Dr n. med. Izabella Kopeć, hematolog, specjalistka chorób wewnętrznych, Kierowniczka Poradni Hematologicznej dla Kobiet w Ciąży w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie; członek ABCIP.
Zawsze jest to duże wyzwanie terapeutyczne dla hematologów i położników – stanowi istotny kliniczny problem interdyscyplinarny oraz niesie ze sobą wiele dylematów etycznych. Białaczka zdarza się z częstością raz na 75-100 000 ciąż. Wśród białaczek dominują ostre białaczki szpikowe (2/3 przypadków), rzadziej występują ostra białaczka limfoblastyczna i przewlekła białaczka szpikowa. Wśród przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych najczęstsza jest nadpłytkowość samoistna.
Opóźnienie wieku macierzyństwa powoduje, że pacjentek z rozpoznaniem choroby nowotworowej jest niestety więcej i ta tendencja jest stała. Poza tym w okres rozrodczy wchodzi wiele pacjentek, które mają za sobą leczenie onkologiczne – na ich ciąże też trzeba trochę inaczej spojrzeć.
Dwie grupy pacjentek
Pacjentki, u których białaczka jest wykrywana w czasie ciąży są w szczególnie trudnej sytuacji emocjonalnej, diagnoza jest dla nich zwykle pełnym zaskoczeniem. Większość z nich nie ma żadnych specyficznych objawów wskazujących na tak ciężką chorobę. Dolegliwości takie jak: zmęczenie, uczucie duszności, niewielkie bóle, które odczuwają, zwykle przypisuje się ciąży. Na szczęście ginekolodzy są na tyle wyczuleni, że widząc pewne nieprawidłowości w wynikach morfologii, przekierowują pacjentki do hematologów. W tej grupie najczęściej mamy do czynienia z ostrymi rozrostami, choć zdarzają się i białaczki przewlekłe. Gdy pacjentka ma nie tylko nieprawidłowe wyniki morfologii, ale też np. powiększone węzły chłonne, wdrażana jest diagnostyka w kierunku nowotworów układu chłonnego – ziarnicy złośliwej i chłoniaków nieziarniczych.
Druga grupa to pacjentki, u których postawiono rozpoznanie przed ciążą. Najczęściej w tej grupie mamy do czynienia z zespołami mieloproliferacyjnymi, przy czym dominuje nadpłytkowość samoistna (nadmierna produkcja płytek krwi). Te pacjentki są zwykle leczone już przed ciążą. W chwili gdy pacjentka z tej grupy zgłasza, że chciałaby zajść w ciążę, zmieniamy leki na bezpieczne do stosowania w okresie ciąży (np. interferon). W tej grupie są też pacjentki zdiagnozowane przed ciążą, u których nie wdrożono leczenia i które są jedynie pod obserwacją.
W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej również są pacjentki diagnozowane w ciąży oraz pacjentki z chorobą rozpoznaną przed ciążą i będące w trakcie leczenia. Optymalnym okresem na planowaną ciążę jest co najmniej 2-letni okres utrzymywania się tzw. głębokiej remisji molekularnej. Trzeba wtedy przestawić pacjentkę na leki, które są bezpieczne w czasie ciąży lub zrobić przerwę w leczeniu, ale cały czas monitorować czy nie ma nawrotu choroby, by ewentualnie, w razie konieczności, włączyć leczenie.
Jak dużo kobiet, które są chore na białaczkę decyduje się na ciążę? Nie jestem w stanie powiedzieć procentowo jak duża jest to grupa, ale młode dziewczyny, które wychodzą za mąż zwykle chcą mieć przynajmniej jedno dziecko. Tu ważnym tematem, ale raczej na osobną rozmowę, jest profilaktyka płodności u chorych onkologicznie dzieci i osób młodych. Te problemy należy omówić indywidualnie z każdym pacjentem, choć akurat w hematologii nie zawsze jest na to czas, bo bywa, że leczenie należy rozpocząć jak najszybciej i siłą rzeczy profilaktyka schodzi na plan dalszy.
Bezpieczne badania diagnostyczne
Pacjentki, które trafiają do nas w czasie ciąży, oczekują na wizytę średnio od 2 do 3 tygodni. Na przykład trafia pacjentka z bardzo wysoką leukocytozą w morfologii. Skierowanie do hematologa wystawia ginekolog. Wykonujemy wszystkie podstawowe badania, również genetyczne, które pozwalają wykluczyć lub potwierdzić wstępne rozpoznanie. Podwyższona leukocytoza nie zawsze świadczy o chorobie rozrostowej, może być wtórna do stanu zapalnego w organizmie czy zmian hormonalnych.
Diagnostyka chorób hematologicznych jest taka sama jak u kobiet niebędących w ciąży. Ograniczenia dotyczą badań radiologicznych. Należy zaznaczyć, że większość badań radiologicznych można wykonać w czasie ciąży, jeżeli są one bezwzględnie konieczne albo mogą zadecydować o dalszym postępowaniu. Przy nowoczesnej aparaturze dawka promieniowania trafiająca do płodu jest bezpieczna. Ciąża nie jest też przeciwwskazaniem do biopsji szpiku czy trepanobiopsji. Pobiera się również, jeśli jest taka potrzeba, węzły chłonne, z tym, że te znajdujące się w jamie brzusznej czy klatce piersiowej dopiero po pierwszym trymestrze, ponieważ wymagają bardziej inwazyjnych technik (laparoskopii, mediastinoskopii).
Mając już wyniki, kwalifikujemy pacjentkę do leczenia albo pozostawiamy ją pod ścisłą obserwacją.
Oko w oko z diagnozą
Informacja o chorobie jest zawsze dużym szokiem dla pacjentki, ale nigdy nie miałam w swojej praktyce sytuacji, by pacjentka chciała odłożyć leczenie na „po ciąży”. W zasadzie każda pacjentka zadaje dwa pytania. Pierwsze – czy dziecko urodzi się zdrowe? Drugie – czy nie odziedziczy choroby? Odpowiedź na pierwsze pytanie jest prosta – tak jak w populacji ogólnej nie ma pewnej odpowiedzi. Wiemy jednak, że dziecko może przyjść na świat z niższą wagą urodzeniową, choćby ze względu na niedożywienie matki, będące powikłaniem choroby podstawowej. Ryzyko zahamowania wewnątrzmacicznego wzrostu płodu czy ryzyko wcześniejszego porodu jest uzależnione od samej choroby i intensywności leczenia. Niektóre leki stosowane w terapiach onkologicznych mogą przyspieszać starzenie się łożyska, co zwiększa ryzyko tych powikłań.
Wszystkie decyzje podejmujemy wspólnie
Uważam, że decyzje o postępowaniu leczniczym muszą być podejmowane wspólnie z pacjentką – to po prostu nie może być decyzja tylko i wyłącznie lekarza.
Przy ostrych rozrostach czas na zastanowienie się jest właściwie zerowy, co nie znaczy że nie ma czasu na rozmowę i wyjaśnienie co możemy zrobić – niedopuszczalne jest postawienie sprawy w sposób: „Ma pani ostrą białaczkę, musimy natychmiast zacząć leczenie”. Trzeba znaleźć czas, by powiedzieć jakie leki możemy zastosować, jak one wpływają na zdrowie mamy, czemu mają służyć, jakie mogą być objawy i skutki uboczne i jak wpłyną na rozwijające się dzieciątko. Bo, powtórzę po raz kolejny – to musi być wspólna decyzja. Moim pacjentkom zawsze dokładnie tłumaczę i przekazuję wszystkie informacje dotyczące choroby. Owszem, czasem pacjentka potrzebuje kilku dni na zastanowienie i jeśli jest to tylko możliwe należy wstrzymać się z ostatecznymi decyzjami. Zawsze też proponuję by ewentualnie skonsultowała się z innym lekarzem, np. lekarzem prowadzącym ciążę.
Dla niektórych pacjentek posiadanie dziecka jest priorytetem i to też trzeba uszanować, dostosowując postępowanie medyczne do sytuacji. Jest to szczególnie trudne gdy mamy początek ciąży, a pacjentka chce ją utrzymać. Naszym zadaniem jest takie dobranie leczenia, aby uzyskać jak najlepsze wyniki u matki przy minimalnym ryzyku dla dziecka.
Oczywiście jeśli pacjentka sobie tego życzy, w całym procesie leczenia może towarzyszyć jej rodzina. To są trudne decyzje, a diagnozie zawsze towarzyszy szok. Mam taką zasadę po pierwszej rozmowie, przy kolejnych spotkaniach wracam do poszczególnych kwestii, by się upewnić, że pacjentka wszystko dobrze zrozumiała. Często posługujemy się specyficznym językiem, który nie zawsze jest zrozumiały dla pacjenta, dlatego tak ważne jest moim zdaniem upewnienie się, że pacjentka dobrze mnie zrozumiała.
Jak leczymy kobiety w ciąży?
Pierwszym momentem przełomowym w leczeniu onkologicznym kobiet w ciąży było stwierdzenie, że leczenie po okresie organogenezy, szczególnie w drugiej połowie ciąży jest stosunkowo bezpieczne, a ryzyko dla dziecka – niewielkie.
Drugim ważnym momentem było stwierdzenie, że nie zawsze musimy jak najszybciej kończyć ciążę.
Leczenie w przypadku białaczki w ciąży zależy jak zwykle od rodzaju choroby, bo nie ma jednego, z góry ustalonego leczenia dla wszystkich pacjentek hematoonkologicznych. Jest grupa leków, które możemy bezpiecznie stosować i grupa leków, których podawanie musimy intensywnie monitorować i wreszcie grupa leków, których nie możemy zastosować w trakcie ciąży.
W przypadku ostrego rozrostu leczenie polega na podawaniu leków cytostatycznych, leków ukierunkowanych, tak, żeby zniszczyć komórki białaczkowe. Leczenie wymaga hospitalizacji, ponieważ większość leków jest podawana dożylnie i wymaga ścisłego monitorowania i oceny ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. W przypadku zespołów przewlekłych większość pacjentek leczymy ambulatoryjnie czy to lekami doustnymi czy zastrzykami, które pacjentka robi sobie sama.
Oczywiście w trakcie leczenia konieczna jest ścisła współpraca hematoonkologa z położnikiem i neonatologiem. Nie każdy lekarz czuje się pewnie prowadząc ciążę chorej onkologicznie, często więc kierujemy je do ginekologów mających już doświadczenie w prowadzeniu takich pacjentek.
Rokowanie w chorobie
Rokowanie u chorej jeżeli rozpocznie się leczenie jest takie samo jak u osób niebędących w ciąży. Wydaje się, że ciąża nie zmienia jakoś zasadniczo rokowania. Jeśli natomiast chodzi o ciążę, to szanse na zdrowe narodziny zależą przede wszystkim od agresywności nowotworu, zastosowanej terapii i często towarzyszących powikłań takich jak niedożywienie, infekcje, niedokrwistość, małopłytkowość. To one mogą negatywnie wpłynąć na rozwijające się dziecko. Zdarza się, że pacjentka na przykład nie jest w stanie prawidłowo się odżywiać, bo ma uszkodzoną śluzówkę jamy ustnej czy przewodu pokarmowego. Wtedy trzeba, przy wsparciu lekarza, szukać takich rozwiązań by zmniejszyć skutki niedożywienia dla dziecka. Przyjmowanie wszystkich suplementów czy środków żywieniowych po które sięga kobieta, ze względów bezpieczeństwa powinny być konsultowane z lekarzem. Najbardziej odpowiednie dla pacjentek, które nie mają problemów z jedzeniem, są posiłki przygotowywane ze świeżych produktów, odpowiednio obrobione termicznie (bo w trakcie intensywnego leczenia nie powinno się np. spożywać surowych warzyw). Na wsparcie żywieniowe przychodzi czas gdy ewentualnie wystąpią problemy z przyjmowaniem pokarmu. W Instytucie mamy dietetyka klinicznego, z którego porad w razie problemów można skorzystać.
Poród i karmienie piersią w trakcie leczenia
Obecnie ciążę staramy się rozwiązywać po 36 tygodniu, a nie jak dawniej, w 32. Dzięki temu umożliwiamy dziecku dłuższy rozwój w łonie matki, by jak najlepiej przygotować je do przyjścia na świat. Oczywiście nie zawsze się to udaje, ale porodów przedwczesnych – jatrogennych, czyli wymuszonych leczeniem, jest coraz mniej.
Musimy też w przypadku ostrych rozrostów zachować odstęp 3 tygodni od zakończenia leczenia do porodu, by szpik kobiety i dziecka mógł zacząć normalnie pracować.
Mimo to nadal zdarza się, że ciążę trzeba czasem rozwiązać wcześniej ze względu na konieczność wdrożenia intensywnego leczenia, na przykład z zastosowaniem leków o których wiadomo, że niekorzystnie wpływają na rozwijający się płód. O tym, czy poród odbędzie się drogami natury, czy poprzez cesarskie cięcie, decydują w większości przypadków wskazania położnicze – nie ma rekomendacji by wszystkie ciąże u pacjentek onkohematologicznych rozwiązywać poprzez cięcie cesarskie. Wskazania hematologiczne do zakończenia ciąży cięciem cesarskim są ograniczone, takim wskazaniem może być znacznie powiększona śledziona czy współistnienie konfliktu płytkowego kiedy spodziewamy się głębokiej małopłytkowości u dziecka.
W kwestii karmienia piersią też stosujemy bardzo zróżnicowane podejście. Decyzje są podejmowane dla każdej pacjentki indywidualnie, w oparciu o rodzaj nowotworu, leczenia, stanu ogólnego.
Przy leczeniu cytostatycznym czy cytoredukcyjnym karmienie piersią nie jest zalecane, zwłaszcza jeżeli są to leki, które przechodzą do mleka matki, ale to też jest bardzo indywidualna kwestia. Na przykład interferon jest przeciwwskazaniem do karmienia. Przy lekach cytostatycznych czy nowych terapiach, o których jeszcze stosunkowo mało wiemy, odradzamy karmienie piersią. Jeżeli możemy sobie na to pozwolić, wstrzymujemy podanie leczenia, by dziecko otrzymało chociaż to pierwsze mleko, siarę.
Po porodzie kontynuujemy leczenie zgodnie z obowiązującymi standardami.
Trudne decyzje dla obu stron
W przypadku nowych leków wciąż jeszcze niewiele wiemy o ich wpływie na płód, bo nikt nie prowadzi tego typu badań. O tym czy kolejne nowe leki są bezpieczne w ciąży zwykle dowiadujemy się z praktyki. Czasem okazuje się, że nowa terapia jest najbardziej optymalna dla danej pacjentki. Po rozważeniu z nią wszystkich za i przeciw zapada decyzja, że warto zaryzykować i okazuje się to przysłowiowym strzałem w dziesiątkę – mama jest skutecznie leczona, a dziecko rodzi się zdrowe. Przykładem mogą być inhibitory kinaz tyrozynowych stosowane w przewlekłych białaczkach szpikowych. Podano je raz, potem kolejny i teraz wiemy, że przynajmniej niektóre z nich wydają się bezpieczne dla kobiet w ciąży i możemy je stosować.
Gdy musimy zastosować leczenie, co do którego nie mamy pełnej wiedzy czy jest na pewno bezpieczne, ale wiemy, że w danym momencie będzie najlepsze, zawsze pozostaje element niepewności. To są trudne decyzje z punktu widzenia etyki i moralności, trudne zarówno dla lekarza jak i pacjentki. I lekarz, i kobieta, którą leczy, przeżywają bardzo duże emocje – oboje odczuwają silny niepokój, który znika dopiero w chwili, gdy na świat przychodzi zdrowe dziecko, a mama może rozpocząć standardowe leczenie.
U osób, które przeszły lub zakończyły leczenie onkologiczne, zajście w ciążę zgodnie z obowiązującymi zaleceniami jest bezpieczne po dwóch latach. Te dwa lata to czas na ustabilizowanie organizmu i dojście do siebie. Jeśli pacjentka onkologiczna chce zajść w ciążę, powinna o tym poinformować swojego lekarza prowadzącego, bo konieczne może się okazać odstawienie leków lub ich zmiana.
