Zasady dotyczące możliwości kierowania pacjentów onkologicznych i hematoonkologicznych na rehabilitację oraz leczenie uzdrowiskowe obowiązują od połowy XX wieku i są bardzo restrykcyjne. Ich modyfikacje, w tym wprowadzane zmiany w ustawie i rozporządzeniach dotyczących możliwości kierowania pacjentów do leczenia uzdrowiskowego tworzono w oparciu nie o dane wynikające z badań, a ustalenia między konsultantami krajowymi.
Co bardzo istotne, gdy tworzono podstawowe zasady rehabilitacji i balneologii sytuacja pacjentów onkologicznych była zupełnie inna, nie mieliśmy tak skutecznych form leczenia jak obecnie więc i kwestia możliwych dodatkowych działań wpływających na dobrostan chorych nie była aż tak podstawowa. Skupialiśmy się wszyscy po prostu na tym by pacjenci przeżyli etap leczenia nowotworu, nie myśląc co będzie dalej po zakończeniu terapii.
Teraz, gdy mamy nowoczesną diagnostykę, coraz więcej bardzo skutecznych terapii wiele nowotworów stało się chorobami nie tyle śmiertelnymi, co przewlekłymi. Nasi pacjenci żyją wiele lat, więc coraz bardziej istotna staje się jakość ich życia w trakcie leczenia i po jego zakończeniu. A tę poprawić mogą właśnie rehabilitacja i leczenie uzdrowiskowe. Dlatego uważam, że nadszedł czas, by pochylić się nad problemem i zmodyfikować nasze podejście, szczególnie jeśli chodzi o pacjentów hematoonkologicznych.
Dlaczego akurat ta grupa wymaga szczególnego potraktowania?
Przede wszystkim ci pacjenci są szczególnie potraktowani przez obecną ustawę – musi minąć 5 lat od zakończenia leczenia, by mogli wyjechać do sanatorium. Dla niektórych z nich oznacza to całkowite wykluczenie tej formy leczenia.
Dlaczego?
Bo nowoczesne terapie w wielu nowotworach hematologicznych stosuje się przez wiele lat, co sprawia, że choroba onkologiczna jest pod kontrolą, a pacjent umiera po prostu jak to się popularnie mówi „ze starości”. Taki pacjent, w świetle obowiązujących przepisów, nigdy nie jest wyleczony, ale prowadzi normalne, aktywne życie. Bardzo często jest nadal aktywny zawodowo. Dotykają go więc również nieonkologiczne problemy zdrowotne – boli go kręgosłup, ma problem ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawach, dotykają go schorzenia kardiologiczne, pulmonologiczne, skórne, może mieć cukrzycę czy chorą tarczycę. Oczywiście wszystkie te problemy zdrowotne możemy leczyć farmakologicznie, ale w przypadku pacjentów nieonkologicznych rozważamy w wielu powyższych przypadkach rehabilitację i leczenie uzdrowiskowe.
Myślę, że najlepiej będzie wytłumaczyć to na przykładzie. Załóżmy, że jestem pacjentką chorą przewlekłą białaczką limfocytową, która nie wymaga leczenia i przez najbliższe 10 lat będzie wymagać wyłącznie obserwacji. Jednocześnie cierpię z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów. Jeśli przyznam się do rozpoznania białaczki, to żaden lekarz nie skieruje mnie na zabiegi z użyciem laserów czy pola magnetycznego, bo mnie, zgodnie z przepisami, nie wolno „bodźcować”. Dlatego ten fakt po prostu ukrywam, bo chcę zachować sprawność i korzystam z rehabilitacji. Często samodzielnie wykupuję prywatnie zabiegi, jeżeli lekarze nie wydają mi skierowań z powodu współistnienia choroby nowotworowej.
Czyli wiemy, że część pacjentów tych zaleceń nie
przestrzega…
Tak, to prawda. W polskich podręcznikach balneologicznych mamy jednoznaczny przekaz – szczególnie pacjentowi hematologicznemu nie wolno zmieniać mikroklimatu, bo to może być stymulujące dla komórek nowotworowych. Z tego też powodu nie powinien wyjeżdżać w góry, czy nad morze, bo zmiana klimatu może być dla jego nowotworu zła, nie powinien też korzystać z metod rehabilitacyjnych czy balneologicznych, które mają działanie bodźcowe.
Każdy z lekarzy się obawia tego, że jeśli pacjent po zastosowanym leczeniu bodźcowym będzie miał progresję choroby, to zgodnie z powyższymi zapisami zawartymi w starych podręcznikach, a w nowych tylko powielanymi, może go oskarżyć o to, że jemu ta choroba się nasiliła, bo zastosowaliśmy niedozwolone metody.
A z drugiej strony nie ma co ukrywać – wszyscy wiemy, że niektórzy nasi pacjenci, których leczymy przez wiele lat, cieszą się pełnią życia i na przykład podróżują nie tylko po całym kraju, ale również zwiedzają świat czy podróżują służbowo. I u wielu z nich nic się złego nie dzieje.
Poza tym jest duża grupa pacjentów onkologicznych i hematologicznych, którzy wiedząc o obowiązujących przepisach, świadomie je omijają. Rozumieją, że system NFZ by ich „wyłapał” z uwagi na nadane rozpoznanie choroby w poradni hematologicznej czy onkologicznej, więc jeżdżą do sanatoriów prywatnie, a zapisując się na zabiegi fizykoterapeutyczne ukrywają fakt, że są chorzy onkologicznie. Działanie to podejmują, gdyż w danym momencie bardziej dokucza im przykładowo ból kręgosłupa czy astma niż problem hematologiczny.
Oczywiście to są dowody anegdotyczne, ale nie możemy chować głowy w piasek i udawać, że to się nie dzieje.
Jeśli robię to, czego lekarz stanowczo mi zabronił, a do tego zamiast czuć się gorzej czuję się lepiej, to podważa moje zaufanie do niego. Jak można ten problem rozwiązać?
Mówimy tu o bardzo delikatnej materii. Dane dotyczące możliwego negatywnego wpływu procedur bodźcowych fizykoterapetycznych i balneologicznych na progresję komórek nowotworowych pochodzą z eksperymentów przeprowadzonych w czasie II wojny światowej. Te informacje były powielane w kolejnych podręcznikach, a wiedza utrwaliła się w kolejnych pokoleniach lekarzy, fizjoterapeutów i tym samym w społeczeństwie. W kolejnych latach nikt nie przeprowadził nowych badań spełniających standardy dobrych badań naukowych nad wpływem leczenia uzdrowiskowego czy rehabilitacji z użyciem choćby prądów czy pola magnetycznego na na ewentualną progresję choroby nowotworowej. Żadna komisja bioetyczna nie wyraziłaby na nie zgody. I to jest w pełni zrozumiałe i oczywiste, dlatego obowiązujące zalecenia opieramy na consensusie a nie na twardych dowodach. Jednak – powtórzę to raz jeszcze – czasy się zmieniły i może pora wywrócić ten stolik i ponownie usiąść do rozmów w szerokim gronie ekspertów, by przedyskutować czy rzeczywiście nie możemy zaoferować naszym pacjentom czegoś więcej, niż dotychczas. Powinniśmy przyjrzeć się, jak obecnie wygląda podejście do leczenia uzdrowiskowego i rehabilitacji w różnych krajach, jakie są najnowsze doniesienia światowe w tej kwestii. Czy wszyscy są tak restrykcyjni jak my? Co inne systemy oferują pacjentom z tej grupy? Jakie są ich obserwacje? I co możemy bezpiecznie implementować do opieki nad pacjentem onkologicznym w Polsce?
Wiem, że takie działania przeglądowe już powoli się toczą?
Powstała Inicjatywa na Rzecz Rehabilitacji Hematoonkologicznej, skupiająca organizacje pozarządowe, której założycielami są Stowarzyszenie Kierunek Zdrowie oraz Fundacja DKMS. Na stronie inicjatywy można przeczytać szczegółowo o prowadzonych pracach.
Kwestia, z którą szczególnie się nie zgadzam to fakt, że zgodnie Rozporządzeniem Ministra zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego pacjent hematoonkologiczny nawet, gdy jest już w grupie tych, którzy zakończyli leczenie, to jest restrykcyjniej traktowany nie tylko wobec pacjenta bez choroby nowotworowej, ale również wobec innych pacjentów onkologicznych. Hematoonkologiczny pojedzie do sanatorium dopiero po 5 latach, a onkologiczny może już po roku od zakończenia terapii.
Tu mamy też kolejny paradoks, że przepisy w ogóle nie uwzględniają pacjentów leczonych przewlekle – ani hematoonkologicznych ani onkologicznych. Co ma więc zrobić pacjent z GIST, czy przewlekłą białaczką szpikową, który jest leczony od 15-20 lat?
Pacjentowi onkologicznemu nie pozwalamy jechać do sanatorium czy stosować zabiegów z wykorzystaniem pola magnetycznego, ale zlecamy mu wykonywanie co trzy miesiące rezonansu magnetycznego, którego pole magnetyczne jest po wielokroć silniejsze niż to wykorzystywane w zabiegach rehabilitacyjnych.
Odmowy skierowania do sanatorium w przypadku pacjenta hematologicznego nikt nie podważy, bo tę wiedzę mamy w podręcznikach, z których uczy się już kolejne pokolenie lekarzy. Z jednej strony wszyscy wiemy, że każdemu pacjentowi może zdarzyć się nawrót, progresja choroby czy wystąpić kolejny zupełnie inny nowotwór. Jednak, jeśli dojdzie do takiej sytuacji po pobycie w sanatorium, po zabiegach rehabilitacyjnych z wykorzystaniem na przykład wspomnianego już pola magnetycznego, to przy nieusystematyzowanej wiedzy w zaleceniach i podręcznikach każdy lekarz jak i również specjalista rehabilitacji medycznej może obawiać się, że może zostać pociągnięty do odpowiedzialności, w związku z powyższym bałaganem w zaleceniach. Przy obecnym nieusystematyzowaniu wiedzy i zaleceń ciężko jednostkowemu specjaliście jest podejmować powyższe decyzje terapeutyczne.
Pacjenci, ale również my, jako lekarze różnych specjalności, rehabilitanci, fizjoterapeuci widzimy te wszystkie problemy i wspólnie będziemy starać się, by doprowadzić do zmian. Jesteśmy na etapie zbierania argumentów do dyskusji, która na pewno, gdy się rozpocznie, to będzie bardzo burzliwa. Dlatego wzmocnienie działań Stowarzyszenia Kierunek Zdrowie jest dla nas ważne. Wciąż rozbudowywane są działania dla skuteczniejszego rozwiązania tych problemów. Powstała inicjatywa umożliwia włączanie się w zmiany nowych podmiotów.
Dlaczego tak mocno walczycie o dostęp do rehabilitacji i leczenia uzdrowiskowego?
Bo nasi pacjenci mają prawo do dobrego życia. To, że zyskują status pacjenta onkologicznego nie może oznaczać, że tracą prawo do dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego. Bo rehabilitacja czy pobyt w uzdrowisku to nie tylko działania na rzecz odzyskania sił i sprawności fizycznej, ale również forma psychoterapii. Pacjent nie ma poczucia skrajnego wykluczenia z normalnego życia. Wiedza i obserwacje, które zebraliśmy podczas turnusów rehabilitacyjnych organizowanych przez Stowarzyszenie Kierunek Zdrowie wskazują na poprawę stanu pacjentów.
Jak więc Pani zdaniem powinna wyglądać współczesna rehabilitacja onkologiczna?
Rehabilitacja chorych na nowotwory powinna uwzględniać zasady ogłoszone pod koniec lat 60 XX wieku przez architektów polskiej rehabilitacji – profesorów Wiktora Degę i Mariana Weissa — zakładające jej powszechność, wczesność, ciągłość oraz kompleksowość. Powszechność rehabilitacji w onkologii oznacza objęcie nią wszystkich chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych (niezależnie od rodzaju, stopnia zaawansowania, metody i etapu terapii). Zasada wczesności polega na zapoczątkowaniu rehabilitacji jeszcze przed rozpoczęciem aktywnego leczenia onkologicznego, a nie po jego zakończeniu, co znacznie zmniejsza ryzyko powikłań i zaburzeń oraz zwiększa szanse szybszego powrotu chorych do pełnej aktywności. Zasada ciągłości zakłada kontynuację rehabilitacji nawet przez całe życie chorych i objęcie nią okresu szpitalnego oraz poszpitalnego wczesnego (sanatoryjnego) i późnego (ambulatoryjnego), co zmniejsza ryzyko nawrotu zaburzeń czynnościowych, które są groźne nawet wiele lat po zakończeniu leczenia.
Natomiast kompleksowość rehabilitacji polega na uwzględnieniu wszystkich obszarów życia człowieka (medycznego oraz psychospołecznego i zawodowego).
Na każdym z tych etapów pacjent odnosi wymierne korzyści. Chory powinien mieć poczucie, że wraca do normalnego funkcjonowania, żeby mógł wrócić do życia rodzinnego, społecznego, a często nawet do pracy zawodowej. By wrócił do jak najlepszej formy fizycznej i psychicznej.
Oczywiście aktywność fizyczną trzeba dopasować do kondycji danego pacjenta. Jeśli ktoś był aktywny przed chorobą, to zazwyczaj również w jej trakcie stać go na większą ruchliwość niż osobę spędzającą dużą część życia na kanapie. Ale nawet ten kanapowiec, jeżeli mu stworzymy szyty na miarę program ćwiczeń czy fizjoterapii, odniesie z niego wymierne korzyści, które przekładają się na wyniki leczenia. Do tego pamiętajmy, że w wielu przypadkach aktywne życie przed chorobą zapewnia lepszą kondycję w trakcie jej trwania i po zakończeniu leczenia. Dlatego tak ważne jest propagowanie zdrowego stylu życia wśród osób zdrowych i to już od najmłodszych lat. Podkreślę także, że aktywność fizyczna jest udowodnionym czynnikiem zmniejszajacym ryzyko zachorowania oraz nowrotu choroby nowotworowej.
O jakich korzyściach płynących z rehabilitacji mówimy?
Rehabilitacja powinna się zacząć już przed wdrożeniem właściwego leczenia, na etapie diagnostyki. To czas na prehabilitację, przygotowanie się fizyczne na to, co nastąpi potem. Nawet proste ćwiczenia oddechowe czy zwiększenie ilości kroków dziennie mogą spowodować, że będzie mniej powikłań i mniej objawów ubocznych zastosowanej terapii.
W trakcie samego leczenia stosowanie różnych technik fizjoterapii, a szczególnie fizykoterapii może spowodować, że dotkliwość terapii będzie mniejsza – złagodzimy dzięki nim bolesną polineuropatię czy obrzęk limfatyczny, które bez odpowiednich działań zaradczych mogą prowadzić do inwalidztwa.
Aktywność fizyczna poprawia wydolność pacjenta i wpływa na to, że on jest w stanie trzymać się reżimu terapii, że rośnie prawdopodobieństwo lepszego odpowiedzenia na nią, czyli powodzenie jest bardziej prawdopodobne, niż tego pacjenta, który siedzi tylko na kanapie i patrzy w sufit.
Po zakończeniu leczenia następuje to, co dla pacjenta jest niezwykle ważne – powrót do funkcjonowania sprzed nowotworu. Jeżeli my po zakończeniu terapii będziemy mieli opcję, żeby dalej stosować rehabilitację, żeby zastosować balneologię, to pacjent szybciej będzie w stanie powrócić do jak najlepszej formy, może nawet zbliżonej do tej sprzed leczenia nowotworu. Bez stosowania ruchu, rehabilitacji, fizjoterapii i również balneologii, skuteczność tylko i wyłącznie samych leków spada o 30 proc.
Jednym z uciążliwych objawów związanych z nowotworem i jego leczeniem jest zespół przewlekłego zmęczenia. Nie ma żadnej magicznej tabletki na ten zespół objawów. Wyłącznie ruch i rehabilitacja szyta na miarę mogą łagodzić jego objawy. Nasilające się zmęczenie jeszcze bardziej powoduje, że pacjent zastyga w oczekiwaniu na lepsze samopoczucie we własnym łóżku, a to tylko pogłębia zespół przewlekłego zmęczenia. Co bardzo ważne zespół przewlekłego zmęczenia zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, ryzyko infekcji oraz tego, że kolejna chemioterapia nie zostanie podana w planowym punkcie czasowym. Rośnie także ryzyko zespołów depresyjnych. To dobry przykład na to, że techniki rehabilitacyjno-balneologiczno-fizjoterapeutyczne mają moc pozytywów. A my w naszym systemie nie do końca pozwalamy tym pacjentom z tego wszystkiego korzystać.
Inaczej dzieje się na przykład w Niemczech. Mam pacjentów, którzy mają niemieckie ubezpieczenie i jeżeli mają na przykład szpiczaka plazmocytowego, to ich ścieżka w Niemczech wygląda tak, że przechodzą bardzo intensywne leczenie cytostatyczne, po którym poddawani są procedurze przeszczepienia komórek krwiotwórczych i szybko po tym przeszczepieniu kierowani są do sanatorium. Tam pacjenci onkologiczni to duża, jeśli nie główna grupa, która korzysta z leczenia uzdrowiskowego. A u nas główną grupą pacjentów w leczeniu uzdrowiskowym są osoby ze zwyrodnieniami stawów, osoby starsze, które – bądźmy szczerzy – pobyt tam traktują nie tylko jako leczenie, ale i swoiste wakacje. Proszę się na mnie nie obrażać, ale uważam, że należy zmienić priorytety skierowań na tą formę terapii.
Oznaczałoby to odwrócenie piramidy pacjentów w sanatoriach. A to może wygenerować kolejne problemy…
Dlatego trzeba rozwiązywać je metodycznie, a nie generować nowe. Musimy naprawić niesprawiedliwości systemowe przy poszanowaniu wszystkich grup społecznych.
A nie jest tak, że pacjenci hematoonkologiczni wymagają jednak nieco innych warunków pobytu?
Oczywiście jest i ten aspekt sprawy. Pacjenci hematoonkologiczni mają swoje specyficzne potrzeby. Za tym pacjentem powinno iść lepsze finansowanie, by zapewnić mu bezpieczeństwo i komfort, jakiego potrzebuje. Być może rozwiązaniem byłoby wyselekcjonowanie ośrodków oferujących usługi dla tej grupy chorych, w których zatrudnieni byliby specjaliści znający specyfikę chorób hematoonklogicznych. To niosłoby dodatkową korzyść psychologiczną – pacjenci czuliby się bezpieczniej w takich specjalistycznych jednostkach. A zgrupowanie korzystających z terapii uzdrowiskowej o podobnych dotychczasowych doświadczeniach i bieżących problemach mogłoby zaskutkować, iż dodatkowo byliby oni dla siebie wzajemnym wsparciem.
Skoro mówimy o rehabilitacji już na etapie diagnozy i leczenia to jak pod tym względem wygląda sytuacja na przykład u Pani na oddziale?
Zgodnie z zasadami kontraktowania przez NFZ działalności oddziału hematologii nie istnieje wymóg odrębnego zatrudnienia specjalisty rehabilitacji medycznej. Istnieje tylko odrębny zapis dla ośrodków wyższej referencyjności, leczących pacjentów chorych na skazy krwotoczne. Zgodnie z nim wymaga się, aby była możliwość konsultacji ze specjalistą rehabilitacji medycznej tej grupy chorych. To generuje problemy, gdyż jeśli coś nie jest wymagane, a tym samym finansowane, to nie jest oczywiste, że taki specjalista jest dostępny na oddziale dla chorych i że się nimi opiekuje. W szpitalach często jeden specjalista rehabilitacji medycznej ma łączony etat na kilku różnych oddziałach, nie jest dedykowany tylko hematologii czy onkologii.
NFZ jako płatnik nie bierze pod uwagę, czy dany oddział hematologii ma 18, czy też 40 łóżek. O pacjentach, którzy przychodzą na oddział dzienny, czy są objęci opieką w ramach poradni hematologicznej w ogóle nie mówimy – oni praktycznie nie mają dostępu do rehabilitanta szpitalnego, z którym najprawdopodobniej czuliby się najbezpieczniej.
W moim szpitalu (WszZ Toruń) dzięki osobnej sali rehabilitacyjnej, sfinansowanej w dużej mierze dzięki stowarzyszeniu Kierunek Zdrowie przy współpracy z fundacją DKMS, możemy pacjentowi ambulatoryjnemu zaoferować dodatkowe zajęcia rehabilitacyjne. Oczywiście jest przede wszystkim możliwe dzięki bardzo dobrej współpracy z Dyrekcją naszego Szpitala, która mając wiedzę o realnym wpływie technik rehabilitacyjnych na zmniejszenie ilości możliwych powikłań oraz poprawę wyników leczenia wyraziła zgodę na obecność pełnoetatowego specjalisty rehabilitacji medycznej w ramach oddziału i ambulatorium dedykowanego tylko naszym pacjentom.
Nasi pacjenci bardzo chętnie korzystają z tej salki, otrzymują także konkretne zalecenia do domu. Tu sporą rolę odgrywa aspekt psychologiczny. Gdy pacjent otrzymuje wszystkie zalecenia, również te dotyczące rehabilitacji w miejscu, gdzie leczy się cytostatycznie, ufa rehabilitantowi, który jest członkiem zespołu terapeutycznego, to chętniej się do tych zaleceń stosuje. Niewątpliwie ma to wpływ na przestrzeganie i efektywność zaleceń, tzw. „compliance”, o czym ostatnio tak dużo mówi się w kontekście systemu ochrony zdrowia.
A co z pacjentami izolowanymi?
Każde wejście do sali takiego pacjenta wymaga od personelu zastosowania specjalnych środków ochrony – fartuchów, masek etc. Dodatkowo staramy się ograniczać ilość wizyt u tej grupy chorych, aby zminimalizować u nich ryzyko infekcji. Stąd, podczas jednej z dyskusji z organizacjami pacjentów przyszedł mi do głowy pomysł, by każdy z tej grupy pacjentów otrzymywał paczkę ze sprzętem do auto-rehabilitacji. Taki ekwipunek oczywiście musiałby zawierać dokładną instrukcję, jak z niego korzystać na poszczególnych etapach choroby. Ten pomysł chcemy również realizować w ramach Inicjatywy na rzecz rehabilitacji hematologicznej. Trwają przygotowania.
Wróćmy jeszcze do leczenia uzdrowiskowego. Ono niesie ze sobą jeszcze dodatkowe korzyści?
Z perspektywy pacjenta onkologicznego, który zakończył duże leczenie, który jest wymęczony chorobą, możliwość wyjazdu do sanatorium może być najlepszym sposobem, by powrócić do formy. Specjalistyczna opieka, odpowiednie żywienie, dobrze dobrane ćwiczenia i wsparcie psychologiczne.
Często jest to pacjent z jakimiś barierami fizycznymi po leczeniu. Istotne są także ograniczenia finansowe, bo leczenie onkologiczne zabrało choremu środki finansowe, uniemożliwiło pracę, czy uszczupliło dochody.
Rehabilitacja w warunkach uzdrowiska umożliwia jej dużą intensywność oraz sprzyja pełnej koncentracji na realizacji celów, umożliwia stosowanie specyficznych metod leczniczych oraz lepszą kontrolę przebiegu procesu rehabilitacyjnego. Taka forma terapii mogłaby stanowić dawkę „uderzeniową” rehabilitacji, podczas gdy rehabilitacja ambulatoryjna to dawka „podtrzymująca”. W ciągu 3 tygodni dobrze prowadzonej rehabilitacji uzdrowiskowej można uzyskać efekty jak po kilkumiesięcznej rehabilitacji ambulatoryjnej. Uzdrowiskowy etap rehabilitacji charakteryzuje się stosunkowo łatwym dostępem i niskim kosztem dla chorego, fizjologicznym charakterem działających bodźców oraz ich dobrą tolerancją i długotrwałymi efektami.
Terapia uzdrowiskowa mogłaby przyspieszyć okres rekonwalescencji po leczeniu cytostatycznym i spowodować, że pacjent szybko wróci do życia zawodowego, odzyska wigor i entuzjazm.
Istnieje dodatkowo aspekt związany z tym, że nasi pacjenci, nawet jeśli zakończyli już leczenie cytostatyczne, to często nadal potrzebują pomocy osób bliskich w codziennym funkcjonowaniu. Z tego punktu widzenia przyspieszenie powrotu chorego do normalnego funkcjonowania dzięki pobytowi rehabilitacyjno-uzdrowiskowemu sprawi, że będzie on bardziej samodzielny w warunkach domowych, że umożliwi to jego opiekunowi nie tylko możliwość odpoczynku, ale może także powrót do przerwanej pracy zarobkowej.
Źródło: Głos Pacjenta Onkologicznego
