Bardzo często pacjenci podają, że „mają anemię od zawsze”, „wyniki od zawsze były złe”, „odkąd pamiętają, mieli niską hemoglobinę” czy „kiedy przestawali przyjmować żelazo, to anemia wracała”, ale nigdy tak naprawdę nie zbadano, jaka jest przyczyna tej niedokrwistości.
Prowadzono okresowo 2-3 miesięczną suplementację, w kontrolnych badaniach zwykle obserwowano poprawę w morfologii krwi, a potem przez różnie długi czas – czasem kilka miesięcy, czasem kilka lat – nie wykonywano kontroli badań laboratoryjnych. A przede wszystkim nie zidentyfikowano przyczyny niedokrwistości.
Jakie są przyczyny niedoboru żelaza?
Główną przyczyną niedoboru żelaza w krajach rozwiniętych jest przewlekła utrata krwi – przede wszystkim przez drogi rodne i przez przewód pokarmowy.
Utrata przez drogi rodne to główna przyczyna niedoboru żelaza u kobiet w wieku prokreacyjnym, czyli u kobiet, które miesiączkują. Zwykle są to nadmiernie obfite krwawienia miesięczne. Przede wszystkim trzeba zdefiniować, co to znaczy obfita miesiączka i często już na tym etapie pojawiają się trudności diagnostyczne.
Kluczowe pytanie to: czy ubytek krwi jest znaczny. Jak to ocenić? Może zauważam skrzepy? Może muszę wymieniać podpaskę/tampon częściej niż co 1-2 godziny? Może zużywam paczkę artykułów higienicznych w ciągu 1 dnia? Może muszę używać zarówno tamponu, jak i podpaski? Może podczas krwawienia miesiączkowego jestem wyłączona z życia codziennego, muszę zostać w domu? A może krwawienie trwa 7 dni lub więcej albo cykle pojawiają się co 3 tygodnie lub częściej?
Kiedy już ustalimy, że krwawienia miesiączkowe są obfite/przedłużone, należy zidentyfikować, dlaczego tak jest i czy można coś z tym zrobić – wymagana jest wizyta u ginekologa.
Wśród przyczyn obfitych krwawień miesięcznych mogą znajdować się mięśniaki macicy, endometrioza, nowotwory, zaburzenia hormonalne, uwarunkowania genetyczne. Ze strony hematologicznej natomiast warto pamiętać o skazach krwotocznych – czy nie występują krwawienia z nosa, z dziąseł przy myciu zębów, tendencje do spontanicznego siniaczenia, nadmierne krwawienia po urazach, ekstrakcjach zębów, porodach, zabiegach operacyjnych; jak wygląda wywiad rodzinny – czy na przykład u siostry, mamy, babci nie było podobnie, nie było krwotoków poporodowych?
Jeśli wywiad wskazuje na występowanie częstych czy nadmiernych krwawień, należy pogłębić diagnostykę w kierunku zaburzeń krzepnięcia – dotyczy to przede wszystkim choroby von Willebranda (niedobór jednego z tzw. czynników krzepnięcia krwi), która występuje u około 1% ludzi i jest związana z nadmierną skłonnością do krwawień.
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości ginekologicznych należy zastanowić się, czy możliwe jest podjęcie interwencji – zabiegowej lub farmakologicznej, która pozwoli na zmniejszenie obfitości krwawień miesięcznych. Należy mieć świadomość, że jeśli tej przyczyny nie usuniemy, to niedobór żelaza czy niedokrwistość będzie nawracać i konieczna będzie okresowa regularna suplementacja żelaza (np. kontynuacja suplementacji żelaza w dni krwawienia miesięcznego) i duża dyscyplina w zakresie regularnej kontroli badań laboratoryjnych, np. ocena morfologii krwi i stężenia ferrytyny co 3 miesiące. Takie podejście wydaje się motywujące w kontekście sprawczości – kiedy obserwujemy, że dzięki naszym regularnym działaniom stan zdrowia się poprawił i w tej lepszej kondycji możemy go utrzymywać.
Kolejne źródło potencjalnego krwawienia to przewód pokarmowy. Należy o tym pamiętać w każdym przypadku. Dawne wytyczne zwracały w tych przypadkach uwagę głównie na mężczyzn, zwłaszcza po 40 roku życia, jednak aktualne zalecenia nakazują diagnostykę w kierunku chorób przewodu pokarmowego u wszystkich osób z niedoborem żelaza – a mianowicie wykonanie badań endoskopowych (gastroduodenoskopii i kolonoskopii), oceny w kierunku zakażenia Helicobacter pylori (antygen w kale lub testy oddechowe) i w kierunku celiakii (gastroduodenoskopia, przeciwciała).
Skąd tak restrykcyjne wytyczne? Niestety, aktualnie obserwuje się wzrost częstości występowania chorób przewodu pokarmowego, zarówno stanów zapalnych błony śluzowej żołądka, jak i nowotworów przewodu pokarmowego. Zaburzenia wchłaniania żelaza zostaną omówione później.
Na przykład, kiedy u pacjentki z ewidentną ginekologiczną przyczyną niedoboru żelaza współistnieje stan zapalny błony śluzowej przewodu pokarmowego, zakażenie Helicobacter pylori czy utajona celiakia, może dochodzić do zaburzeń wchłaniania żelaza i suplementacja nie będzie przynosić oczekiwanych efektów. Kiedy dochodzi do przewlekłego podkrwawiania z przewodu pokarmowego, np. z powodu występujących nadżerek lub polipów, to nawet po usunięciu przyczyny ginekologicznej niedokrwistość będzie nawracać.
Rzadziej do krwawień będących przyczyną niedoboru żelaza dochodzi w przebiegu chorób układu moczowego czy oddechowego albo z powodu zaburzeń krzepnięcia czy małopłytkowości, natomiast warto zwrócić szczególną uwagę na takie przyczyny, jak przewlekłe stosowanie antykoagulantów (leków przeciwzakrzepowych) i… krwiodawstwo.
Oddawanie krwi jest często obserwowaną przyczyną niedoboru żelaza u młodych osób, które pomimo regularnych donacji nie zadbały o to, aby szpik miał z czego odbudować ich własne zapasy – po oddaniu krwi dochodzi do wzrostu liczby krwinek czerwonych i stężenia hemoglobiny, ponieważ zdrowy szpik chętnie i szybko produkuje nowe erytrocyt. Trzeba jednak pamiętać, że do tej produkcji zużywa pewną ilość budulca: żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego. Jeśli więc epizody donacji krwi będą się powtarzać, to bez uzupełnienia zapasów w magazynie budulca w końcu zabraknie. Przy regularnych donacjach warto przynajmniej przez kilka dni wzbogacić swoją dietę w produkty bogate w żelazo i witaminy z grupy B, alternatywnie – po konsultacji z lekarzem – przez kilka dni po oddaniu krwi suplementować te składniki.
Oprócz krwawień, kolejną przyczyną niedoboru żelaza jest zbyt niska jego podaż pomimo zwiększonego zapotrzebowania. Pod tym hasłem kryje się bardzo wiele codziennych błędów żywieniowych i zaniedbań w regularnych badaniach krwi.
Wyobraźmy sobie Kasię. Kasia ma 4 latka, jak większość dzieci na pewnym etapie życia je wybiórczo – najlepiej smakuje jej makaron, ryż i miękkie bułeczki, nie chce jeść mięsa, warzyw. Ma dobrą morfologię krwi. Kasia jest coraz bardziej aktywna, biega, rośnie. Zaczyna chodzić do szkoły, zużywa dużo energii i składników na rozwój układu nerwowego, chodzi na dodatkowe zajęcia sportowe, czasami ma niedobory snu.
W wieku 12 lat Kasia zaczyna miesiączkować. Zaczyna interesować się ekologią, chce jeść zgodnie z modną ostatnio dietą planetarną, dbać o środowisko. Ale nie wie, jak dobrze zbilansować taką dietę. Nie dostarcza odpowiedniej ilości żelaza w diecie. Kasia dalej rośnie, uczy się, uprawia sport. Miesiączkuje. Zachodzi w upragnioną ciążę. W ciąży ma anemię, ale przecież w ciąży tak by – przyjmuje żelazo według zaleceń lekarza, po urodzeniu dziecka kończy suplementację Zgodnie z wytycznymi karmi 2 piersią dwa lata. Za rok znowu zachodzi w ciążę i znowu karmi piersią.
Potem wraca do pracy. Jest bardzo osłabiona, często choruje, ale myśli, że to przemęczenie – małe dzieci, więcej obowiązków, praca. W końcu wykonuje badania laboratoryjne, które wykazują niedokrwistość i głęboki niedobór żelaza. W jak wielu punktach tej historii można było temu zapobiec?
Kiedy zapotrzebowanie na żelazo jest zwiększone?
Zapotrzebowanie na żelazo jest zwiększone u rosnących, aktywnych fizycznie dzieci. Okres nastoletni – zwłaszcza u dziewcząt – jest etapem, kiedy zaczynają się pierwsze eksperymenty z dietami, w których ograniczana jest podaż pokarmów zarówno ilościowo, jak i jakościowo. Ciąża i okres laktacji to kolejne kluczowe etapy życia, kiedy zapotrzebowanie na żelazo jest wyższe. Suplementy dla kobiet w ciąży zawierają niewielkie ilości żelaza – zwykle mniej niż 10 mg, a zapotrzebowanie na ten pierwiastek w diecie rośnie nawet do 30 mg.
Kolejną grupą osób o zwiększonym zapotrzebowaniu na żelazo są sportowcy, w tym intensywnie ćwiczący amatorzy. Aktualnie coraz bardziej popularne wśród amatorów są wysiłki większe niż standardowe – półmaratony, maratony, biegi górskie, triathlony. Aktywność fizyczna jest niezwykle istotna, warto jednak pamiętać, że właśnie w sportach wytrzymałościowych, a w bieganiu przede wszystkim, jest zwiększone ryzyko niedoborów żelaza ze względu na zwiększone jego zużycie i gorsze wchłanianie. Ocena stanu gospodarki żelazowej u sportowców jest bardzo ważna, ponieważ jego niedobór wiąże się bezpośrednio z efektywnością treningów – przy niedoborze żelaza wydolność może być gorsza, co przełoży się na gorsze wyniki.
Kolejną przyczyną niedoboru żelaza, powiązaną ze zwiększonym zapotrzebowaniem na ten pierwiastek, są przewlekłe choroby skóry związane ze znacznie nasilonym złuszczaniem się naskórka, ponieważ dochodzi wtedy do utraty żelaza.
Bardzo istotną i obejmującą szereg różnych przyczyn grupą są wszelkie choroby przewodu pokarmowego – zarówno te prowadzące do ostrych i/lub przewlekłych krwawień, jak i do zaburzeń wchłaniania.
Jak wspomniano wyżej, jednymi z najistotniejszych badań w diagnostyce niedokrwistości z niedoboru żelaza są badania endoskopowe przewodu pokarmowego: gastroskopia i kolonoskopia. Pomagają one w diagnostyce różnych nieprawidłowości, z których najczęstsze i najważniejsze to: zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, refluks żołądkowo-przełykowy i zapalenie przełyku, refluks żółciowy, zakażenie Helicobacter pylori (wykonuje się test ureazowy w czasie gastroskopii, jednak badanie warto uzupełnić oceną antygenu Helicobacter pylori w kale), celiakia (należy pobrać wycinki z błony śluzowej dwunastnicy do badania histopatologicznego, jako badanie dodatkowe wykonuje się ocenę obecności przeciwciał we krwi), nadżerki lub wrzody żołądka i dwunastnicy, polipy i uchyłki jelita grubego, nieswoiste zapalenia jelit, duże żylaki odbytu, choroby nowotworowe.
Diagnostyka chorób przewodu pokarmowego jest więc bardzo istotna nie tylko pod kątem znalezienia przyczyny niedoboru żelaza, ale także wczesnej diagnostyki potencjalnych poważnych, wymagających leczenia chorób.
Warto wspomnieć, że dolegliwości bólowe żołądka często prowadzą do zażywania – także bez konsultacji z lekarzem, ponieważ leki te dostępne są również bez recepty – leków z grupy inhibitorów pompy protonowej, które zmniejszają kwasowość środowiska w żołądku, co prowadzi do zaburzeń wchłaniania żelaza, gdyż proces ten wymaga odpowiednio niskiego pH (odpowiedniej kwasowości środowiska).
Logiczną, ale często niedocenianą przyczyną niedoboru żelaza (a także witaminy B12) są stany po operacjach bariatrycznych, czyli operacjach tzw. zmniejszania żołądka lub zabiegach omijających żołądek. Wchłanianie żelaza jest zmniejszone w zależności od miejsca zespolenia przełyku/żołądka z jelitem cienkim. W takich przypadkach często suplementacja doustna nie będzie skuteczna i wymagane jest uzupełnianie zapasów żelaza drogą dożylną.
Przy okazji omawiania przyczyn niedoboru żelaza związanych z funkcjonowaniem przewodu pokarmowego nie można zapominać o niewłaściwej diecie. Źle zbilansowana dieta wegetariańska lub wegańska, zaburzenia odżywiania czy nadmierne spożycie pokarmów i napojów zawierających składniki chelatujące (wiążące) żelaza w towarzystwie pokarmów bogatych w żelazo, jak szczawiany (szpinak, rabarbar, szczaw), fityniany (zboża), wapń (nabiał), magnez (kakao, kawa), taniny (kawa, herbata), prowadzą do pogorszenia wchłaniania tego pierwiastka. Produkty bogate w żelazo to przede wszystkim mięso czerwone, zwłaszcza podroby (np. wątróbka), natka pietruszki, biała fasola, pestki dyni, tofu, ciecierzyca.
Pierwszą część cyklu o anemii przeczytasz tutaj.
