Kongres Amerykańskiego Towarzystwa Hematologii (ASH) to największe wydarzenie w światowej hematologii, podczas którego prezentowane są najnowsze wyniki badań dotyczące terapii hematologicznych. Podczas III Europejskiego Forum Pacjentów Hematoonkologicznych eksperci przedstawiali nowości, o jakich mówiono podczas grudniowego kongresu ASH w leczeniu szpiczaka, przewlekłej białaczki limfocytowej, ostrej białaczki limfoblastycznej oraz chłoniaków.
Szpiczak: nowe schematy leczenia
Podczas kongresu ASH przedstawiono nowe wyniki badań dotyczące kilku ważnych schematów leczenia. – „Według mnie najważniejsza informacja na temat szpiczaka, która pojawiła się na kongresie, dotyczyła stosowania u chorych, zarówno kwalifikujących się, jak i niekwalifikujących się do autotransplantacji, już w pierwszej linii schematów czterolekowych, obejmujących lenalidomid, bortezomib, deksametazon oraz przeciwciało anty CD38, czyli albo daratumumab albo izatuksymab. Aż trzy prezentowane badania dotyczyły tego schematu leczenia” – mówił prof. Dominik Dytfeld, prezes Zarządu Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.
Ważne prezentacje dotyczyły też schematów w chorobie opornej i nawrotowej. – „Najważniejsze wydają mi się wyniki badania, w którym porównywano belantamab (przeciwciało anty-BCMA) z daratumumabem, w skojarzeniu z bortezomibem i deksametazonem. Wyniki były bardzo korzystne, ze wskazaniem na schemat z balantamabem; takie leczenie powodowało potrojenie czasu wolnego od progresji choroby” – zaznaczał prof. Dytfeld.
Prezentowano również nowe wyniki badań dotyczących zastosowania terapii CAR-T oraz przeciwciał dwuswoistych. – „Potwierdza się wysoka skuteczność terapii CAR-T, bardzo szybko rozwija się też grupa przeciwciał dwuswoistych, które można stosować w monoterapii, jednak są one również dołączane do innych terapii, także w pierwszej linii. Prezentowano m.in. analizę stosunkowo niewielkiej grupy pacjentów, którym do tej bardzo nowoczesnej terapii czterolekowej (obejmującej przeciwciało anty CD38, lenalidomid, bortezomib i deksametazon) dołączono przeciwciało dwuswoiste: teklistamab. Wydaje się, że to jest ten kierunek, do którego dążymy; być może za kilka lat będziemy mówić już nie o inicjującej terapii czterolekowej, tylko pięciolekowej” – podkreślał prof. Dytfeld.
Powoli standardem w monitorowaniu choroby staje się ocena minimalnej choroby resztkowej (MRD).
Przewlekła białaczka limfocytowa: nowe wyniki badań
W leczeniu tego nowotworu wiele się dzieje, zarówno jeśli chodzi o terapie pierwszej linii, jak i dla pacjentów w nawrocie choroby, o czym świadczy to, że sesje na ten temat podczas ASH cieszyły się bardzo dużym zainteresowaniem.
„W pierwszej linii leczenia mamy terapie ograniczone w czasie lub terapie stosowane w sposób ciągły. Jeśli chodzi o terapie ograniczone w czasie, to były prezentowane wyniki zastosowania (zamiast inhibitora BTK pierwszej generacji) inhibitorów kolejnej generacji, w połączeniu z wenetoklaksem (inhibitorem BCL-2). Najważniejsze badanie, które stanie się rejestracyjnym, to badanie AMPLIFY, gdzie zamiast ibrutynibu zastosowano akalabrutynib. 3-letnie dane dotyczące czasu wolnego od progresji choroby (PFS) są dokładnie takie same jak w badaniu GLOW (gdzie stosowano ibrutynib z wenetoklaksem), jednak toksyczność jest mniejsza. Tak więc mamy dużą korzyść: przy w pełni doustnym leczeniu będziemy mogli uzyskać te same efekty bez narażania pacjentów na dodatkową toksyczność, szczególnie kardiotoksyczność związaną z zastosowaniem inhibitora pierwszej generacji” – zaznaczał prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Jeśli chodzi o terapie stosowane w sposób ciągły, to prezentowano m.in. podsumowanie badania SEQUOIA z zanubrutynibem. Wykazało ono, że w grupach wysokiego ryzyka może okazać się skuteczniejsze leczenie w sposób ciągły. – „Dyskutowany był również temat, czy terapie ograniczone w czasie nie powinny być przedłużane w pewnych populacjach pacjentów. Okazuje się, że w niektórych grupach chorych, jeśli jest obserwowana minimalna choroba resztkowa, warto rozważyć przedłużenie leczenia” – podkreślił prof. Giannopoulos.
Ostra białaczka limfoblastyczna: przełomowe badanie z blinatumomabem
Ostra białaczka limfoblastyczna to jeden z najbardziej agresywnych nowotworów, w którego leczeniu w ostatnich latach dokonał się ogromny postęp, m.in. dzięki zastosowaniu przeciwciała dwuswoistego (blinatumomabu).
„W przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej przede wszystkim myślimy o intensyfikacji leczenia. W trakcie sesji plenarnej mówiono o zastosowaniu blinatumomabu u pacjentów pediatrycznych w pierwszej liniii, w grupie podwyższonego i wysokiego ryzyka. To przełomowe doniesienie, które zmieni sposób leczenia, gdyż zdecydowanie poprawia wyniki. Drugie prezentowane badanie blinatumomabu dotyczyło populacji dorosłych. Równolegle z prezentacją na ASH były publikowane w NEJM (New England Journal of Medicine), co potwierdza, że jest to badanie zmieniające standard leczenia” – mówił prof. Giannopoulos.
Wykazano, że zarówno u chorych z obecnością choroby resztkowej, jak z ujemnym jej statusem zastosowanie blinatumomabu już w pierwszej linii leczenia, jako konsolidacja leczenia, w skojarzeniu z chemioterapią, zwiększa skuteczność o 20-30%. – „Okazało się że również u pacjentów z negatywną minimalną chorobą resztkową takie leczenie znacznie poprawia rokowanie: 36-miesięczne czasy wolne od choroby różniły się o kilkanaście procent. Tak więc blinatumomab będzie bardzo mocnym wzmocnieniem dla całej populacji chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną leczonych w pierwszej linii” – zaznaczał prof. Giannopoulos. Obecnie takie leczenie czeka na rejestrację w Europie.
Chłoniaki: skuteczniejsze leczenie i monitorowanie
Nowe doniesienia prezentowane podczas kongresu ASH dotyczyły również chłoniaków, w tym chłoniaka Hodgkina, w którego leczeniu znaczną poprawę rokowania pacjentów udało się uzyskać dzięki wprowadzeniu do leczenia brentuksymabu wedotyny, stosowanego najpierw w chorobie nawrotowej, a obecnie również w pierwszej linii leczenia, w czwartym i trzecim stadium zaawansowania.
„Jeszcze przed kongresem mieliśmy wyniki badań pokazujące, że zastosowanie brentuksymabu wedotyny łącznie ze schmatem BrECADD, nieco innym niż stosowany przez nas schemat AVD, może spowodować u znacznie większej liczby pacjentów wyleczenie. Na kongresie były przedstawiane wyniki pacjentów między 61. a 75. rokiem życia, którzy otrzymali właśnie ten lek w połączeniu ze schematem BrECADD: okazało się, że 90% chorych nie miało nawrotu przez 2 lata obserwacji, podczas gdy do tej pory w tej grupie wyniki były niemal o połowę gorsze. Co prawda schemat BrECADD jest bardziej toksyczny, będziemy więc musieli częściej kontrolować pacjentów, jednak skuteczność jest znacznie wyższa” – mówiła prof. Ewa Paszkiewicz-Kozik z Kiniki Nowotworów Układu Chłonnego Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.
Podczas ASH prezentowano też nowe doniesienia dotyczące stosowania immunoterapii w chłoniaku Hodgkina: niwolumabu i pembrolizumabu. – „W Polsce mamy dostępny niwolumab w chorobie nawrotowej, ale są już pierwsze doniesienia, że będzie się też dobrze sprawdzał w pierwszej linii. Prezentowano też wyniki badania dotyczące pembrolizumabu podawanego z chemioterapią u pacjentów w pierwszym nawrocie, takie leczenie było bardzo skuteczne” – zaznaczała prof. Paszkiewicz-Kozik.
Dużo zmienia się również w leczeniu innych chłoniaków z komórek B, opornych na leczenie i nawrotowych. – „Odchodzimy od chemioterapii, coraz częściej stosuje się terapię CAR-T oraz przeciwciała dwuswoiste. Czekamy jednak na nowe rejestracje i na przesuwanie stosowania przeciwciał dwuswoistych do linii drugiej, a być może nawet pierwszej linii. Dotyczy to zarówno chłoniaków agresywnych, jak i chłoniaków indolentnych” – dodawała prof. Paszkiewicz-Kozik.
Zmienia się również sposób monitorowania choroby. – „Przykład chłoniaka Hodgkina: to choroba, gdzie w guzie znajduje się niewiele komórek nowotworowych, dlatego trudno je wykryć. Stosując jednak bardzo dokładne metody inżynierii genetycznej, jesteśmy w stanie wykryć DNA guza we krwi. Dlatego najlepiej, gdybyśmy mogli sprawdzać, czy we krwi nie ma wolnych cząsteczek nowotworowego DNA i korelować to z wynikiem badania PET” – mówiła prof. Paszkiewicz-Kozik.
Sytuacja pacjentów hematoonkologicznych w Polsce
W ostatnich latach leczenie nowotworów hematologicznych w Polsce znacznie się poprawiło. – „Wprowadziliśmy ponad 90 terapii, bardzo rozszerza się katalog terapeutyczny różnego rodzaju nowotworów hematoonkologicznych. Zapełniamy wszystkie linie leczenia, pojawiają się nowe schematy” – zapewniał Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia.
Również lista refundacyjna ze stycznia 2025 roku przyniosła zmiany: pojawiło się na niej 5 nowych terapii dla pacjentów hematoonkologicznych. – „Właściwie nie ma obwieszczenia refundacyjnego, na którym nie byłoby wskazania hematoonkologicznego; ta dziedzina zajmuje szczególne miejsce w pracach Ministerstwa Zdrowia nad poszerzaniem katalogu leków refundowanych. Na styczniowej liście znalazła się terapia na ostrą białaczkę szpikową, nowy koniugat w chłoniakach z dużych komórek B. Wszedł także postulowany tu podczas dyskusji nowy schemat chemioterapii w chłoniaku Hodgkina. Zmieniła się też dostępność do pomalidomidu, który został przesunięty z programu lekowego do katalogu chemioterapii i jednocześnie rozszerzamy jego stosowania o trzy nowe wskazania” – wyliczał Mateusz Oczkowski.
Zaznaczał, że ministerstwo nadal będzie dążyć do udostępniania pacjentom nowych, skutecznych terapii. Obecnie wyzwaniem jest to, żeby wnioski o refundację były jak najszybciej składane przez firmy farmaceutyczne, a także zapewnienie, by leki stawały się dostępne dla pacjentów zaraz po wprowadzeniu na listy refundacyjne. – „Odpowiednie zapisy przygotowujemy w nowelizacji ustawy refundacyjnej” – podkreślał wicedyrektor Oczkowski.
Wyzwania na 2025 rok
Eksperci dziękowali Ministerstwu Zdrowia za zmiany dokonane w ostatnich latach, podkreślając, że w przypadku wielu nowotworów hematologicznych leczenie w Polsce jest obecnie na światowym poziomie. Wciąż pojawiają się jednak wyzwania i oczekiwania. – „Leczenie szpiczaka bardzo się poprawiło, bardzo za to dziękujemy. Wciąż jednak jeszcze brakuje nam kilku terapii” – zaznaczał prof. Dominik Dytfeld, wymieniając na pierwszym miejscu trójlekową chemioterapię dla pacjentów opornych na lenalidomid. – „Możemy stosować u nich karfilzomib z deksametazonem, ale optymalnym schematem byłoby skojarzenie daratumumab, karfilzomib i deksametazon, czyli DaraKD. Tej chemioterapii jeszcze dla naszych pacjentów nie mamy” – podkreślał prof. Dytfeld. W opornym i nawrotowym szpiczaku bardzo ważna byłoby również możliwość stosowania przeciwciała dwuswoistego (talkwetamab) oraz terapii CAR-T.
W przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej ważna jest możliwość stosowania w pierwszej linii leczenia wszystkich inhibitorów kinazy Brutona (BTK). – „Zrównanie dostępności do inhibitorów drugiej generacji w pierwszej linii byłoby zgodne z międzynarodowymi standardami. Ważną zmianą w programie lekowym byłaby też możliwość zastosowania w przypadku nietolerancji jednego z inhibitorów BTK innego inhibitora, nowszej generacji, bez czekania na nawrót choroby. To najpilniejsze wyzwania” – zaznaczał prof. Krzysztof Giannopulos.
W ostrej białaczce limfoblastycznej najważniejszym wyzwaniem jest rozszerzenie dostępu do blinatomumabu. – „Cieszymy się, że Ministerstwo zwiększa dostępność dla pacjentów do tego leku, liczymy na dalsze pozytywne decyzje. Publikacje w New England of Medicine oraz doniesienia podczas kongresu ASH są przełomowe, zarówno pod kątem populacji pediatrycznej, jak dorosłych. Powinno to znaleźć odzwierciedlenie w możliwościach terapeutycznych w Polsce” – mówił prof. Giannopoulos.
Również leczenie chłoniaków w Polsce w ostatnich latach bardzo się poprawiło, choć eksperci i pacjenci czekają na kolejne zmiany. – „W przypadku chłoniaka z komórek płaszcza chcielibyśmy mieć możliwość stosowania jednego z inhibitorów BTK z przeciwciałem monoklonalnym anty-CD20 już w pierwszej linii leczenia: to zdecydowanie bardziej skuteczne od rutynowej chemioimmunoterapii, jaką możemy zaproponować pacjentom starszym, którzy nie mogą być bardziej agresywnie leczeni. Z kolei u pacjentów młodszych aktualizacja badania Triangle pokazała, że już w pierwszej linii podawanie w sposób ciągły ibrutynibu pozwala ominąć procedurę autotransplantacji. W przypadku chłoniaka grudkowego u chorych z szybkim nawrotem chcielibyśmy mieć możliwość stosowania terapii CAR-T” – zaznaczała prof. Paszkiewicz-Kozik.
Panel ekspercki: Najnowsze Doniesienia z American Society of Hematology: Wyzwania i Perspektywy dla Polskich Pacjentów 2025 odbył się w czasie III edycji Europejskiego Forum Pacjentów Hematoonkologicznych.
