W wielu chorobach dowiedziono, że cechy morfologiczne komórki mają istotnie mniejsze znaczenie niż cechy genetyczne i molekularne. W tych cechach molekularnych mogą kryć się cele terapeutyczne, ale też wyznaczniki niekorzystnego rokowania – wskazuje prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, lekarz kierujący Oddziału Hematologicznego Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej.
Czynniki związane ze złym rokowaniem
W szpiczaku plazmocytowym od wielu lat mówimy o czynnikach cytogenetycznych związanych ze złym rokowaniem. Te czynniki są też ujęte w zmodyfikowanym międzynarodowym indeksie rokowniczym, który mamy obowiązek oceniać u każdego pacjenta przy rozpoznaniu choroby. Mamy trzy aberracje związane ze znacznie gorszym rokowaniem: to translokacja 4:14, translokacja 14:16 i delecja 17p – wyjaśnia ekspert.
Precyzuje, że delecja 17p jest często aberracją wtórną. To że przy rozpoznaniu nie ma niekorzystnego rokowania związanego z profilem cytogenetycznym, nie znaczy jeszcze, iż pacjent nie nabędzie tej cechy. Jest to zatem na pewno jedno z badań, które powinno być powtarzane przy każdym nawrocie.
Lenalidomid w pierwszej linii. „Jesteśmy ostatnim krajem"
W przypadku chorych na szpiczaka plazmocytowego mamy od 1 marca br. nowe możliwości terapeutyczne, uwzględniające obowiązkowe wykonywanie badań cytogenetycznych przy kwalifikacji do leczenia pierwszej linii. Dotyczy to blisko 70 proc. pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia. Dwa programy terapeutyczne dedykowane tej grupie zawierają badania cytogenetyczne – mówi prof. Giannopoulos.
Pacjenci z rokowaniem negatywnym muszą rozpoczynać leczenie schematem trójlekowym: lenalidomid, bortezomib i deksametazon. To decyzje refundacyjne, na które czekaliśmy bardzo długo, dotyczą bowiem badań rejestracyjnych, z których pierwsze było publikowane w roku 2014. Obecnie mamy rok 2022, widać zatem jak dramatycznie długi był czas od rejestracji do refundacji tego schematu. Jesteśmy ostatnim krajem, który dołączył do możliwości stosowania lenalidomidu w pierwszej linii – podkreśla.
Możemy niwelować negatywne rokowanie. Jest jedno „ale"
W dalszych liniach leczenia mamy terapię, która nas zaskoczyła, bowiem stosując określone leczenie możemy niwelować negatywne rokowanie. To leczenie bardzo nowoczesne i wygodne dla pacjentów – w pełni doustne obejmujące schemat trójlekowy: ixazomib z lenalidomidem i z deksametazonem. Niestety w Polsce terapia ta stosowana jest dopiero od drugiego nawrotu, tj. od trzeciej linii leczenia. Tutaj również odległość od badania rejestracyjnego jest znaczna – zauważa ekspert.
Jest jeszcze grupa młodszych pacjentów, o której myśli się zwykle jak o grupie o lepszym rokowaniu, u których nie możemy stosować lenalidomidu w pierwszej linii lub w połączeniu z bortezomibem i deksametazonem. U tych pacjentów, jeśli są po przeszczepieniu, w przypadku nabycia cech negatywnego rokowania związanych z ryzykiem cytogenetycznym można by już w drugiej linii zastosować leczenie ixazomibem, lenalidomidem i deksametazonem. Na razie nie ma takich możliwości – zaznacza prof. Giannopoulos.
„Niektórzy chorzy mogą żyć więcej niż 10 lat"
Prof. Krzysztof Jamroziak z Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek zarządu Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego przypomina, że nie ma wprawdzie dobrych statystyk, ale uważa się, że w ciągu ostatnich 20. lat przeżycie chorych ze szpiczakiem plazmocytowym uległo podwojeniu, a w przypadku dobrego dostępu do leków, takiego jak w ośrodkach zachodnich, może nawet potrojeniu.
Zamiast 3-4 lat możemy mówić o okresie 5-7 lat, pod warunkiem, że chorzy są dobrze leczeni. W przypadku jednej trzeciej młodszych chorych, którzy kwalifikują się do przeszczepienia autologicznego i mają dostęp do terapii podtrzymującej, czego w Polsce nie ma, wielu z nich przekracza przeżycia 10-letnie – mówi prof. Jamroziak. Dodaje, że chorych na szpiczaka plazmocytowego jest coraz więcej i nadal będzie ich przybywało, ponieważ polska populacja się starzeje, a jest to choroba osób starszych.
Jakie możliwości leczenia mamy w Polsce?
Program szpiczakowy wprawdzie się poszerzył, ale jest w nim mniej więcej połowa leków, które są zarejestrowane, a ponadto są one często refundowane w mniej skutecznych schematach – zauważa prof. Jamroziak.
Brakuje też uzupełnienia pierwszej linii leczenia. Refundacja lenalidomidu w pierwszej linii dotyczy osób, które nie kwalifikują się do przeszczepienia, tj. dwóch trzecich chorych. W przypadku pozostałej jednej trzeciej, tj. pacjentów kwalifikujących się do przeszczepienia, do schematu VTD (talidomid, bortezomib, deksametazon) można by dołączyć daratumumab, co poprawia wszystkie odpowiedzi. Czekamy na taką możliwość – podkreśla.
Co z problemem oporności?
Ekspert odnosi się także do przesunięcia lenalidomidu do pierwszej linii.
Na pewno powoduje to poprawę rokowania, ale powoduje też, że niektóre linie terapii są stosowane za późno. Przestajemy mieć właściwie możliwość zastosowania lenalidomidu z ixazomibem refundowanego od trzeciej linii, bo chorzy już wcześniej będą oporni na lenalidomid. Dlatego wszystkim chorym, którzy dostaną lenalidomid będą potrzebne takie terapie jak bortezomib z daratumumabem, dwa leki, na które nie są oporni, dostępne obecnie tylko u części chorych w drugiej linii – argumentuje prof. Jamroziak.
Należy też pamiętać o kolejnych liniach, bo pacjenci leczeni według tego programu będą wkrótce oporni i na lenalidomid i na bortezomib i często na daratumumab. Jest m.in. nowe przeciwciało, izatuksymab w skojarzeniu z pomalidomidem. To pomogłoby przełamać oporność i poprawić rokowania tych chorych – ocenia ekspert.
Wypowiedzi zarejestrowane podczas sesji „Hematoonkologia dzieci i dorosłych" w ramach VII Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach
Źródło: Rynek Zdrowia
