U pacjentów chorych na nowotwór często obserwuje się biegunkę, która może mieć kilka potencjalnych przyczyn. Kilka z nich wymieniono poniżej:
- Niektóre chemioterapie (ChT), przy których częstość występowania toksyczności stopnia 4. wynosi 20% lub więcej. Najczęściej biegunka występuje po kapecytabinie, irinotekanie, 5-fluorouracylu, antybiotykach antracyklinowych, lekach z grupy taksanów (docetaksel, paklitaksel).
- Leki z grupy inhibitorów przekazywania sygnału. Najczęściej po lekach z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej, np. bozutynib, sunitynib, regorafenib i innych. Kolejną grupą leków wywołujących biegunkę są leki anty-HER2, np. lapatinib, trastuzumab, leki z grupy anty-EGFR – cetuximab, afatynib, panitumumab, leki blokujące szlak mTOR: ewerolimus, temsirolimus, leki z grupy inhibitorów kinazy Brutona – ibrtynib, akalabrutynib, zanubrutynib.
- Immunoterapia – ipilimumab, tremelimumab.
- Radioterapia (RT) – biegunka w wyniku radioterapii może wynikać z bezpośredniego uszkodzenia jelit przez promieniowanie lub występuje później, w wyniku działania wolnych rodników na komórki. Jeśli biegunka trwa dłużej niż 3 miesiące po radioterapii, nazywana jest przewlekłą.
- Chirurgia – biegunka może być następstwem resekcji odcinka przewodu pokarmowego; jej nasilenie zależy od zakresu i miejsca samego zabiegu.
- Zakażenia bakteryjne – najczęściej bakterią wywołującą biegunkę jest Clostridium difficile. Bakteria ta rozwija się w przypadku zaburzenia równowagi flory bakteryjnej, np. w wyniku stosowania antybiotyków lub po operacjach brzusznych.
- Neutropeniczne zapalenie jelit – to zagrażające życiu powikłanie wysokodawkowanych chemioterapii, np. przy przeszczepieniu szpiku lub stosowanych w leczeniu ostrych białaczek. We krwi obwodowej stwierdza się bardzo niską liczbę krwinek białych, pacjent jest w ciężkim stanie ogólnym, ma wymioty, biegunkę i bóle brzucha. W badaniach obrazowych stwierdza się pogrubienie ścian jelit.
Diagnostyka
Badanie pacjenta powinno obejmować wywiad medyczny oraz badanie przedmiotowe. Lekarz zapyta o czas trwania biegunki, częstotliwość wypróżnień w ciągu ostatnich 24 godzin, konsystencję stolca i ewentualne domieszki krwi, śluzu lub ropy. Pytania powinny również uwzględnić możliwe przyczyny biegunki niezwiązane z chorobą i jej leczeniem, np. co pacjent spożywał w ciągu ostatnich dni, czy stosował jakieś leki (antybiotyki, leki przeczyszczające), czy odbywał jakieś podróże w ostatnim czasie. Wcześniejsza historia chorób przewodu pokarmowego [m.in. zapalna choroba jelit (IBD)] również jest istotna w ustalaniu przyczyn biegunki. Istotnym pytaniem jest również to o nagłość parcia i ew. nietrzymanie kału. Ważne są również inne objawy, np. kurczowe bóle brzucha, gorączka, nudności lub wymioty.
Obecność któregoś z tych niepokojących objawów, brak reakcji na leczenie lub zły stan ogólny pacjenta (ze względu na zaawansowany wiek, obniżoną odporność i wiele chorób współistniejących) powinno skłaniać do pogłębienia diagnostyki i oceny badań laboratoryjnych w celu wykrycia zaburzeń elektrolitowych. Wykonuje się również posiew kału w celu wykrycia potencjalnych patogenów wywołujących biegunkę. W przypadku gorączki mogą zostać pobrane posiewy krwi.
W badaniu przedmiotowym (badaniu ciała) powinno zwrócić się uwagę na cechy odwodnienia, stan ogólny, pomiar ciśnienia tętniczego krwi i tętna, gorączki. W badaniu brzucha sprawdza się obecność tzw. objawów otrzewnowych oraz osłuchuje się perystaltykę jelit.
Czasami wykonuje się również badania obrazowe: USG lub tomografię brzucha, które mogą pomóc w określeniu przyczyn biegunki lub ocenić jej powikłania.
Postępowanie w biegunce
Postępowanie w biegunce zależy od jej etiologii, stanu pacjenta oraz jej nasilenia. W łagodniejszych stanach wystarczy leczenie objawowe loperamidem (za wyjątkiem biegunki o etiologii infekcyjnej) i doustne nawadnianie.
Przebieg ciężki biegunki z innymi objawami może wymagać hospitalizacji i leczenia dożylnymi antybiotykami i dożylnego nawodnienia. Postępowanie to dostosowuje się do etiologii biegunki.
Dieta w biegunce
Nie zaleca się modyfikacji diety w celu profilaktyki biegunki, ale zmiana diety może być przydatna, gdy biegunka się rozwija.
Celem diety w biegunce po leczeniu przeciwnowotworowym jest zapobieganie odwonieniu i dostarczenie wszystkich składników odżywczych w celu zapobiegania niedożywienia. Bardzo istotne jest uzupełnianie nie tylko wody, ale również elektrolitów, które są tracone w nadmiarze wraz z luźnymi stolcami.
Większość badań u chorych z biegunką dotyczy pacjentów z zespołem jelita drażliwego, zatem ich wyniki są jedynie ekstrapolowane na chorych z chorobą nowotworową. Jednak ogólne zasady postępowania są zalecane również dla tej grupy chorych. Przyprawy, takie jak chili i napoje, takie jak kawa i alkohol mają znany wpływ na motorykę przewodu pokarmowego i mogą pogorszyć objawy żołądkowo-jelitowe. Dlatego w ostrej biegunce nie powinno się ich spożywać.
Laktoza
Uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego w wyniku leczenia przeciwnowotworowego może prowadzić do wtórnej nietolerancji laktozy, która często objawia się różnymi dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi, w tym biegunką. U pacjentów, u których wystąpi biegunka podczas leczenia, należy unikać mleka i jego przetworów (z wyjątkiem jogurtów i serów twardych), co może pomóc zmniejszyć intensywność i czas trwania objawów. Nie ma wystarczających dowodów, aby sugerować dietę bez laktozy u pacjentów z biegunką po RT oraz w leczeniu paliatywnym, z wyjątkiem przypadków, w których jednoznacznie zdiagnozowano nietolerancję laktozy.
Fermentujące oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i poliole
Stosunkowo nowym obszarem badań, który dynamicznie się rozwija, są badania dotyczące wpływu fermentujących oligosacharydów, disacharydów, monosacharydów i polioli (FODMAP) na przewód pokarmowy pacjentów z zespołem jelita drażliwego. Nie ma wystarczających dowodów na pozytywny wpływ tej diety na pacjentów onkologicznych. Dietę FODMAP można rozważyć w profilaktyce lub leczeniu biegunki nowotworowej.
Suplementy diety i probiotyki
Pomimo pozytywnego efektu zastosowania glutaminy i kwasów tłuszczowych omega, nie zaleca się ich stosowania w biegunce wywołanej ChT, ponieważ nie ma dowodów na ich skuteczność i wymagane są dalsze badania w tej populacji.
Stosowanie probiotyków w profilaktyce biegunki u chorych po leczeniu onkologicznym jest również kwestią kontrowersyjną: z jednej strony mogą tworzyć one barierę ochronną ograniczającą biegunkę i dyskomfort w jamie brzusznej, z drugiej zaś strony mogą zwiększać ryzyko infekcji (są to bakterie) u chorych z obniżoną odpornością.
Podsumowując, biegunka w przebiegu choroby nowotworowej ma wiele przyczyn: może wynikać z zastosowanego leczenia lub z infekcji przewodu pokarmowego. W przypadkach łagodnych wystarczy leczenie objawowe i doustne nawadnianie. Cięższe przypadki mogą stanowić zagrożenie zdrowia lub życia i mogą wymagać hospitalizacji. W trakcie biegunki w diecie należy unikać ostrych przypraw, napojów alkoholowych i kawy, a także mleka i jego przetworów. Nie ma wystarczających dowodów na profilaktyczne stosowanie różnych diet lub eliminacji niektórych jej składników.
Zobacz całą publikację: P. Bossi i wsp. Diarrhoea in adult cancer patients: ESMO Clinical. Practice Guidelines†Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv126–iv142, 2018.
