Leczenie chłoniaka grudkowego jest bardzo zróżnicowane i zależy od kilku czynników, do których należą: podtyp chłoniaka oceniony w badaniu histopatologicznym (wyróżnia się podtypy G1, G2, G3A i G3B), stopień zaawansowania nowotworu – stadium I i II jest traktowane jako choroba niezaawansowana, stadium III i IV uważa się za chorobę zaawansowaną, wiek i stan ogólny chorego.
Leczenie chłoniaka grudkowego zależnie od podtypu
Chłoniak grudkowy G3B powinien być leczony jak chłoniak DLBCL (patrz odpowiednia zakładka). Pozostałe podtypy chłoniaka leczy się według poniżej opisanych zasad.
Leczenie chłoniaka grudkowego w stadium niezaawansowanym
Obecnie uważa się, że chłoniak grudkowy w stadium I i II może być całkowicie wyleczalny. Leczenie rozpoczyna się po postawieniu rozpoznania choroby i jest ono radykalne, to znaczy ma na celu wyleczenie choroby. Obecnie najczęściej rekomendowaną metodą jest zastosowanie radioterapii na zajęte przez nowotwór miejsca. Wyleczenie można uzyskać u ok. 50% chorych. Jeśli leczenie to się nie powiedzie – to znaczy choroba będzie na oporna na leczenie lub dojdzie do wznowy choroby po jakimś czasie – chorzy powinni być leczeni jak chorzy w stadium zaawansowanym. W wybranych przypadkach można zastosować rytuksymab w monoterapii lub strategię czujnej obserwacji (w przypadku, gdy toksyczność radioterapii przewyższałaby korzyści z leczenia).
Leczenie chłoniaka grudkowego w stadium zaawansowanym
Leczenie chłoniaka grudkowego w stadium zaawansowanym nie musi zaczynać się natychmiast po postawieniu rozpoznania choroby. Chłoniak w tym stadium jest nieuleczalny, ale najczęściej progresja choroby przebiega powoli i prawie bez objawów, a średnia długość życia chorych wynosi kilkanaście lat. Do chemioterapii kwalifikowani są tylko ci chorzy, których choroba jest bardzo nasilona i którzy zaczynają odczuwać jej objawy. Na podstawie wieloletnich obserwacji ustalono kilkanaście wskazań do rozpoczęcia leczenia i są to m.in.: wystąpienie objawów ogólnych, znaczne powiększenie (powyżej 7 cm) węzłów chłonnych, znaczne powiększenie śledziony, naciekanie przez chłoniaka szpiku kostnego, wątroby i innych narządów. Zastosowanie chemioterapii u chorych bez powyższych wskazań nie przyniosłoby im korzyści, a jedynie naraziło na powikłania leczenia.
Obecnie standardem leczenia jest skojarzenie przeciwciała monoklonalnego (rytuksymabu lub obinutuzumabu) z chemioterapią opartą na bendamustynie lub schematach COP (cyklofosfamid, winkrystyna, prednizon) lub CHOP (cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizon). Schemat R-COP składa się on z tych samych leków co kurs R-CHOP, z wyjątkiem tego, że nie zawiera doksorubicyny. Z tego powodu kurs ten jest nieco mniej skuteczny, ale za to powoduje znacznie mniej działań niepożądanych opisanych poniżej. Rzadko dochodzi do znacznego obniżenia liczby krwinek, chorzy najczęściej nie wymagają stosowania czynników wzrostu i przetoczeń krwi. Kurs ten jest dobrą opcją dla ludzi starszych, w gorszym stanie ogólnym, szczególnie z chorobami serca. Schemat z bendamustyną ma podobną skuteczność do kursu R-CHOP, a daje znacznie mniej działań niepożądanych, dlatego może być zastosowany również u chorych w gorszym stanie ogólnym. Podaje się go również dożylnie przez dwa dni.
Łącznie podaje się 6 kursów leczenia co 4 (bendamustyna) lub trzy tygodnie (CHOP, COP). Kursy podawane są dożylnie przez 1 dzień (rytuksymab i obinutuzumab wymagają kilkugodzinnych wlewów), a przez kolejne 5 dni chory przyjmuje prednizon w postaci tabletek. Kursy te mogą być również realizowane w zakresie oddziałów dziennych chemioterapii.
Najczęstszym powikłaniem tego leczenia jest obniżenie parametrów morfologii krwi. W przypadku znacznego spadku białych krwinek (szczyt spadku w 7-10 dobie po chemioterapii) może wystąpić infekcja bakteryjna z gorączką. Z tego względu chory po chemioterapii może otrzymać leki nazywane czynnikami wzrostu granulocytów – powodują one wzrost ilości jednego z rodzajów białych krwinek – granulocytów. Najczęściej stosowany jest lek o międzynarodowej nazwie filgrastim oraz jego postacie o przedłużonym działaniu (preparaty dostępne w tej chwili na rynku: Accofil, Grastofil, Lonquex, Neulasta, Neupogen, Nivestim, Tevagrastim, Zarzio). Leki te skracają okres spadku liczby białych krwinek i dzięki temu do pewnego stopnia zabezpieczają chorego przed wystąpieniem infekcji. Jeśli mimo to wystąpi gorączka po zastosowaniu chemioterapii, chory powinien zgłosić się do lekarza i otrzymać antybiotyk. Jeśli po chemioterapii dojdzie do znacznego obniżenia krwinek czerwonych lub płytek krwi, chory może wymagać przetoczenia preparatów krwiopochodnych.
Po zakończeniu wlewów chemioterapii (czyli po ok. 4-6 miesiącach) u osób, które uzyskały remisję po leczeniu, standardowo kontynuuje się leczenie samymi wlewami rytuksymabu lub obinutuzumabu, który podaje się co dwa miesiące przez okres dwóch lat. Terapię taką określa się jako leczenie podtrzymujące.
Inną opcją leczenia jest podawanie samego rytuksymabu – 4 dawki podawane co tydzień. Jest to najmniej obciążające leczenie, zatem można je stosować u chorych starszych lub w gorszym stanie ogólnym, z przeciwwskazaniami do chemioterapii.
Leczenie w przypadku oporności lub nawrotu choroby
W części przypadków chłoniaka grudkowego w stadium niezaawansowanym i w niemal wszystkich przypadkach chłoniaka w stadium zaawansowanym dojdzie z czasem do nawrotu choroby. W takich sytuacjach nie ma ustalonego jednego sposobu postępowania – leczenie to dopasowuje się do sytuacji chorego. Wskazania do włączenia leczenia są takie same, jak przy pierwszym leczeniu, zatem nie każde powiększenie węzłów chłonnych po zakończeniu leczenia będzie wymagać leczenia natychmiast. Ponadto często wykonuje się ponownie biopsję gruboigłową węzła lub jego wycięcie, żeby wykluczyć, czy chłoniak grudkowy nie przeszedł w agresywnego chłoniaka DLBCL.
Wybór leczenia 2. linii zależy od kilku czynników, m.in. od czasu trwania odpowiedzi na poprzednie leczenie, wieku chorego, chorób współistniejących i aktualnego stanu ogólnego chorego. Przyjmuje się, że jeżeli nawrót nastąpił po co najmniej 2 latach, można zastosować ten sam, co na początku schemat chemioterapii, a następnie podtrzymywanie rytuksymabem co 3 miesiące przez 2 lata. Jeśli natomiast nawrót nastąpił szybko (w ciągu kilku miesięcy) zaleca się zmianę leków, np. jeśli stosowany był schemat CHOP, to należy zastosować bendamustynę.
W przypadku chorych młodszych i w dobrym stanie ogólnym po osiągnięciu remisji po 2. linii leczenia zalecane jest wykonanie autologicznej transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych (potocznie zwanej autotransplantacją szpiku). Procedura ta polega na pobraniu od pacjenta jego własnych komórek ze szpiku, zastosowaniu bardzo intensywnej chemioterapii, po której podaje się pobrane wcześniej komórki (zapewnia to regenerację szpiku po zastosowanym leczeniu). Procedura ta jest dosyć agresywna, wymaga przebywania w zamkniętym ośrodku przez kilka tygodni i wiąże się z ryzykiem istotnych powikłań. Z tego względu proponuje się ją tylko niektórym pacjentom – zazwyczaj są to osoby w stosunkowo młodym wieku i w dobrym stanie ogólnym.
Inną opcją leczenia nawrotu chłoniaka grudkowego jest schemat rytuksymab-lenalidomid. Lenalidomid jest lekiem stosowanym doustnie, początkowo był stosowany w leczeniu szpiczaka plazmocytowego, jednak badania z kilku ostatnich lat wykazały jego skuteczność również w chłoniaku grudkowym. Niestety schemat ten nie jest obecnie refundowany w Polsce.
Inne możliwości leczenia
Przeciwciała bispecyficzne (dwuswioste)
Mosunetuzumab to nowoczesny lek, który pomaga układowi odpornościowemu zwalczać niektóre komórki nowotworowe. Działa jak „łącznik” między dwoma rodzajami komórek: komórkami B (które mogą być nowotworowe) oraz komórkami T (które odpowiadają za niszczenie nieprawidłowych komórek). Lek przyłącza się jednocześnie do obu tych komórek i zbliża je do siebie. Dzięki temu komórki T zostają „uruchomione” i mogą skutecznie zniszczyć komórki B.
Epkorytamab to kolejne bispecyficzne przeciwciało o podobnym mechanizmie działania. Wiąże się ze specyficznym zewnątrzkomórkowym fragmentem antygenu CD20 obecnym na limfocytach B oraz z markerem powierzchniowym CD3 na limfocytach T.
Oba leki są refundowane w Polsce w ramach programu lekowego dla 3. lub kolejnych linii leczenia.
Terapia CAR-T
To rodzaj terapii, w której wykorzystuje się własne białe krwinki pacjenta do produkcji leku przeznaczonego tylko dla niego. Najpierw pobiera się limfocyty T pacjenta, które w laboratorium są tak programowane, aby znajdowały i niszczyły komórki nowotworu. Własne limfocyty T pacjenta wyposaża się w białko o nazwie chimeryczny receptor antygenowy (CAR), które przyłącza się do występującego na powierzchni komórek nowotworowych i niszczy komórki nowotworowe. To najnowsza metoda leczenia, stosowana nie tylko w szpiczaku plazmocytowym, ale również w chłoniakach czy ostrej białaczce limfoblastycznej. Leczenie musi być podawane w wyspecjalizowanych ośrodkach hematologicznych. Jest to terapia podawana jednorazowo, wcześniej stosowana jest chemioterapia, która ma za zadanie zniszczenie limfocytów chorego.
Terapia CAR-T lekiem lizokabtagenem maraleucelu jest dostępna od 2. linii leczenia (czyli pierwszego nawrotu choroby) dla pacjentów spełniających kryteria wymienione w programie lekowym.
