O przebiegu wcześniejszych etapów (terapii indukującej i mobilizacji komórek) można przeczytać w naszym artykule pt. Autoprzeszczepienie szpiku: przygotowanie, terapia indukująca, mobilizacja i pobranie komórek.
Założenie cewnika centralnego
Podczas pobytu w szpitalu na czas przeszczepienia potrzebne będą częste podania leków dożylnie oraz regularne pobrania krwi. Najwygodniejsza i najbezpieczniejsza droga dostępu do krwiobiegu bez konieczności wielokrotnego wkłuwania się w żyły to cewnik centralny, taki jak kaniula centralna z dostępu obwodowego (PICC), cewnik tunelowany typu Hickman-Broviac lub port podskórny.
Cewnik PICC jest zakładany do żyły w zgięciu łokciowym i przesuwany aż do głównej żyły w pobliżu serca. Część zewnętrzna jest przyszywana lub mocowana plastrem i zabezpieczana opatrunkiem. Cewniki typu Hickman-Broviac różnią się umiejscowieniem części zewnętrznej: zakłada się go poprzez niewielkie nacięcie w górnej części klatki piersiowej (końcówka umieszczana jest w żyle prowadzącej do serca). Założenie cewnika wykonywane jest w znieczuleniu miejscowym, z pomocą RTG lub USG. Podanie kolejnego cyklu leczenia wymaga założenia nowego wkłucia. Port naczyniowy jest najbardziej długoterminowym rozwiązaniem: posiada komorę z silikonową membraną, umieszczaną pod skórą na klatce piersiowej. Do podawania leków lub pobierania krwi stosuje się specjalną igłę wbijaną przez skórę do portu, a urządzenie można nosić kilka miesięcy do nawet kilku lat.
Do możliwych powikłań związanych z założeniem centralnego cewnika należą: jego zatkanie lub przemieszczenie końcówki, zakażenie w miejscu wkłucia, a rzadziej powikłania zakrzepowe. Pacjent jest regularnie monitorowany, aby szybko wykryć ewentualne problemy i im przeciwdziałać.
Otrzymanie wysokodawkowej chemioterapii
Zazwyczaj wysokodawkowa chemioterapia (high-dose therapy, HDT) podawana jest w ciągu kilku tygodni po pobraniu komórek macierzystych. Standardowo stosowanym lekiem jest melfalan, podawany dożylnie (najczęściej przez cewnik centralny) w dużej dawce. Celem tego etapu leczenia jest zniszczenie jak największej liczby komórek szpiczaka, które mogły jeszcze pozostać po leczeniu indukującym. Terapia ta określana jest również mianem leczenia kondycjonującego (conditioning treatment). Bezpośrednio przed podaniem melfalanu pacjent otrzymuje dodatkowe płyny dożylnie, aby zmniejszyć ryzyko odwodnienia i uszkodzenia nerek. Warto również pić dużo płynów, zwłaszcza w dniu podania melfalanu i zaraz po nim. U części chorych możliwe jest zastosowanie kondycjonowania o zredukowanej intensywności: podanie melfalanu w mniejszych dawkach (np. u osób z gorszą czynnością nerek).
Wysoka dawka chemioterapii niszczy zarówno komórki nowotworowe, jak i zdrowe komórki w szpiku.
W efekcie liczba krwinek zaczyna gwałtownie spadać w ciągu kilku dni od podania leku. Inne stosowane wcześniej terapie zwykle są w tym czasie wstrzymywane. Spadek liczby krwinek białych osłabia odporność, dlatego pacjent jest intensywnie monitorowany pod kątem objawów zakażeń, m.in.: gorączki, dreszczy, kaszlu, bólu przy oddawaniu moczu, wysypki. Ma to na celu zapobieganie przede wszystkim najgroźniejszemu powikłaniu, jakim jest gorączka neutropeniczna, ogólnoustrojowa reakcja na infekcję przy bardzo niskim poziomie neutrofili.
Pacjent otrzymuje leki przeciwwymiotne, żeby łagodzić problemy ze strony układu pokarmowego, takie jak nudności, wymioty, biegunka, niestrawność i brak apetytu, które mogą się nasilać przez 1 do 3 tygodni po podaniu melfalanu. W ramach profilaktyki zapaleń jamy ustnej, wynikających z uszkodzenia szybko dzielących się komórek błony śluzowej, zaleca się stosowanie płukanek przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych oraz codzienne mycie zębów miękką szczoteczką. Łysienie zazwyczaj występuje 2-3 tygodnie po podaniu melfalanu, włosy odrastają zwykle po 3-6 miesiącach. Częstymi powikłaniami są zmęczenie i mgła mózgowa (problemy z koncentracją i pamięcią) oraz zaburzenia smaku i węchu, które mogą powracać przez kilka tygodni. Warto mieć pod ręką cukierki, gumy do żucia czy miętowe pastylki, żeby złagodzić metaliczny posmak w ustach.
„Dzień 0”: Przeszczepienie
Autologiczny przeszczep komórek macierzystych wykonuje się 1-3 doby po podaniu HDT. Zamrożone wcześniej komórki macierzyste są rozmrażane w ciepłej wodzie, następnie podawane w formie wlewu dożylnie (najczęściej przez cewnik centralny). Cały proces trwa około godziny. Przed przeszczepem pacjent otrzymuje leki zapobiegające objawom działań niepożądanych związanych z reakcją na substancję konserwującą używaną do przechowywania komórek (nudności, wymioty, skurcze brzucha, uczucie zimna, specyficzny zapach i smak, rzadziej spadek ciśnienia, przyspieszenie tętna i duszności).
Po podaniu komórki macierzyste przemieszczają się z krwi do szpiku kostnego, gdzie zaczynają się osiedlać i dzielić. Po około 2-3 tygodniach w krwiobiegu zaczynają się pojawiać nowe krwinki. Do tego czasu pacjent pozostaje w stanie bardzo osłabionej odporności, dlatego konieczne jest przebywanie w czystym środowisku (najczęściej w sali jednoosobowej lub na specjalistycznym oddziale). Tempo odbudowy szpiku sprawdzane jest przez regularnie wykonywane badania krwi.
Bardzo rzadko zdarza się, że komórki nie wszczepią się prawidłowo, co objawia się przedłużonym brakiem poprawy parametrów krwi. Można wówczas podać dodatkowo czynniki wzrostu (np. G-CSF) lub kolejną porcję komórek, jeśli zachowano ich część. Przyczyną może być wystąpienie infekcji wirusowej mimo profilaktyki lub działania uboczne wcześniej stosowanych leków.
Co dalej?
Cały proces – od pierwszej rozmowy z lekarzem, aż po rekonwalescencję po przeszczepie – trwa kilka miesięcy i może wydawać się przytłaczający, ale okres oczekiwania na rozpoczęcie produkcji nowych krwinek przez szpik jest dla wielu pacjentów najtrudniejszym etapem całego procesu. Do czasu pojawienia się ich w krwiobiegu istnieje wysokie ryzyko infekcji, ciężkiej niedokrwistości, nasilonego zmęczenia i krwawień, dlatego konieczne są specjalne środki ostrożności i leczenie wspomagające.
Kiedy parametry krwi osiągną bezpieczny poziom, pacjent może zostać wypisany ze szpitala. Proces zdrowienia może trwać kilka miesięcy i przebiega różnie u poszczególnych osób. To okres wymagający znalezienia równowagi pomiędzy stopniowym powrotem do codziennych obowiązków a radzeniem sobie z fizycznymi i emocjonalnymi trudnościami. Podczas rekonwalescencji w domu mogą nadal utrzymywać się skutki uboczne leczenia, takie jak przewlekłe zmęczenie, mgła mózgowa, zmniejszenie apetytu i zmiany w częstości wypróżnień.
Leczenie podtrzymujące i konsolidujące
Po HDT-ASCT pacjenci mogą otrzymywać dalsze leczenie w celu wydłużenia remisji przy możliwie niewielkich działaniach niepożądanych. Leczenie podtrzymujące polega na długotrwałym podawaniu leków po przeszczepieniu (przez miesiące lub lata), zazwyczaj w mniejszych dawkach. Leczenie kontynuowane jest aż do nawrotu choroby lub do momentu wystąpienia nietolerancji leku. W Polsce na tym etapie stosuje się najczęściej lenalidomid (rzadziej talidomid lub bortezomib). Leczenie konsolidujące (consolidation treatment) to 2-4 cykle terapii tą samą kombinacją leków, którą stosowano przed HDT-ASCT w terapii indukującej, w pełnych lub zredukowanych dawkach. Konsolidacja nie jest konieczna u wszystkich pacjentów po przeszczepieniu, stosuje się ją częściej u pacjentów z bardziej agresywnym szpiczakiem.
Na podstawie:
- Myeloma UK, High-dose therapy and autologous stem cell transplant Infoguide, https://www.myeloma.org.uk/library/high-dose-therapy-and-autologous-stem-cell-transplant-infoguide,
- Zalecenia PGSz dotyczące rozpoznawania i leczenia szpiczaka plazmocytowego oraz innych dyskrazji plazmocytowych na rok 2025,
- Program lekowy B.54, Leczenie chorych na szpiczaka plazmocytowego.
