O wcześniejszych etapach HDT-ASCT można przeczytać w naszych artykułach:
- Autoprzeszczepienie szpiku: przygotowanie, terapia indukująca, mobilizacja i pobranie komórek
- Wysokodawkowa chemioterapia i autoprzeszczepienie komórek szpiku: co warto wiedzieć?
Leczenie wspomagające i profilaktyka
Do czasu wzrostu liczby czerwonych krwinek i płytek krwi pacjent jest narażony na nasilone zmęczenie i krwawienia z dziąseł, dlatego stosuje się łagodzące objawy niedokrwistości przetoczenia krwi i transfuzje płytek, zmniejszające ryzyko krwawień. Preparaty krwiopochodne są napromieniane, żeby pozbawić je leukocytów, co jest konieczne do zapobiegania powikłaniom. Podczas wizyt kontrolnych sprawdzane jest tempo wzrostu liczby krwinek. Jeśli wartości krwi będą rosnąć zbyt wolno, transfuzje krwi lub płytek mogą być konieczne (zazwyczaj są wykonywane w trybie ambulatoryjnym).
Leczenie przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe i przeciwgrzybicze może być kontynuowane jeszcze przez kilka miesięcy.
Należy pamiętać, że część infekcji może pochodzić z własnej flory bakteryjnej pacjenta (tzw. zakażenia oportunistyczne). U niektórych pacjentów w wyniku immunosupresji może rozwinąć się półpasiec (u osób, które chorowały w przeszłości na ospę wietrzną).
Do objawów należą mrowienie lub ból skóry, a następnie pojawienie się wysypki, zwykle tylko po jednej stronie ciała. Leczenie przeciwwirusowe jest skuteczniejsze, jeśli zostanie rozpoczęte jak najwcześniej. Należy zgłosić lekarzowi, jeśli w ciągu kilku miesięcy od przeszczepienia wystąpią objawy jakiejkolwiek infekcji: gorączka (≥37,5°C) lub obniżona temperatura (~35°C).
W razie potrzeby stosuje się leki przeciwwymiotne, suplementację elektrolitów (np. potasu, magnezu) i leczenie ochronne żołądka. Preparaty ziołowe, witaminy i inne produkty nieprzepisane przez hematologa mogą wchodzić w interakcje z lekami, dlatego należy skonsultować się z lekarzem stosowanie jakiejkolwiek suplementacji.
Po HDT-ASCT organizm traci odporność na choroby, przeciwko którym pacjent był szczepiony w dzieciństwie, dlatego konieczne będzie powtórzenie szczepień ochronnych.
Zazwyczaj szczepienia organizuje lekarz POZ na podstawie planu przygotowanego przez ośrodek transplantacyjny. Terapia bisfosfonianami (przerywana na czas HDT-ASCT) zwykle jest wznawiana po zakończeniu rekonwalescencji, o ile nie ma przeciwwskazań. Również w przypadku wizyty u dentysty ważne jest poinformowanie, że przeszło się HDT-ASCT.
Codzienność po przeszczepieniu: środki ostrożności
Pacjenci muszą stosować się do określonych zaleceń higienicznych i dietetycznych. Zaleca się m. in.: regularne używanie do blatów kuchennych środków dezynfekujących, dokładne mycie rąk przed posiłkiem i podczas przygotowywania jedzenia, a także rezygnację z niepasteryzowanego mleka i żywności, która długo stała w temperaturze pokojowej. Inne środki ostrożności w zakresie higieny to codzienna kąpiel lub prysznic, regularne mycie rąk, codzienna zmiana ubrań, ręczników, a na początku również pościeli, mycie zębów miękką szczoteczką po posiłkach i stosowanie płukanek zaleconych przez pielęgniarkę.
W pierwszych tygodniach po HDT-ASCT należy unikać zatłoczonych miejsc publicznych (autobusy, pociągi, puby, kina), a odwiedzający pacjenta muszą przestrzegać zasad zapobiegających zakażeniom. Spotkania z rodziną i przyjaciółmi trzeba także możliwie ograniczać, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia, dlatego dobrą alternatywą mogą być rozmowy telefoniczne i wideorozmowy.
Pył z prac budowlanych i remontowych może zawierać grzyby, np. aspergillus, które stanowią poważne zagrożenie dla osób po HDT-ASCT, dlatego najlepiej je odłożyć, dopóki lekarz nie potwierdzi, że będą bezpieczne.
Opieka nad zwierzętami jest możliwa, ale trzeba zachować higienę: wdrożenie dokładnego mycia rąk po kontakcie ze zwierzęciem oraz zakaz wchodzenia pupilom na stół i blaty kuchenne. Szczególnych środków ostrożności wymaga kontakt z kocimi kuwetami i psimi odchodami, które mogą być źródłem infekcji: warto poprosić o pomoc, jeśli ich sprzątanie może przejąć inna osoba.
Również gleba może zawierać drobnoustroje groźne dla osoby po przeszczepieniu. W przypadku zajmowania się ogrodem zawsze należy nosić rękawiczki, dokładnie oczyszczać i zabezpieczać wszelkie skaleczenia oraz obserwować je pod kątem oznak infekcji. Jeśli pojawi się zakażenie rany, konieczne może być leczenie antybiotykiem.
Powrót do pracy będzie zależał od stanu pacjenta i charakteru zawodu. Praca może pomóc w odzyskaniu poczucia normalności. Powrót do pracy będzie możliwy szybciej, jeśli istnieje możliwość pracy zdalnej lub hybrydowej, rozpoczęcia w niepełnym wymiarze godzin, lub jeśli pacjent ma lekką pracę siedzącą.
Warto porozmawiać z lekarzem i pracodawcą o dostosowaniu obowiązków oraz stopniowym powrocie. Prowadzenie samochodu jest zazwyczaj możliwe, kiedy pacjent poczuje się na siłach, ale najlepiej skonsultować to z lekarzem.
Wyjazdy zagraniczne zwykle nie są zalecane przez pierwsze 6 miesięcy po HDT-ASCT. Przed planowanym wyjazdem wymagana jest konsultacja z lekarzem. Po terapii skóra jest bardziej wrażliwa na słońce, dlatego potrzebna jest odpowiednia ochrona przeciwsłoneczna (zadbanie o dostępność zacienionych miejsc, krem SPF z filtrem 50+). Ubezpieczenia podróżne mogą być droższe lub trudniejsze do uzyskania w trakcie choroby nowotworowej.
Zmęczenie i emocje
Zmęczenie po HDT-ASCT może być bardzo nasilone. Często utrzymuje się przez dłuższy czas, choć przyczyny bywają złożone – składają się na nie: obciążenie organizmu samym szpiczakiem, wcześniejsze lub równoległe terapie, a także problemy z odżywianiem i nawodnieniem wynikające z utraty apetytu. Warto porozmawiać z zespołem medycznym o swoich objawach, ponieważ mogą zostać zalecone środki łagodzące zmęczenie: leczenie wspomagające, zmiany w diecie czy lekkie ćwiczenia wspierające regenerację. Należy zaplanować dzień tak, by znaleźć miejsce na odpoczynek, a także nie obawiać się prosić bliskich o pomoc w obowiązkach.
Cały proces, od leczenia indukującego, przez przeszczep, aż po rekonwalescencję, trwa długo i stanowi poważne wyzwanie emocjonalne zarówno dla pacjentów, jak i ich bliskich. Najwięcej trudności psychicznych często pojawia się w okresie rekonwalescencji. Większość pacjentów i ich rodzin odczuwa ulgę po zakończeniu leczenia, jednak przystosowanie się do życia po przeszczepie nie zawsze jest łatwe. Zmniejszony kontakt z zespołem medycznym po wyjściu ze szpitala może być źródłem niepokoju, ale z czasem pacjenci przyzwyczajają się do samodzielności. Utrzymujące się zmęczenie bywa frustrujące, a poprawa stanu psychicznego zazwyczaj następuje równolegle z ustępowaniem objawów fizycznych i odzyskiwaniem energii. Do tego czasu rozmowy z bliskimi i z psychoonkologiem mogą przynieść ulgę i poczucie wsparcia. Kontakt z innymi pacjentami, którzy przeszli HDT-ASCT, na przykład za pośrednictwem organizacji pacjenckich, może być pomocny i dodawać otuchy. Inni pacjenci mogą podzielić się sprawdzonymi przez siebie sposobami radzenia sobie w trakcie leczenia i podczas rekonwalescencji.
Możliwe późne powikłania
Dzięki postępom w terapii szpiczaka pacjenci żyją dziś dłużej i mogą cieszyć się lepszą jakością życia. Mimo to mogą zdarzyć się opóźnione i długofalowe działania niepożądane. Należy zwrócić uwagę na duszność, przewlekły kaszel suchy i pogorszenie istniejących problemów z oddychaniem, ponieważ może dojść do powikłań płucnych. Zalecane są regularne kontrole okulistyczne ze względu na suchość i podrażnienie oczu, a także zwiększone ryzyko rozwoju zaćmy. Po chemioterapii czasem powstają mutacje prowadzące do wtórnych nowotworów. U pacjentów po HDT-ASCT najczęściej są to inne nowotwory krwi, np. białaczki lub chłoniaki. Melfalan może także wywołać przedwczesną menopauzę, skutkując bezpłodnością. Przed HDT warto omówić z lekarzem opcje zachowania płodności, takie jak bankowanie nasienia czy krioprezerwacja komórek jajowych.
Odpowiedź na leczenie
Badania kontrolne w celu oceny efektów terapii obejmują pobrania krwi (ocena poziomu paraproteiny i innych markerów szpiczaka), niekiedy aspirację lub biopsję szpiku, a także badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny (MRI), tomografię komputerową (CT) lub RTG, szczególnie w przypadku wcześniejszego wykrycia zmian kostnych. Na podstawie wyników lekarze określają stopień odpowiedzi – poniżej wyjaśnienie jej możliwych rodzajów:
-
Pełna odpowiedź (CR, complete response): brak oznak aktywnej choroby w badaniach.
-
Bardzo dobra odpowiedź częściowa (VGPR, very good partial response): znaczne zmniejszenie ilości szpiczaka.
-
Odpowiedź częściowa (PR, partial response): wyraźna poprawa, choć wciąż obecne są oznaki choroby.
-
Choroba w stanie stabilnym (SD, stable disease): brak progresji, ale też brak znaczącej poprawy.
-
Postęp choroby (PD, progressive disease): szpiczak nadal się rozwija mimo leczenia.
Jeśli osiągnięta zostanie dobra odpowiedź, można przejść na leczenie podtrzymujące (np. lenalidomidem) lub regularne kontrole bez dodatkowej terapii. W przypadku słabszej odpowiedzi lub nawrotu, lekarz zaproponuje inne dostępne opcje terapeutyczne.
W przypadku nawrotu
HDT-ASCT nie prowadzi do całkowitego, przyczynowego wyleczenia szpiczaka. Nawet jeśli po przeszczepieniu uzyskano bardzo dobrą odpowiedź, możliwy jest nawrót choroby. Czas do wystąpienia nawrotu zależy od wielu czynników, m.in. od mechanizmów genetycznych u podstaw szpiczaka u danego pacjenta, rodzajów wcześniej zastosowanych terapii i ogólnego stanu zdrowia chorego.
Zrozumienie potencjalnych korzyści i ryzyka jest bardzo ważne przy podejmowaniu decyzji dotyczących dalszego leczenia, jednak w razie nawrotu dostępne terapie obejmują szeroki zakres leków i schematów, które można dostosować do indywidualnej sytuacji pacjenta. Często stosuje się kombinacje leków immunomodulujących (np. lenalidomid), inhibitorów proteasomu (np. bortezomib) oraz przeciwciał monoklonalnych (np. daratumumab). Czasami powraca się do leków stosowanych wcześniej, jeśli były skuteczne i dobrze tolerowane.
W niektórych przypadkach możliwe jest kolejne przeszczepienie, jeśli pierwsze dało dobrą i długą remisję. Decyzja o ponownym przeszczepie zależy od wieku pacjenta, stanu zdrowia i przebiegu wcześniejszego leczenia. W rzadkich przypadkach u chorych po auto-HSCT istnieją wskazania do allo-HSCT, przeszczepienia komórek krwiotwórczych allogenicznego, czyli od dawcy.
Udział w badaniach klinicznych może dać pacjentowi dostęp do najnowszych terapii, takich jak CAR-T, terapia komórkowa oparta na zmodyfikowanych genetycznie limfocytach T, na razie refundowana w Polsce dla pacjentów z chłoniakami agresywnymi i z ostrą białaczką limfoblastyczną, a także nowe przeciwciała dwuswoiste (obok trzech dostępnych już w refundacji). Zachęcamy do zapoznania się z broszurami: „Nowoczesne leczenie szpiczaka plazmocytowego” oraz „Szpiczak plazmocytowy. Przewodnik dla pacjentów”.
Na podstawie:
- Myeloma UK, High-dose therapy and autologous stem cell transplant Infoguide, https://www.myeloma.org.uk/library/high-dose-therapy-and-autologous-stem-cell-transplant-infoguide,
- Zalecenia PGSz dotyczące rozpoznawania i leczenia szpiczaka plazmocytowego oraz innych dyskrazji plazmocytowych na rok 2025,
- Program lekowy B.54, Leczenie chorych na szpiczaka plazmocytowego.
