinicznie. Niektóre parametry mogą być obniżone lub podwyższone, ale nie musi to być istotne klinicznie, dlatego możemy wykrywać nieprawidłowości laboratoryjne, które będą budzić niepokój pacjenta, a nie muszą mieć znaczenia klinicznego.
Wiele osób dbających o swoje zdrowie, wykonuje morfologię nawet co kilka miesięcy, powtarzając ją, gdy są nawet niewielkie odchylenia od normy. Na drugim biegunie są osoby, które w ogóle się nie badają. Czy to jest widoczne w gabinecie lekarskim?
To pewien paradoks: są pacjenci, którzy powinni wykonać morfologię, bo bardzo dawno nie jej nie wykonywali, ale nie zgłaszają się do lekarza. Na drugim biegunie są osoby, niebędące w żadnej grupie ryzyka, które proszą o skierowanie nawet co 2-3 miesiące, wystarczy nawet niewielka nieprawidłowość w poprzednim badaniu. Wielu pacjentów wykonuje też badania prywatnie: Polska jest wyjątkowym krajem, jeśli chodzi o liczbę wykonywanych badań w sektorze prywatnym. Wiele z nich jest wykonywanych niepotrzebnie, bez wskazań. Tu też mamy zjawisko naddiagnozowania: są wykrywane niewielkie nieprawidłowości, bez znaczenia, pacjent nie ma żadnych niepokojących objawów, ale ponieważ te odchylenia pojawiły się, to zaczyna się pogłębiona diagnostyka. Zupełnie niepotrzebna.
W przypadku dziecka: kiedy pierwszy raz powinno się wykonać morfologię, jeśli rozwija się prawidłowo?
Jeśli dziecko nie ma obciążającego wywiadu, jak np. wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, dobrze się rozwija, przybiera na wadze, mieści się w siatkach centylowych, to nie widzę powodu, by poddawać je regularnej diagnostyce. Dla dziecka dużym stresem jest samo pobieranie krwi. Natomiast trzeba bardzo dokładnie je badać: w poradni np. przy okazji badań bilansowych, szczepień. Lekarz powinien porozmawiać z rodzicami i dokładnie zbadać dziecko, nie tylko osłuchać, ale także zbadać brzuch, sprawdzić powłoki skórne, zważyć, zmierzyć, obejrzeć, jak wyglądają śluzówki. Zbadanie dziecka od stóp do głów daje nam bardzo wiele informacji. Bardzo często powodem przeoczenia niebezpiecznego objawu jest zbyt pobieżne zbadanie dziecka. Warto zwrócić uwagę, że jeśli chodzi o czujność onkologiczną, to u dziecka jest ona bardzo trudna, ponieważ nowotwory u dzieci występują rzadko: wykrywa ich się rocznie 1100-1200 w Polsce. Mamy ponad 9 tys. miejsc udzielania świadczeń. Tak więc rocznie w 10% placówek POZ zostanie wykryte jedno dziecko z nowotworem. Druga rzecz – najczęstszymi nowotworami u dzieci są ostre białaczki, które rozwijają się bardzo szybko. Dziś badanie może wyjść prawidłowo, a za 1-2 miesiące dziecko może być ciężko chore.
Dlatego najważniejsza jest czujność i dokładne badanie w przypadku każdej wizyty: wtedy można wykryć niepokojące objawy i wdrożyć diagnostykę. Warto zwrócić uwagę, jeśli rodzic mówi, że np. dziecko straciło apetyt, niechętnie się bawi, widać zmianę zachowania. To bardzo delikatne objawy, o których rodzic – niezapytany – może nawet nie powiedzieć. Rolą lekarza jest dobre zebranie wywiadu i dokładne zbadanie dziecka. To klucz do poprawy wykrywalności różnych chorób, nie tylko onkologicznych, ale tez np. niedokrwistości, która np. może się pojawiać, gdy dziecko ma bardzo ograniczoną dietę. Taka sytuacja wcale nie jest rzadka, gdyż żywność jest mocno przetworzona, a dzieci często odmawiają jedzenia wielu potraw.
Generalnie, trzeba być wyczulonym na objawy kliniczne. Jeśli pojawiają się, to na pewno należy zalecić wykonanie morfologii. W przypadku zdrowego dziecka nie jest to konieczne.
A jak to wygląda w przypadku dorosłych, zwłaszcza osób starszych?
Nie znam żadnych wytycznych – ani polskich, ani międzynarodowych – które mówiłyby, że trzeba u każdego wykonać morfologię. Wiązałoby się to z ogromnymi kosztami, a po drugie – byłoby niewykonalne. Ktoś musi przecież badanie wykonać i zinterpretować. Nie jesteśmy w stanie badać wszystkich osób co roku. Nie ma to sensu: większość osób będzie zdrowych, wyniki będą prawidłowe. U pewnej części osób wykryjemy zaburzenia, które nie są istotne, skierujemy na ścieżkę diagnostyczną, która nic nie wykryje. A część osób dostanie skierowanie do specjalisty, ustawi się w kolejce, blokując dostęp osobom faktycznie chorym.
Ja mam prostą zasadę: jeśli pacjent ma chorobę przewlekłą, np. nadciśnienie, cukrzycę, niewydolność serca, wykonuje badania, to przy okazji kieruję go też na morfologię. U osób starszych jest większe ryzyko różnych zaburzeń, np. niedokrwistości, zwłaszcza jeśli stosują mało urozmaiconą dietę. Trzeba na to zwrócić uwagę. Nie wyobrażam sobie jednak, żeby zdrowa osoba co roku dostawała skierowanie na morfologię. Generalnie zawsze trzeba zwracać uwagę na objawy, zebrać wywiad, a dopiero potem decydować o badaniach.
Często po otrzymaniu wyniku morfologii nie znajdujemy czasu, by iść do lekarza, tylko sami sprawdzamy wynik w Internecie. Strzałki w górę bądź w dół, świadczące o nieprawidłowym wyniku, budzą niepokój. Co faktycznie powinno być powodem do niepokoju?
Standardowy rozmaz jest rozmazem automatycznym, często niektóre parametry są nieznacznie przesunięte. Lekarz, który ocenia wynik, potrafi powiedzieć, czy konkretna nieprawidłowość jest klinicznie istotna i trzeba diagnostykę powtórzyć, pogłębić, zrobić dodatkowe badania czy nie ma to specjalnego znaczenia. Dlatego najlepiej, żeby wynik zinterpretował lekarz; choć oczywiście trudno byłoby rozwiązać to logistycznie, żeby każda osoba z każdym odchyleniem w morfologii szła w tej sprawie do lekarza. Dlatego można skorzystać z kalkulatorów morfologii, dostępnych w Internecie, warto jednak zwrócić uwagę na to, czy pokazują np. w przypadku dzieci normy w stosunku do wieku. Są już takie kalkulatory morfologii (np. hematoonkologia.pl/kalkulator-morfologii, ptmr.info.pl/kalkulator-morfologii).
Takie narzędzia, oparte o dobre algorytmy, docelowo o sztuczną inteligencję, będą bardzo potrzebne. Sądzę, że dojdziemy do etapu, że laboratorium wykonujące badanie będzie jednocześnie zapewniało jego interpretację, uwzględniając wiek pacjenta. Moim zdaniem jest to bardzo potrzebne, gdyż wiele osób uspokoi. A z kolei dla tych, u których wynik jest nieprawidłowy, będzie wskazówką, by zgłosić się do lekarza.
W przypadku jakiego wyniku badania morfologii pacjent jak najszybciej powinien zgłosić się do lekarza? Zdarzają się przypadki, gdy pacjenci sami mówią, że wynik był tak zły, że dostali telefon z laboratorium...
Na pewno należy zgłosić się do lekarza w przypadku znacznych przesunięć – np. bardzo dużo (lub bardzo mało) czerwonych krwinek, białych krwinek, płytek krwi, hemoglobiny. Mnie zawsze zadziwia, jak bardzo duże są zdolności adaptacyjne organizmu. Wydaje się, że przy poziomie hemoglobiny 6-7 g/dl pacjent nie powinien być w stanie chodzić, a tymczasem są osoby tak zaadaptowane, że funkcjonują całkiem nieźle. Dotyczy to szczególnie osób starszych. Jest wiele takich alarmowych „czerwonych flag”. Każdy wynik znacznie odbiegający od normy wymaga wyjaśnienia w rozmowie z lekarzem.
Ja zawsze uczulam lekarzy, że jeśli zlecają badanie, to powinni również interesować się wynikiem. Zdarza się, że pacjent wykona morfologię, ale nie odbierze wyniku; albo odbierze, ale „zapomni” przyjść do lekarza i pojawia się w gabinecie za pół roku, gdy ma znacznie poważniejsze dolegliwości. Warto byłoby, żeby lekarz, jeśli zleca badanie, zerknął na jego wyniki.
To pewnie trudne, żeby lekarz znalazł na to czas…
Myślę, że powinno lekarza wspomagać oprogramowanie, które dawałoby sygnał: „Wyniki pacjenta są nieprawidłowe”.
Najważniejsze jest to, żeby wiedzieć, jak zinterpretować wyniki. Zdarza się, że nawet lekarze czasem sobie z tym nie radzą i podejmują złe decyzje, m.in. w przypadku niedokrwistości. Bywa, że zamiast pogłębić diagnostykę, sprawdzić, czy przyczyną nie jest np. niedobór witaminy B12, lekarz od razu podaje żelazo albo kieruje pacjenta do hematologa. Warto pamiętać, że obecnie lekarz POZ może zlecić badanie poziomu ferrytyny, kwasu foliowego, witaminy B12 i pogłębić diagnostykę, a nie kierować pacjenta od razu do hematologa.
Morfologia dużo mówi o stanie zdrowia?
Tak, choć trzeba pamiętać, że nie mówi wszystkiego. Są osoby, które uważają, że skoro mają prawidłową morfologię, to znaczy, że są zdrowe. Tak nie jest, ponieważ morfologia nie wykryje miażdżycy, cukrzycy czy chorób nowotworowych w początkowych stadiach. Pacjent może mieć świetne wyniki morfologii i… np. wczesną postać raka szyjki macicy czy raka jelita grubego. Dlatego warto wykonywać badania przesiewowe, zwracać uwagę na objawy, zachować czujność, bo morfologia może być prawidłowa, pomimo istniejącej choroby, a jednocześnie niewielkie odchylenia w wyniku morfologii nie muszą świadczyć o chorobie.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz
Regularne badania profilaktyczne mogą pomóc w wykryciu wielu chorób nowotworowych, dlatego warto pamiętać o wykonywaniu badań morfologii krwi, w interpretacji których może pomóc kalkulator morfologii dla dorosłych oraz dla dzieci.
Kalkulator morfologii powstał przy wsparciu Fundacji DKMS oraz Fundacji Carita im. Wiesławy Adamiec.
