Ból jest doświadczeniem emocjonalnym

Problem bólów nowotworowych dotyczy 75% chorych na zaawansowane nowotwory, co w Polsce oznacza konieczność stosowania leczenia przeciwbólowego u 50–64 tysięcy nowych chorych na nowotwory złośliwe rocznie. Jednocześnie w Polsce żyje około 200 tysięcy osób, którzy wymagają leczenia z powodu bólów nowotworowych, stąd problem leczenia ma charakter społeczny pod względem zarówno ilościowym jak i jakościowym. Standardowe leczenie farmakologiczne, oparte na zasadach opublikowanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World Health Organization) w 1986 roku pozwala uzyskać satysfakcjonujące efekty leczenia bólu przewlekłego u 80-90% chorych.

Leczenie przeciwbólowe jest integralną częścią terapii przeciwnowotworowej. Ma na celu ulżyć cierpieniu pacjentów oraz zapobiec destrukcyjnemu wpływowi bólu na tryb życia chorego i jego rodziny. Podstawową metodą leczenia bólu u chorych na nowotwór jest farmakoterapia przeprowadzona wg schematu „drabiny analgetycznej”.

Wyróżnia się następujące kategorie bólów nowotworowych:

• Ból spowodowany nowotworem lub jego przerzutami: bóle spowodowane rozrastaniem się guza nowotworowego, uciskiem guza na nerwy, przerzutami nowotworowymi do kości, skóry, narządów miąższowych.
• Bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym: bóle spowodowane odleżynami, zaparciami, zapaleniem błon śluzowych jamy ustnej, przełyku itp.
• Ból będący skutkiem przebytego leczenia przeciwnowotworowego: chemioterapia może bezpośrednio powodować uszkodzenia nerwów obwodowych (polineuropatia), lub na skutek obniżenia odporności być przyczyną uaktywnienia się infekcji wirusowej, która może dawać bardzo bolesny zespół bólowy (półpasiec i neuralgia popółpaścowa). Przebyte napromienianie, powodując zwłóknienie tkanek może wywoływać bóle w drodze uszkodzenia splotu ramiennego lub innych struktur nerwowych. Popromienne uszkodzenie błon śluzowych np. odbytnicy jest innym przykładem bólów tej grupy.
• Bóle, które występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale nie są związane z nowotworem ani przebytym leczeniem. Często używanym określeniem tej grupy bólów jest nazwa "bóle koincydencyjne". Są to bóle głowy, kręgosłupa lędźwiowego, bóle stawów, a więc takie, które często występują także u osób niechorujących na nowotwór złośliwy.

W przypadku choroby nowotworowej często mówi się o tzw. bólu totalnym, na który poza wymienionymi przyczynami mają duży wpływ również aspekty emocjonalne takie jak gniew, lęk czy depresja. Często spotykamy się także z sytuacją, że na prawidłowo rozpoznany i leczony ból nowotworowy nakłada się „zakłócenie” w postaci dodatkowych dolegliwości zwanych „bólem przebijającym”. Ból przebijający to ostry przemijający ból, który przyjmuje postać napadów i nakłada się na dotychczas istniejące stałe dolegliwości towarzyszące danej chorobie. Swoim nasileniem bóle te przewyższają ból podstawowy. Dotyczą 40-60% chorych leczonych z powodu bólu nowotworowego. Charakteryzuje go napadowy charakter, szybkość narastania, znaczne nasilenie oraz krótkotrwałość.

Istotne znaczenie ma także klasyfikacja neurofizjologiczna bólu i odróżnienie bólów receptorowych od neuropatycznych, albowiem różnią się one symptomatologią kliniczną i reakcją na leczenie opioidami.

Bóle receptorowe powstają w wyniku mechanicznego lub chemicznego drażnienia receptorów nerwów czuciowych przez mediatory zapalenia gromadzące się wokół guza nowotworowego lub innych uszkodzeń tkanek. Przykładem może być: ból somatyczny mający charakter zlokalizowany, samoistny, ból kostny lub ból trzewny-rozlany i głęboki, nierzadko nakładający się na ból o charakterze kolki z częstym współwystępowaniem nudności i potów. Bóle receptorowe zazwyczaj dobrze odpowiadają na leczenie analgetykami nieopioidowymi i opioidami.

Bóle niereceptorowe powstają w wyniku zniszczenia lub ucisku struktur układu nerwowego (nerwy, korzenie, rdzeń kręgowy) przez guz, uszkodzone struktury kostne, zwłóknienia okolicznych tkanek, leki lub wirusy. Klinicznie ból często ma charakter zaburzonego czucia skórnego (przeczulicy/niedoczulicy), jest bardzo dokuczliwy, stały, tępy, z nakładającymi się napadami kłucia, szarpania, palenia. Niekiedy występuje allodynia czyli ból pod wpływem bodźca, który normalnie nie wywołuje bólu – np. dotyk, dmuchnięcie. Inną postacią bólu niereceptorowego jest ból neuropatyczny związany ze wzmożoną aktywnością układu współczulnego w odpowiedzi na jego uszkodzenie. Bóle neuropatyczne mogą wykazywać „oporność” na leczenie analgetykami i w leczeniu konieczne jest stosowanie leków i/lub metod uzupełniających (adiuwantowych).

Ocena natężenia bólu

Ocena natężenia bólu jest niezbędna w procesie diagnostyki oraz oceny skuteczności stosowanego leczenia przeciwbólowego. Powinna być przeprowadzana podczas każdej wizyty lekarskiej, a wynik powinien zostać odnotowany w historii choroby. Do oceny natężenia bólu u pacjentów powszechnie stosuje się skalę wizualno-analogową (ang. visual analogue scale, VAS). Metoda VAS jest graficzną skalą opisową. Chory określa stopień natężenia bólu na linijce o długości 100 mm (0 – ból nieobecny, 100 – ból najsilniejszy do wyobrażenia). Zaletą skali VAS jest możliwość umiejscowienia opisu bólu w każdym jej punkcie.

Skala numeryczna jest oparta na podobnej zasadzie, ale określa natężenie bólu w punktach 0-10. Przyjmuje się podział bólu na: słabe (1-3); umiarkowane, wymagające leczenia (4-6); bardzo silne, bezwzględnie wymagające leczenia (7-10).

W codziennej praktyce klinicznej użycie VAS lub skali numerycznej jest wystarczającym narzędziem pomiaru.

Przydatną metodą w ocenie natężenia bólu jest skala słowna (VRS, verbal rating scale), która ocenia ból w sposób opisowy i występuje w różnych wersjach (np. skale 4-stopniowa lub 5-stopniowa według Likkerta – ból nieobecny, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny lub wymienione i, dodatkowo, ból niemożliwy do zniesienia).

Aby przeprowadzić rzetelny pomiar natężenia bólu, należy wykorzystać więcej niż jedno narzędzie (np. skala numeryczna i skala opisowa).

Badanie podmiotowe pacjenta z bólem

Badanie podmiotowe pacjenta z bólem przewlekłym powinno uwzględniać:

• Wskazanie miejsca odczuwania bólu. Czy ból dokądś promieniuje?
• Czy istnieje czynnik, który spowodował powstanie bólu?
• Jak długo ból jest odczuwany?
• Czy ból jest stały, napadowy czy nawracający?
• Jaki jest charakter bólu (tępy, ostry)?
• Jaki jest stopień natężenia bólu?
• Co wyzwala ból lub zwiększa jego natężenie?
• Co powoduje ulgę w dolegliwościach?
• Czy ból zaburza sen?
• W jakim stopniu ból zaburza codzienną aktywność?
• Jakie leczenie stosowano dotychczas?
• Czy wystąpiły objawy niepożądane związane ze stosowanym leczeniem?
• Jakie inne objawy towarzyszą bólowi?

Leczenie bólu

Leczenie bólu, zwłaszcza bólu w chorobie nowotworowej, stwarza niekiedy złożony problem zarówno dla lekarza jak i pacjenta. Dla lekarza - bo musi wybrać najbardziej skuteczny sposób leczenia, czego wynikiem ma być zlikwidowanie bólu, dla pacjenta - bo często forma skutecznego leczenia może wpływać na ograniczenie dotychczasowej aktywności życiowej.

Farmakoterapia zawsze powinna być dobierana indywidualnie. To, co pomaga jednej osobie, innej nie musi pomóc, a wręcz może zaszkodzić. Wybór leku musi być dokonywany w oparciu o właściwe rozpoznanie, a także stosowane dotychczas leczenie przeciwbólowe. Należy przy tym uwzględnić ewentualne objawy niepożądane, które pojawiały się w trakcie poprzednich zastosowań danego preparatu lub leków z danej grupy.

Około 90% chorych z bólami nowotworowymi może być skutecznie leczonych farmakologicznie. W uproszczeniu, leczenie bólów nowotworowych składa się z dwóch podstawowych, równolegle stosowanych elementów:

• zastosowanie leków przeciwbólowych – rodzaj i dawki leków dobierane są w zależności od nasilenia bólu, według drabiny analgetycznej (leki nieopioidowe - opioidy)
• zastosowanie leków i metod uzupełniających (adiuwantowych) – wybór leków lub metody zależy przede wszystkim od ustalonego rozpoznania (leki adiuwantowe, blokady, neurolizy, paliatywne leczenie onkologiczne).

Leki stosowane w leczeniu bólów nowotworowych

Większość leków przeciwbólowych można zaliczyć do jednej z następujących grup:

• analgetyki nieopioidowe (paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne)
• słabe opioidy (opioidy wykazujące efekt pułapowy)
• silne opioidy
• leki uzupełniające

Pierwsze 3 grupy leków (tabele 1,2,3) stanowią kolejne etapy schematu (analgetyki – „szczeble drabiny” analgetycznej).
Leki z grupy czwartej – leki wspomagające (tabela 4) znajdują zastosowanie na każdym etapie leczenia.

Drabina analgetyczna

Strategia leczenia przeciwbólowego zakłada:

• stosowanie leków silniejszych (wyższego stopnia), kiedy słabsze przestają być skuteczne;
• regularne podawanie leków, zgodnie z właściwościami farmakologicznymi, w celu zapewnienia stałego stężenia terapeutycznego w zwalczaniu bólów stałych (ból podstawowy);
• zmiany opioidu na inny, podany w równoważnej dawce w przypadku utraty skuteczności lub nasilania działań niepożądanych;
• dodatkowe stosowanie ratujących dawek leków w przypadku dodatkowych bólów- bóle przebijające;
• kojarzenie różnych leków przeciwbólowych i przeciwbólowych z lekami uzupełniającymi;
• zapobieganie i leczenie niepożądanych działań leków przeciwbólowych (przede wszystkim – zaparć);
• wybieranie najbardziej dogodnej drogi podania leków;
• współdecydowanie chorego w kwestii sposobu leczenia;
• zapewnienie troskliwej i wszechstronnej opieki zarówno choremu, jak i jego rodzinie;

Na każdym etapie leczenia przeciwbólowego należy uwzględniać możliwości leczenia przeciwnowotworowego oraz zastosowanie innych niefarmakologicznych sposobów zwalczania bólu.

Tab.1. Leki podstawowe - analgetyki nieopioidowe (paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne*) I stopień drabiny analgetycznej

Tab. 2. Leki podstawowe – słabe opioidy – II stopień drabiny analgetycznej

Tab. 3. Leki podstawowe – silne opioidy – III stopień drabiny analgetycznej

Nowym, dostępnym od niedawna w Polsce opioidowym lekiem przeciwbólowym jest tapentadol. Złożony, podwójny mechanizm działania tapentadolu, przyczynia się do jego dobrej skuteczności oraz mniejszej częstości występowania typowych dla opioidów działań niepożądanych. Większość przeprowadzonych dotychczas badań wykazała, że tapentadol jest skutecznym i dobrze tolerowanym lekiem w terapii bólu nocyceptywnego o różnej etiologii, bólu neuropatycznego w przebiegu bolesnej polineuropatii cukrzycowej i zespołu bólowego kręgosłupa jak również zespołów bólowych u chorych na nowotwór.

W przypadku stosowania opioidowych leków przeciwbólowych u każdego pacjenta należy wdrożyć profilaktykę przeciwzaparciową (laktuloza, dokuzynian sodu, senes, bisakodyl). W przypadku trudnych do farmakologicznego opanowania zaparć zaleca się stosowanie preparatów opioidów z naloksonem, np. oksykodonu z naloksonem. W przypadku wystąpienia nudności lub wymiotów możemy zastosować leki o działaniu przeciwwymiotnym (metoklopramid, lewomepromazyna, setrony – np. ondansetron, deksametazon).

Bóle przebijające

Istotnym problemem w farmakoterapii bólu jest występowanie tzw. bólu przebijającego, który pojawia się pomimo prawidłowo prowadzonego leczenia podstawowego. Cechami bólu przebijającego są:

• charakter napadowy,
• szybki czas narastania – do kilku minut,
• czas trwania około 30 minut,
• znaczne nasilenie.

Warto również pamiętać, że nasilenie bólu może występować przed podaniem następnej dawki leku przeciwbólowego, a także w sytuacji, gdy leki przeciwbólowe stosowane są w zbyt małych dawkach. Ból ten zwyczajowo nazywamy bólem końca dawki. W przypadku występowania u pacjenta bólu przebijającego można podać dodatkową dawkę stosowanego opioidu w formie o natychmiastowym uwalnianiu. Można też stosować dedykowane tej postaci bólu podpoliczkowe oraz donosowe preparaty fentanylu.

Leki uzupełniające - koanalgetyki

Oprócz leków przeciwbólowych schemat Światowej Organizacji Zdrowia uwzględnia stosowanie leków uzupełniających, które powinny być podawane w leczeniu niektórych rodzajów bólów jako leki wzmagające działanie analgetyków lub wykazujących własne działanie przeciwbólowe. Do leków tych zaliczamy:

1. leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, imipramina, mianseryna
2. leki przeciwdrgawkowe: amizepin, kwas walproinowy, klonazepam, fenytoina,
3. glikokortykosteroidy: deksametazon

W przypadkach nieskuteczności leczenia według wymienionych zasad chorzy powinni być kierowani do wyspecjalizowanych ośrodków leczenia bólu (poradni przeciwbólowych lub ośrodków opieki paliatywnej).

Leczenie bólu przewlekłego powinno przebiegać wielokierunkowo. Poza metodami farmakologicznymi powinno obejmować leczenie fizykalne i rehabilitację, neuromodulację, metody psychologiczne, a w wybranych przypadkach także techniki inwazyjne.

Zabiegi neuromodulacyjne należą do metod wspomagających leczenie bólu i poprzez uaktywnienie mechanizmów hamujących odczuwanie bólu mogą zmniejszyć dolegliwości bólowe i poprawić jakość życia pacjenta z bólem przewlekłym. Do najczęściej stosowanych metod neuromodulacji zaliczamy: przezskórną elektrostymulację nerwów (TENS), stymulację nerwów obwodowych, akupunkturę i wibrację.

Także czynniki psychologiczne wpływają w znacznym stopniu na odczuwanie bólu oraz skuteczność jego leczenia. Dlatego też każdy chory z przewlekłym bólem powinien być skierowany do profesjonalnej poradni psychologicznej. Spośród metod psychologicznych, które mogą być skuteczne jako techniki wspomagające w leczeniu bólu przewlekłego, najczęściej wykorzystywane są: terapia poznawcza, terapia behawioralna, techniki relaksacyjne oraz hipnoterapia.

Inwazyjne metody leczenia bólu powinny być zlecane i wykonywane wyłącznie przez doświadczonych specjalistów w ściśle określonych przypadkach. Istnieje wiele takich sposobów: od blokad poszczególnych nerwów, poprzez dokanałowe podawanie leków (np. nieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu), aż po zabiegi neurodestrukcyjne (termolezja, neuroliza) i neurochirurgiczne. Współczesna medycyna oferuje coraz więcej sposobów leczenia bólu. Dzięki temu może przynosić ulgę osobom cierpiącym z powodu różnego rodzaju dolegliwości.

Piśmiennictwo:

1. Jerzy Jarosz , Jerzy Jarosz, Zbigniew Kaczmarek, Dariusz M. Kowalski, Krystyna de Walden-Gałuszko, Lucjan S. Wyrwicz ; Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych ,2013
2. A. Caraceni, G. Hanks, S. Kaasa, M.I. Bennett, C. Brunelli, N. Cherny, O. Dale, F. De Conno, M. Fallon, M. Hanna, D. Faksvag Haugen, G. Juhl, S. King, P. Klepstad, E.A. Laugsand, M. Maltoni, S. Mercadante, M. Nabal, A. Pigni, L. Radbruch, C. Reid, P. Sjogren, P.C. Stone, D. Tassinari, G. Zeppetella; European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC), on behalf of the European Association for Palliative Care (EAPC) ; Lancet Oncology, 2012; 13:
3. Dobrogowski J., Krajnik M., Jassem J., Wordliczek J. Stanowisko dotyczące postepowania przeciwbolowego u chorych na nowotwory Onkol.Prak. Klin. 2009;5,2;55-68
4. Hilgier M., Jarosz J. Leczenie bólu u chorych na nowotwór – standardy i wytyczne. Terapia, 2006;11, 35-41