Lek. med. Marek Dudziński, specjalista hematolog i chorób wewnętrznych, Klinika Hematologii Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego w Rzeszowie, Uniwersytet Rzeszowski.
Czym jest czerwienica prawdziwa i jak przedstawia się profil epidemiologiczny choroby?
Czerwienica prawdziwa należy do przewlekłych nowotworów szpiku kostnego. Dochodzi w niej do zwiększenia produkcji i w konsekwencji liczby krążących krwinek czerwonych, w mniejszym stopniu także innych komórek krwi – płytek i leukocytów. Wśród nowotworów hematologicznych jest to choroba dość częsta, natomiast w porównaniu z chorobami cywilizacyjnymi, jak np. choroby serca czy cukrzyca, występuje ona rzadko (1-2 nowe zachorowania na 100 tys. osób na rok). Zwykle pojawia się u osób starszych, ok. 60. roku życia, ale zdarza się także w młodym wieku – 1 na 10 osób ma rozpoznanie poniżej 40. roku życia.
Czy istnieją rozpoznane przyczyny choroby?
Przyczyny czerwienicy prawdziwej nie są w pełni poznane. W komórce macierzystej krwiotworzenia dochodzi do kolejnych mutacji aktywujących szlak sygnałowy JAK-STAT. Czynniki sprzyjające wystąpieniu choroby są podobne jak w innych nowotworach. Nie wiemy, jak jej zapobiec.
Jakie są objawy choroby?
Objawy są zależne od stadium choroby. Zwiększenie liczby czerwonych krwinek prowadzi do nadlepkości, czyli w uproszczeniu: do zwiększonej gęstości krwi. Krwinki trudniej przemieszczają się w drobnych naczyniach krwionośnych, pacjent może odczuwać bóle i zawroty głowy, szumy uszne, doświadczać zaburzeń widzenia, czasami występuje bolesne, piekące zaczerwienienie stóp lub dłoni. Są to nieswoiste symptomy, ale mogą one naprowadzić diagnostę na właściwy tor. Powiększanie się śledziony w późniejszych etapach choroby powoduje uczucie pełności w jamie brzusznej, pogorszenie apetytu. Może wystąpić nadciśnienie tętnicze oraz symptomy dny moczanowej. Charakterystyczny dla czerwienicy jest silny świąd skóry nasilający się po gorącej kąpieli.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie choroby? Jakie mogą być konsekwencje choroby?
Pierwszym badaniem jest analiza morfologii krwi, dlatego tak ważne jest wykonywanie jej co rok. Jeśli pacjent ma podwyższone parametry czerwonokrwinkowe, należy go diagnozować w kierunku czerwienicy zarówno prawdziwej, jak i wtórnej – wynikającej z innych schorzeń. W kolejnym kroku sprawdzamy obecność mutacji JAK2 charakterystycznej dla nowotworów mieloproliferacyjnych, a następnie wykonujemy badanie szpiku kostnego. Najistotniejszym, zagrażającym życiu powikłaniem nieleczonej czerwienicy prawdziwej jest zakrzepica. Może prowadzić do zatoru płucnego, udaru mózgu lub niedokrwienia narządów w jamie brzusznej. Czerwienicy prawdziwej nie da się wyleczyć, jednak za sprawą odpowiedniego leczenia można uniknąć powikłań.
Jakie są w skrócie metody leczenia czerwienicy prawdziwej?
U młodych ludzi zaczynamy leczenie od upustów krwi, jednocześnie podając im kwas acetylosalicylowy. Jeśli pacjent ma powyżej 60 lat lub miał już powikłania w postaci zakrzepicy, wprowadza się dodatkowo łagodną doustną chemioterapię zmniejszającą produkcję krwinek. U osób, u których występują działania niepożądane lub nieskuteczność leczenia chemioterapią oraz u młodych pacjentów stosowany jest interferon nowszej generacji (np. ropeginterferon alfa-2b – jedyny zarejestrowany i przebadany interfon w czerwienicy prawdziwej). Może zapobiegać powikłaniom, a nawet zmieniać naturalny przebieg choroby, a więc wydłużać życie. Inną, nierefundowaną w Polsce terapią w opornych postaciach czerwienicy jest ruksolitynib.
Dr hab. n. med. Maria Bieniaszewska, Katedra i Klinika Hematologii i Transplantologii, Gdański Uniwersytet Medyczny.
Czy istnieje innowacyjna terapia czerwienicy prawdziwej?
Wszyscy chorzy leczeni są upustami krwi oraz lekami przeciwpłytkowymi czyli kwasem acetylosalicylowym. Pacjenci znajdujący się w grupie podwyższonego ryzyka powikłań krwotocznych i zakrzepowych otrzymują dodatkowo tzw. leki cytoredukcyjne. Stosują je także osoby, które nie tolerują krwioupustów bądź potrzebują ich bardzo często. W terapii pierwszym wyborem jest hydroksymocznik. Istnieje również terapia z wykorzystaniem interferonu α (IFNα). Istotną różnicą jest to, że preparat ma przedłużone działanie i można go podawać tylko raz w tygodniu.
Jakie możliwości terapeutyczne niesie zastosowanie ropeginterferonu alfa-2b?
To nowsza forma interferonu, którą z założenia powinno podawać się chorym co 2 tygodnie, jednak u wielu pacjentów udaje się osiągnąć wydłużenie interwału między jednym a drugim podaniem, który może osiągnąć nawet do 3-4 tygodni. Co ważne, nawet 50 proc. chorych leczonych nim ma szanse jeszcze rzadziej otrzymywać lek i długotrwale kontrolować chorobę. Warto pamiętać, że cytostatyki takie jak hydroksymocznik wpływają niewybiórczo na hematopoezę. Oznacza to, że ich długotrwałe stosowanie może zwiększać ryzyko zachorowania na wtórne nowotwory.
Prof. dr hab. n. med. Joanna Góra-Tybor, Klinika Hematologii UM Łódź, Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi.
Jak przedstawia się dostęp do innowacyjnego leczenia czerwienicy prawdziwej w Polsce?
W czerwienicy prawdziwej najczęściej stosowany, również na świecie, jest bardzo stary hydroksymocznik. Kontroluje on chorobę przez wiele lat, nie zmieniając jej przebiegu, ale chroniąc przed powikłaniami zakrzepowymi. Zdarza się, że stosowanie hydroksymocznika wiąże się z objawami toksycznymi, takimi jak owrzodzenia skóry i śluzówek, skórne zmiany nowotworowe. Inną terapią, do której obecnie pacjenci mają dostęp, jest interferon. Badania wykazują, że może zmieniać historię choroby, normalizując szpik kostny. Dlatego też w terapii osób młodszych częściej stosuje się interferon niż hydroksymocznik.
Jakie są potrzeby pacjentów z czerwienicą prawdziwą w Polsce?
Niestety nie mamy dostępu do nowej formy interferonu – ropeginterferonu alfa-2b. Badania wykazały, że jest dobrze tolerowany, stosuje się go rzadko (raz na 2 tygodnie, a u niektórych pacjentów nawet raz na 3-4 tygodnie). Chociaż jest zarejestrowany do terapii czerwienicy prawdziwej w UE, w Polsce nie jest refundowany. Podobnie brakuje refundacji dla ruksolitynibu – inhibitora kinazy JAK2 zarejestrowanego w UE do terapii pacjentów opornych na hydroksymocznik.
