Zmiany w programie lekowym leczenia chłoniaka z dużych komórek B (DLBCL) od 1 października są kompleksowe: obejmują zarówno pacjentów w drugiej, jak trzeciej linii leczenia. Terapię CAR-T będzie można podawać pacjentom już w drugiej linii leczenia w przypadku oporności na leczenie 1. linii lub szybkiego nawrotu (do tej pory było to refundowane dopiero od trzeciej linii). W programie lekowym znalazły się też dwa oczekiwane leki z grupy przeciwciał dwuswoistych (bispecyficznych), które są uznawane za jeden z największych przełomów ostatnich lat w hematoonkologii.
Komórka układu odpornościowego nakierowana na komórkę chłoniaka
Przeciwciała dwuswoiste są bardzo nowoczesną immunoterapią celowaną. – „To zaawansowany rodzaj immunoterapii. Lek z jednej strony łączy się z antygenem CD20, obecnym na komórce nowotworowej, a z drugiej strony – z antygenem CD3 znajdującym się na limfocytach T, które biorą udział w niszczeniu komórek chłoniaka. Powstaje synapsa immunologiczna; limfocyty T są aktywowane i wytwarzają czynniki, które prowadzą do niszczenia komórek nowotworowych” – mówi prof. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA.
„Przeciwciało dwuswoiste ma jednocześnie jak gdyby dwa punkty uchwytu: z jednej strony łączy się z komórką chłoniakową, a z drugiej strony z limfocytem T, czyli z komórką układu odpornościowego. Limfocyt T zbliża się do komórki nowotworowej i ją niszczy. Przeciwciało wykorzystuje więc potencjał układu odpornościowego pacjenta, mobilizuje go do zwalczania chłoniaka. To ciekawa koncepcja leczenia, która bardzo dobrze sprawdza się w praktyce klinicznej” – zwraca uwagę prof. Tomasz Wróbel, kierujący Kliniką Hematologii, Terapii Komórkowych i Chorób Wewnętrznych UM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.
Przeciwciała dwuswoiste działają na podobnej zasadzie jak terapia CAR-T, jednak w przypadku terapii CAR-T konieczne jest pobranie limfocytów od pacjenta, następnie ich przeprogramowanie, by potrafiły połączyć się z komórką chłoniaka, namnożenie i podanie z powrotem choremu. To bardzo nowoczesny sposób leczenia, ale procedury często trwają, a w tym czasie choroba może postępować. W przypadku przeciwciał dwuswoistych pacjentowi podaje się działający na podobnej zasadzie gotowy „lek z półki” – jak nazywają go hematolodzy. Przeciwciała dwuswoiste okazały się bardzo skuteczne, nawet stosowane w trzeciej linii, czyli u mocno już przeleczonych pacjentów.
Od października 2024 r. w programie lekowym DLBCL znajdą się dwa przeciwciała bispecyficzne: epkorytamab i glofitamab. – „W badaniach rejestracyjnych w przypadku obydwu leków ok. 40 proc. pacjentów uzyskało całkowitą remisję. To bardzo dużo, zwłaszcza że mówimy o pacjentach nawrotowych i opornych, czyli takich, u których stosowanie standardowej chemioterapii byłoby już mało skuteczne. To bardzo dobry wynik i duża nadzieja na to, że dużej części tych ciężko doświadczonych przez chorobę osób będziemy mogli znacząco przedłużyć życie” – zaznacza prof. Wróbel.
Wysoką skuteczność leczenia potwierdza prof. Iwona Hus: „Leczenie jest bardzo skuteczne, a terapii przeciwciałami dwuswoistymi byli poddawani mocno przeleczeni pacjenci, niektórzy z nich wcześniej otrzymali terapię CAR-T. Dla takich osób wcześniej nie mieliśmy już właściwie opcji leczenia, a podanie przeciwciał okazało się bardzo skuteczne” – mówi prof. Hus.
Przeciwciała dwuswoiste są dobrze tolerowane, a działania niepożądane po ich stosowaniu – mniejsze niż w przypadku terapii CAR-T. – „Idea takiego leczenia jest nieco zbliżona do działania komórek CAR-T; podobne są więc również działania niepożądane, które wynikają z aktywacji limfocytów T. Może więc pojawić się zespół aktywacji cytokin, objawy neurologiczne, jednak w przypadku przeciwciał bispecyficznych objawy niepożądane są słabiej wyrażone niż w przypadku terapii CAR-T. Przeciwciała bispecyficzne są uważane za bardzo bezpieczną terapię” – potwierdza prof. Hus.
Dwa przeciwciała: różnica w sposobie podawania
Przeciwciała dwuswoiste, które znalazły się w programie lekowym, różnią się sposobem i czasem podawania: epkorytamab to leczenie podskórne, podawane w sposób ciągły do pojawienia się wznowy choroby, nietolerancji lub nieakceptowalnej toksyczności. Glofitamab to leczenie dożylne, podawane przez czas określony.
W przypadku epkortymabu – dzięki temu, że lek jest podawany podskórnie – docelowo będzie możliwość podawania leku w trybie ambulatoryjnym, po pierwszych podaniach, które powinny odbywać się w zabezpieczeniu szpitalnym, gdyby u pacjenta pojawiły się działania niepożądane. – „Podskórna forma podania zawsze jest wygodniejsza, czas podawania leku jest krótszy niż w przypadku terapii dożylnej. Przy kolejnych podaniach przy obu drogach podania najczęściej wystarcza krótka hospitalizacja, w ramach pobytów jednodniowych. Zaletą glofitamabu jest stosowanie leku przez czas określony” – zaznacza prof. Hus.
Hematoonkolodzy chwalą nowy program
Chłoniak rozlany z dużych komórek B jest najczęściej występującym typem chłoniaka nieziarniczego. To choroba agresywna, która szybko się rozwija, ale u wielu pacjentów wyniki leczenia są dobre: już w przypadku stosowania klasycznej immunochemioterapii w pierwszej linii odsetki wyleczeń były na poziomie 60 proc., a poprawiły się jeszcze po dodaniu nowoczesnego leczenia celowanego (polatuzumab vedotyny). Wyzwaniem są jednak pacjenci, których nie udało się wyleczyć w pierwszej linii leczenia, dlatego tak ważne są obecne zmiany w programie lekowym: zarówno możliwość stosowania terapii CAR-T w drugiej linii, jak przeciwciał dwuswoistych w trzeciej linii.
„Dzięki zmianom w programie lekowym od 1 października 2024 r. pacjenci w Polsce będą mogli być leczeni dużo skuteczniej w przypadku choroby opornej i nawrotowej. To ogromny przełom: wielkie gratulacje zarówno dla prof. Ewy Lech-Marańdy, konsultant krajowej w dziedzinie hematologii, jak i dla Ministerstwa Zdrowia. Dla pacjentów to naprawdę ważna zmiana. Leczenie przeciwnowotworowe jest procesem, musimy strategicznie zaplanować, jak powinna wyglądać pierwsza linia leczenia i co zrobić, gdy pacjent na nią nie zareaguje, jak optymalnie wykorzystać kolejne linie. Mając obecnie narzędzia, będziemy mogli w nowoczesny sposób zaplanować leczenie” – zaznacza prof. Tomasz Wróbel. – „Mamy dziś możliwość leczenia chłoniaka DLBCL zgodnie ze światowymi standardami. Im większy wybór terapii, im więcej opcji, tym większa możliwość lepszego doboru leczenia do pacjenta” – podkreśla prof. Iwona Hus.
