Leczenie ogólne przeciwnowotworowe obejmuje chemioterapię, radioterapię lub terapię onkologiczną ukierunkowaną molekularnie. Każda z nich dotyczy nie tylko masy guza nowotworowego, ale także komórek szybko dzielących się. To dlatego działania niepożądane tych terapii dotyczą między innymi skóry, jamy ustnej, włosów i paznokci. Skórę poddawaną radioterapii należy odpowiednio przygotować do zabiegów, kolejne cykle uszkadzają bowiem skórę. Terapie łączone w onkologii – podawanie łączne radio- i chemioterapii oraz – coraz częściej także leku celowanego molekularnie – zmieniło obraz zmian skórnych generowanych tymi działaniami, dotąd onkologom dość dobrze znanych. Stał się on w większej mierze nieprzewidywalny, nierzadko bardziej dramatyczny. Dlatego z odsieczą przybywa tu wiedza dermatologa, który wprawdzie także nie ma z tym doświadczeń, ale może ekstrapolować znane i sprawdzone metody leczenia skórnych objawów popromiennych czy zapalnych, wygenerowanych przez mechanizm blokowania tych samych receptorów – nowotworu i komórek w skórze.
I dla chorego, i dla lekarza najważniejszy jest proces leczenia antynowotworowego. Aspekty uboczne leczenia są istotne i dla pacjenta, i dla lekarza w trakcie choroby – gdy nie są tolerowalne, i mogą nawet stać się przeszkodą w kontynuacji terapii. Także wtedy, gdy odzyskuje stabilizację stanu zdrowia albo stan wyleczenia i konfrontuje się z trwałymi następstwami przebytej choroby. W trakcie zmagania się z chorobą interwencja dermatologa może poprawić komfort życia chorego – ulżyć sytuacji trudnej do zniesienia, np. w przypadku świądu.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jaki jest mechanizm występowania problemów dermatologicznych przy leczeniu choroby onkologicznej? Czy mamy tu do czynienia głównie ze skutkami niepożądanymi leków?
DR JOANNA CZUWARA: Cechą główną nieprawidłowych komórek nowotworu jest ich szybki, niepowstrzymany podział. I czy zadziałamy na nie radio- czy chemioterapią, terapią celowaną molekularnie, czy też zastosujemy wszystkie te metody na raz – zawsze zadziałają one na te szybko dzielące się komórki oraz na inne – zdrowe – także szybko dzielące się komórki skóry i przydatków, czyli włosów i paznokci (rosną, odtwarzają się, podobnie jak regenerujący się naskórek – na postawie szybkich podziałów komórkowych). To dlatego objawy tych terapii będą widoczne na skórze, będą dotyczyły włosów czy paznokci. Chemioterapia powoduje wypadanie włosów, bo dochodzi do obumarcia ich komórek. Ale ta utrata nie jest ostateczna. Przestajemy brać chemię i nabłonek mieszka włosowego zaczyna go odtwarzać, i włosy odrastają.
Nieco inny skutek przynosi leczenie radioterapią. Na napromieniowywanej skórze uwłosionej, np. na piersi mężczyzny, mieszki włosowe zniszczone są bezpowrotnie. W tych miejscach powstanie blizna (popromienne zapalenie skóry).
HEMATOONKOLOGIA.PL: Co pacjent może zrobić z tymi objawami przejściowymi i trwałymi, kierując się radami dermatologa?
J.C.: Kiedy włosy wypadają z powodu chemii, niewiele da się zrobić: jest przyczyna – jest skutek. Po zakończeniu chemioterapii można wzmacniać odrastające włosy za pomocą różnych preparatów: począwszy od szamponów różnych firm (na osłabione włosy, na słabe włosy, odżywki), przez preparaty pielęgnacyjne dostępne w drogeriach, do leków na receptę służących do pobudzenia włosów do regeneracji.
Jeśli głowa owłosiona swędzi – sucha, pokryta łuską – należy, co bardzo ważne – rozróżnić stan skóry głowy popromienny od stanu skóry głowy pokrytej łupieżem. Dużym błędem byłoby bowiem stosowanie na stan popromienny skóry głowy szamponu przeciwłupieżowego, bo to tylko pogorszyłoby jej stan, jeszcze bardziej ją przesuszyło. Należy ją nawilżać, używając szamponów o właściwościach przeciwświądowych, przeciwzapalnych (na receptę i bez recepty).
HEMATOONKOLOGIA.PL: Dlaczego chemio- czy radioterapia czy molekularna celowana terapia onkologiczna patologicznie wysuszają skórę?
J.C.: To wynika z upośledzenia przez nie procesów regeneracji skóry – nawet po kontakcie z wodą, z detergentem, zwykłym mydłem, skóra staje się bardziej wysuszona, może pękać i swędzieć. Wtedy ważna staje się jej właściwa pielęgnacja: użycie preparatów przeznaczonych do skóry wrażliwej, suchej, atopowej. Mydła nie są wskazane, bo mają zasadowe pH (pacjenci w Polsce najczęściej sięgają po mydło „Biały jeleń”). Higiena jest ważna, ale z użyciem preparatu o kwaśnym pH, nabytym w aptece. Można wybierać wśród tych o właściwościach nawilżających, mających w składzie oliwki, oleje, glicerynę, piroglutaminiany, które skórę regenerują i nawilżają, respektują pH skóry. Z zasady nie powinno się stosować czegoś, co ma w opisie właściwości przeciwbakteryjne, bo także wysuszy skórę, zmieni jej pH, zniszczy naturalną florę. Trzeba się myć czymś łagodnym, co odtworzy jej płaszcz lipidowy. Wchodzą w grę oleje, oliwki do mycia, płyny zawierające substancje nawilżające, jak żele do mycia łagodne, myjące i nawilżające z dodatkiem np. mocznika lub aminokwasów nawilżających skórę. Ma je w ofercie wiele firm, np. Ziaja, Cerko, Avène. Można też używać emolientów, które nawilżają skórę, a są tak delikatne, że można je stosować od pierwszego dnia życia dziecka. W latach 2008-2011 roku ukazały się prace, które wykazały, że nawet skóra dzieci rodziców ze skórą atopową, z wadliwym płaszczem lipidowym skóry, systematycznie natłuszczana i pielęgnowana, pozostanie prawidłowa i dziecko z 50% prawdopodobieństwem nie rozwinie atopowego zapalenia skóry. Są przeciwnicy i zwolennicy emolientów. Ci co mają w ofercie oleje parafinowe ze składnikami takimi, jak parafina, wazelina czy inne pochodzenia mineralnego, twierdzą, że ich preparaty są najlepsze, bo nie alergizują, a więc są bezpieczne. Ale z drugiej strony – to nie są lipidy fizjologiczne dla skóry – tylko stereotypowe, okluzyjne emolienty. Inni bardziej sobie cenią oleje pochodzenia roślinnego, specjalnie przygotowane, zbliżone składem do lipidów skóry. Powraca do łask np. cholesterol, lanolina oczyszczona z białek, ma bowiem lepsze właściwości służące odbudowie płaszcza lipidowego niż te mineralne, pochodzące z ropy naftowej. Jeszcze inni uważają, że dodawanie lizatów bakteryjnych istotnie przyczynia się do zachowania lub odbudowania prawidłowej flory bakteryjnej skóry (mikrobiomu), zwłaszcza u dzieci obciążonych atopią czy u osób leczonych onkologicznie.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Czym najlepiej pielęgnować skórę dziecka leczonego w chorobie onkologicznej?
J.C: Polecałabym coś, co ma atest – preparaty zatwierdzone przez towarzystwa naukowe pediatryczne i dermatologiczne, zawierające związki, które regenerują skórę, odnawiają ją. Dobrym ich uzupełnieniem są antyoksydanty, witamina E, która reguluje procesy zapalne i przeciwdziała wolnym rodnikom. Wchodzą w grę też różne związki pochodzenia roślinnego, np. polifenole, o podobnym działaniu. Pytanie – na ile w skórze uszkodzonej, np. radio- czy chemioterapią, można je bezpiecznie stosować – w przypadku związków pochodzenia naturalnego zawsze bowiem potencjalnie może wystąpić ryzyko podrażnienia czy uczulenia. Dlatego prowadzi się badania pod kątem ich bezpieczeństwa. Środki do regeneracji skóry uszkodzonej, gorzej regenerującej, w której są uruchomione procesy zapalne, na pewno nie powinny zawierać środków konserwujących, zapachowych i barwników. Z zasady nie wybierajmy tego, co ładnie pachnie, co ma barwniki i dodatki konserwujące. Rekomendowałabym ograniczenie się do produktów aptecznych, z atestami.
HEMATOONKOLOGIA.PL: A jakie są kryteria wyboru formy preparatu?
J.C.: Są dwie szkoły. Jedna – w pielęgnacji skóry bardzo wysuszonej, szorstkiej, dającej uczucie ściągnięcia, lepiej sprawdzają się preparaty tłuste, o maściowym podłożu, w postaci tłuszczów stałych - bogatsze emolienty. Gdy skóra jest gładka, ale trochę zaczerwieniona, piekąca – lepsze są emolienty w postaci emulsji. To dotyczy zwłaszcza pacjentów mężczyzn, którzy nie akceptują smarowania skóry czymś tłustym. I znów – co do zasady – lepiej jest stosować wcześniejszą ochronę w ramach prewencji, niż pielęgnować skórę mocno wysuszoną i skłonną do zaczerwienienia.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Skąd się biorą zaczerwienienie skóry, bolesność spowodowane radioterapią i jak sobie z nimi radzić?
J.C.: Wszystkie zalecenia mówią, że pacjent podawany radioterapii ma się myć codziennie – używając do tego wody, ręki i łagodnego preparatu. Każdego dnia z chorobowo zmienionej skóry zdejmuje w ten sposób podczas mycia martwe fragmenty naskórka, potencjalną pożywkę dla bakterii, które zaczynają się namnażać w sposób patologiczny. Natomiast, z niewiadomych powodów, pacjenci czasem kierują się błędnym przekonaniem, że skoro do naświetlania skóra ma być sucha, to nie można jej myć. Tymczasem chodzi tylko o to, by po napromienianiu wieczorem skórę umyć, wytrzeć ręcznikiem przez dotyk, bez pocierania, odpowiednio ją pielęgnować (smarując, by wspomóc regenerację), gdy jest zaczerwieniona, sucha i jeśli się łuszczy, nie zdrapywać strupków, a następnego dnia zgłosić się na napromieniowanie, mając suchą i odpowiednio zabezpieczoną skórę. To samo dotyczy pacjentów przechodzących inne terapie, chemioterapie czy terapie celowane. Mycie jest ważne, co podkreślają zalecenia i europejskich, i amerykańskich towarzystw dermatologicznych. Ze skóry trzeba codziennie zdejmować brud, martwe fragmenty naskórka, zarówno przy skórze nienaruszonej, jak i przy tej naruszonej terapią przeciwonkologiczną.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jakie terapie celowane lub hormonalne powodują wysypkę lub swędzenie?
J.C.: Przełomem z onkologii, który spowodował, że współpraca dermatologów z onkologami stała się bardzo pożądana, była terapia celowana anty-EGFR – skierowana przeciwko receptorom naskórkowego czynnika wzrostu. Znajduje się on (w często zmutowanej albo nadmiernie aktywnej formie) w guzach pochodzenia nabłonkowego, ale też bardzo obficie na skórze i we włosach (w ujściach mieszków włosowych, w gruczołach łojowych). Zastosowanie tych terapii przyniosło ze sobą dużą skuteczność, lepsze rokowanie, a nierzadko wyleczenie niektórych chorób, ale też podczas nich dochodzi do powstawania zmian trądzikopodobnych i do podrażnienia mieszków włosowych i gruczołów łojowych. Bardzo szybko zaczyna pacjentowi przybywać charakterystycznych swędzących zmian na skórze, drobnych krostek na twarzy, owłosionej skórze głowy, klatce piersiowej i plecach. Te osutki trądzikopodobne są skutkiem stanu zapalnego, podrażnienia skóry. Objawy świądu mają tendencję do nasilania się, ale im bardziej chory się drapie, tym jest gorzej. Są protokoły postępowania w tym przypadku. Najpierw powinniśmy zadziałać przeciwświądowo i starać się zmniejszać powstawanie zmian grudkowo-krostkowych. Gdy tylko zaczynają się pojawiać, pacjent powinien się smarować preparatami ze słabymi sterydami (działają przeciwświądowo), by tak zmniejszyć potrzebę drapania i stan zapalny. Gdy tych zmian krostkowych przybywa, świąd już nie dominuje, ale pacjent robi się czerwony – pokryty czerwonymi krostkami i grudkami – i wtedy czasem konieczne jest systemowe włączenie antybiotyków z konkretnej grupy: tetracykliny, doksycykliny, po to, żeby ograniczyć działanie niepożądane terapii anty-EGFR, zmniejszyć stan zapalny na skórze. Jeśli nie zareagujemy odpowiednio wcześnie, tych zmian skórnych będzie tak dużo i będą dla pacjenta tak dokuczliwe, że może być konieczne zmniejszenie dawki leku onkologicznego, a nawet przerwanie terapii antynowotworowej, do czasu powrotu skóry do normalności, lub systemowe podanie sterydów. Przygotowanie pacjenta do terapii ant-EGFR i szybsze reagowanie na jej skutki uboczne wydaje się lepszą strategią niż czekanie, by zmiany się pojawiły i rozkwitły.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Które terapie powodują bolesność skóry po wewnętrznej stronie dłoni i stóp?
J.C.: Jest ich wiele – tak działa większość chemioterapeutyków, terapie celowane, jak anty-EGFR, genialnie skuteczny imatinib w leczeniu białaczek powoduje, że stopy i ręce robią się czerwone, piekące, swędzące, jakby były włożone do ukropu. Stale obrzęknięte, piekące dłonie nie pozwalają wykonywać pacjentom najprostszych czynności. By ulżyć choremu i nie musieć przerywać terapii onkologicznej, podaje się preparaty przeciwzapalne, jak Ibuprom, kwas acetylosalicylowy czy paracetamol, oraz miejscowo sterydy w celu zmniejszenia obrzęku i zaczerwienienia, stosuje się metody schładzania skóry. Jeśli to nie jest skuteczne, wprowadza się sterydy systemowo.
HEMATOONKOLOGIA.PL: To potwierdza celowość powstawania w leczeniu onkologicznym unitów interdyscyplinarnych z udziałem między innymi dermatologów.
J.C.: Taka współpraca przynosi obopólne korzyści. Dermatolodzy uczą się generowanych terapią antynowotoworową zmian skórnych – jak wyglądają, co z nimi robić. Szukają rozwiązań dla kolegów onkologów. Onkolodzy zaś uczą się od nich. Współczesna medycyna idzie w kierunku interdyscyplinarności – w książce tej wiedzy się nie znajdzie (może za kilka lat), teraz liczy się najbardziej doświadczenie wynikające ze współpracy specjalistów. To dotyczy nie tylko lekarzy, ale i personelu pielęgniarskiego, technicznego w zakładach radioterapii. Także z nim dermatolodzy powinni się dzielić wiedzą, a oni z kolei powinni ją przekazywać swoim pacjentom – np. najprostsze zalecenia dotyczące mycia i pielęgnacji. Powinni tłumaczyć, że lepiej od „Białego jelenia” i witaminy A, dobrej na nieuszkodzoną skórę, sprawdzi się gliceryna, witamina E, łagodne tłuszcze roślinne. Także mocznik w odpowiednim stężeniu, świetnie zmiękczający suchą – ale niezmienioną chorobowo – skórę, który zastosowany do skóry zapalnie zmienionej, pękającej, skłonnej do podrażnień, nie będzie dobrze tolerowany i może piec.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Onkolodzy mają niemałe doświadczenie w prowadzeniu pacjentów, także od strony objawów skórnych, ale ich wiedza w tej dziedzinie to jedynie addenda.
J.C.: Onkolodzy, doskonale sobie radzili z napromienianiem w raku piersi, z objawami skórnymi z powodu radioterapii, z objawami skórnymi chemioterapii etc. Wiadomo: najpierw jest rumień, potem rumień ze złuszczaniem, potem pękanie i krwawienie albo owrzodzenia. Ale gdy terapia przestała się ograniczać do napromieniania, odkąd dołącza się do niej chemioterapię czy nowoczesną terapię celowaną molekularnie – zmieniły się odczyny popromienne! Obraz zmian skórnych pacjentów przestał być przewidywalny i oczywisty. Połączenie terapii anty-EGFR z napromieniowaną skórą powoduje szybsze pojawianie się np. mokrych strupów i szybsze ich sączenie, szybciej postępuje proces martwicy naskórka. Dlatego potrzebne są błyskawiczne reakcje lekarza i wiedza: co może robić, a czego robić nie może.
Terapie łączone są skuteczniejsze i medycyna będzie z nich coraz częściej korzystać – ale – jak na razie z pomocą dermatologa minimalizującego w miarę możliwości ich skutki uboczne.
