HEMATOONKOLOGIA.PL: Na ile powołanie Pana Profesora na funkcję konsultanta krajowego w zakresie hematologii trafia w Panu na powołanie do bycia Wielkim Reformatorem?
Profesor Dariusz Wołowiec: Jako lekarz i nauczyciel akademicki od trzydziestu lat dzielę się wiedzą i doświadczeniem najlepiej jak umiem, i to jest moje powołanie. Poza tym, realnie rzecz biorąc, konsultant krajowy pełni zgodnie z ustawą rolę doradczą, konsultacyjną, nie decyzyjną. Nie mogę więc deklarować, że cokolwiek zmienię, bo prawodawca nie wyposaża mnie w takie możliwości, a jedynie obiecywać starania o przekonywanie do zmian osób decyzyjnych.
HEMATOONKOLOGIA.PL: A gdyby Pan Profesor „mógł wszystko”?..
Profesor Dariusz Wołowiec: Wówczas wspierałbym usprawnianie procedur administracyjnych prowadzących do włączania nowych technologii medycznych do koszyka świadczeń finansowanych ze środków publicznych, przez np. przyspieszanie rejestracji leków. Związałbym ściślejszą współpracą hematologów oraz środowiska lekarzy POZ, internistów i oddziałów chorób wewnętrznych w zakresie wczesnej diagnostyki chorób krwi oraz - w określonych sytuacjach - prowadzenia tych pacjentów. To oczywiście wymagałoby szkoleń dla lekarzy pierwszego kontaktu, a także zwiększenia ich prerogatyw w zakresie diagnostyki i leczenia. Wszystko to, by usprawnić opiekę nad pacjentami. Obecnie bowiem nierzadko się zdarza, że pacjent tzw. hematologiczny, chory np. na grypę, w gabinecie lekarza rodzinnego zamiast recepty dostaje skierowanie do hematologa, ponieważ internista nie czuje się wystarczająco kompetentny w kwestii wyboru czy dawkowania leków przeciwgrypowych u pacjenta z problemami hematologicznymi. W rezultacie to hematolog leczy infekcję, bo internista ma zasadnicze wątpliwości.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Do tego brakuje łóżek hematologicznych, ośrodków referencyjnych i specjalistów...
Prof. Dariusz Wołowiec: Kolejki chorych oczekujących na przyjęcie przez specjalistę hematologa lub na oddział hematologiczny generuje niedostatek specjalistów czy po prostu lekarzy mających kompetencje w hematologii. To wymaga poprawy. Pacjenci w wielu wypadkach z powodzeniem mogliby być leczeni przez lekarza POZ, a nie przez hematologa w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Pod warunkiem wszakże, że dzięki wystarczającej wiedzy „nie bałby się” on pacjenta hematologicznego i miałby adekwatne możliwości. Przykład pierwszy lepszy z brzegu - rozpoznanie i leczenie anemii z niedoboru żelaza, najczęstszego i najłatwiejszego do leczenia schorzenia w hematologii. Zgodnie z obecnymi standardami we właściwym prowadzeniu pacjenta z niedoborem żelaza niezbędne jest okresowe monitorowanie stanu zapasów żelaza ustrojowego za pomocą oznaczania surowiczego poziomu ferrytyny - badania prostego i względnie taniego. Co z tego jednak, skoro nie ma go w panelu badań, jakie lekarz POZ może zlecić? W świetle obowiązujących standardów pominięcie tego testu prowadzi do nieoptymalnego leczenia. Gdyby lekarz rodzinny, przeszkolony w zakresie posługiwania się tym narzędziem, mógł skierować chorego na to badanie, odbarczyłoby to hematologa od części zadań. Problemem kolejnym - do rozwiązania w porozumieniu z konsultantem krajowym w dziedzinie chorób wewnętrznych i z towarzystwami naukowymi internistów - są łóżka w oddziałach hematologicznych, często zajęte przez pacjentów hematologicznych wymagających leczenia paliatywnego. Przetaczanie krwi czy antybiotykoterapię infekcji można by prowadzić w oddziałach wewnętrznych, wówczas nie odbywałoby się to kosztem pacjentów wymagających chemioterapii, która może być realizowana wyłącznie w warunkach oddziału hematologicznego. To także odciążyłoby hematologów i zmniejszyłoby kolejki oczekujących na świadczenia specjalistyczne.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Pozostając w kręgu logiki wypowiedzi Pana Profesora - choroby hematologiczne, m.in. zaburzenia hemostazy, są interdyscyplinarne ze swojej natury...
Profesor Dariusz Wołowiec: Problemy krzepnięcia czy leczenie preparatami wpływającymi na hemostazę są interdyscyplinarne. Powiedziałbym nawet, że dotyczą one bardziej innych specjalności niż hematologii, np. kardiologii, chirurgii naczyniowej czy ortopedii. Specjaliści z tych dziedzin na szczęście mają ścisłe rekomendacje dotyczące stosowania leków antyagregacyjnych czy heparyn niskocząsteczkowych i ich się trzymają. Także zaopatrzenie np. chorego na hemofilię, który zgłasza się do SOR-u z wylewem dostawowym, jest problemem interdyscyplinarnym. Odsyłanie takiego pacjenta na hematologię - co się zdarza - jest błędem, ponieważ naraża go na dodatkowy transport mogący pogłębić wylew i opóźniający leczenie substytucyjne. A tak naprawdę czynnik krzepnięcia może i powinien być możliwy do podania wszędzie, a nie tylko w ośrodku hematologicznym.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Na choroby hematologiczne chorują często starzy ludzie. Liczba chorób współistniejących i mniejsza rezerwa funkcjonalna wymaga od lekarzy ich prowadzących, zwłaszcza do hematologów, szerokiej wiedzy.
Prof. Dariusz Wołowiec: To prawda. Jednak z drugiej strony pogląd, że hematologia i hematoonkologia to dziedziny trudne i hermetyczne, wymaga zmiany podejścia do problemów pacjenta hematologicznego przez lekarzy innych specjalności. Uważam, że do właściwego zaopatrzenia takiego pacjenta przez niehematologa potrzebna jest wiedza na poziomie i w zakresie możliwym do opanowania przez każdego lekarza rodzinnego, oczywiście niekoniecznie tak szeroka jak wiedza hematologa pracującego w ośrodku referencyjnym. Każdy lekarz powinien i może ją opanować w stopniu niezbędnym dla potrzeb wykonywanej przez siebie specjalności. Pracując na styku medycyny specjalistycznej i rodzinnej, właściwą współpracę z lekarzem rodzinnym uważam za prawdziwy skarb dla specjalisty. Z wieloma lekarzami rodzinnymi dzielę ciężar opieki nad pacjentami, z bardzo dobrymi wynikami. Hematologia stanowi obecnie wyzwanie epidemiologiczne. Zapadalność na nowotwory układu krwiotwórczego wzrasta wraz z wiekiem, a coraz liczniejsi pacjenci wyleczeni są narażeni na późne powikłania, m.in. wtórne nowotwory. To ogrom potrzeb nie wyłącznie hematologicznych, ale i interdyscyplinarnych.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Czy w Pana Profesora ocenie polska hematologia jest zacofana z powodu niedostatków finansowania - wobec wysokich cen aparatury diagnostycznej czy nowoczesnych leków - czy też nadążamy za światowym postępem?
Profesor Dariusz Wołowiec: Pod względem kompetencji nadążamy. Śledzimy osiągnięcia hematologii klinicznej na świecie, mamy dostęp do informacji, uczestniczymy w zjazdach, bezpośrednio kontaktujemy się z hematologami z innych ośrodków, także zagranicznych. Śledzenie lawinowego postępu w całej hematologii, która jest coraz bardziej rozbudowana, to zadanie niezwykle trudne, ale można powiedzieć, że jesteśmy z tym „na bieżąco”. Problemem jest dostęp do nowoczesnych technologii diagnostycznych i terapii, ze względów finansowych i logistycznych w Polsce niewątpliwie dużo trudniejszy niż w krajach wysoko rozwiniętych. Na przestrzeni ostatnich lat obserwujemy też gwałtowny wzrost kosztów diagnostyki i leczenia chorób hematologicznych. Przykładowo, kiedy zaczynałem pracę w 1983 r., na wstępną diagnostykę w chłoniaku Hodgkina składały się: zdjęcie klatki piersiowej, mielogram, limfografia kończyn dolnych i kilka badań biochemicznych. Dziś to: tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej z miednicą, mielogram, trepanobiopsja, niekiedy badanie PET i badania biochemiczne. Diagnostyka ostrych białaczek ograniczała się jeszcze stosunkowo nie tak dawno do cytomorfologii oraz cytochemii krwi i szpiku, a dziś wymaga ona bardzo kosztownych badań immunofenotypowych, cytogenetycznych i molekularnych. Koszty diagnostyki uległy zwielokrotnieniu na przestrzeni niewielu dziesiątków lat także w innych chorobach onkohematologicznych. Aktualnie także w standardach postępowania mamy mnóstwo niezwykle kosztownych procedur leczniczych poprawiających wyleczalność czy istotnie przedłużających przeżycie pacjentów i poprawiających jego jakość. Wzrost kosztów nie idzie w parze z przyrostem PKB w Polsce, co rodzi ogromne problemy. Z pewnością nie jest pocieszeniem, że z tym problemem, choć może na nieco mniejszą skalę, borykają się też inne kraje. Z uwarunkowań administracyjnych wynikają problemy logistyczne. Rejestracja leku, wprowadzenie nowych technologii do katalogu świadczeń dostępnych dla wymagających ich pacjentów wymagają czasu. Czas płynie, chorzy czekają na te technologie, a ich choroba postępuje. Przykładem podobnego zapóźnienia jest chociażby zastosowanie bortezomibu w pierwszej linii w leczeniu chorych na szpiczaka plazmocytowego. Europa Zachodnia stosuje go w pierwszej linii już od wielu lat, a w Polsce dopiero niedawno dorobiliśmy się programu leczniczego pozwalającego na stosowanie go w pierwszej linii jedynie u wybranej grupy chorych. W opornym i nawrotowym szpiczaku natomiast taką możliwość mamy już od jakiegoś czasu.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jak zwiększyć dostępność do dobrej diagnostyki i szybciej wykrywać choroby hematologiczne?
Profesor Dariusz Wołowiec: Dostęp do diagnostyki cytofluorometrycznej, immunofenotypowej, pozostającej w gestii ośrodków hematologicznych, skądinąd w Polsce niezbyt licznych, jest praktycznie osiągalny. Mamy odpowiednie zaplecze aparaturowe oraz wąską podspecjalność patologów - hematopatologię - badającą patologię chorób układu krwiotwórczego i chłonnego. Ale kadra hematopatologów wyspecjalizowanych w ocenie histopatologicznej chorób onkohematologicznych jest zbyt szczupła w stosunku do potrzeb. Za mało też mamy wykształconych kadr diagnostycznych wyspecjalizowanych w kompetentnej ocenie cytomorfologicznej. Wprawdzie poprawienie tego stanu rzeczy nie leży w zakresie zadań konsultanta w dziedzinie hematologii - to raczej pole moich kolegów odpowiedzialnych za diagnostykę laboratoryjną - ale chciałbym nawiązać współpracę z diagnostami, przyczynić się do systemowej poprawy ich umiejętności. W szczególności, dla diagnostyki hematologicznej kluczowe znaczenie ma ocena cytomorfologiczna mielogramów. To podstawowe badanie diagnostyczne w hematologii powinno wchodzić w zakres umiejętności każdego diagnosty laboratoryjnego. Tymczasem poza ośrodkami akademickimi dysponującymi oddziałami hematologicznymi, z których każdy ma doświadczonego cytomorfologa, umiejętność oceny mielogramów cytomorfologów niejednokrotnie pozostawia wiele do życzenia, ich oceny wymagają weryfikacji. O ile zaawansowane techniki diagnostyczne w hematologii muszą pozostać scentralizowane w ośrodkach hematologicznych (chociażby ze względu na konieczność wyposażenia ich w specjalistyczną aparaturę oraz wysoki koszt procedur), o tyle wykonanie mielogramu i jego ocena powinny być możliwe do wykonania w każdym oddziale chorób wewnętrznych. Pobranie szpiku wchodzi w zakres umiejętności lekarza internisty, a ocena preparatu powinna wchodzić w zakres umiejętności każdego diagnosty. Są też oddziały internistyczne, gdzie ich się nie wykonuje nie z powodu braku umiejętności personelu, ale obiekcji ze strony dyrekcji czy barier administracyjnych. Mielogram zrobiony i kompetentnie oceniony w warunkach oddziału chorób wewnętrznych znacznie by przyspieszył wczesną diagnostykę wielu chorób krwi.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Prof. Jędrzejczak podkreślał rolę zwykłej morfologii w wykrywaniu białaczek...
Profesor Dariusz Wołowiec: W tym kontekście muszę podkreślić następny problem. Aktualnie wszystkie laboratoria są wyposażone w analizatory hematologiczne oceniające rozmaz krwi obwodowej automatycznie. To nam oddaje ogromne usługi, ale zarazem niestety łatwość uzyskania morfologii z rozmazem automatycznym bywa niekiedy zgubna w sytuacjach, w których podejrzewamy patologię układu krwiotwórczego. Taka ocena nie może bowiem zastąpić mikroskopowej oceny rozmazu. A umiejętność tej oceny, w związku z upowszechnieniem się analizatorów automatycznych, zanika. W wielu sytuacjach wymagających takiej oceny lekarz go nie zleca, diagnosta go nie wykonuje, co opóźnia rozpoznanie.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jak uzyskać jak najwcześniejszą wykrywalność chorób krwi?
Profesor Dariusz Wołowiec: Przede wszystkim ciężar diagnostyki należy przesunąć w kierunku podstawowej opieki zdrowotnej oraz oddziałów wewnętrznych, do których pacjenci trafiają jako do oddziałów pierwszego kontaktu. Można to zrobić bez większych nakładów organizacyjnych czy finansowych, pod warunkiem większego zaangażowania lekarzy pierwszego kontaktu i dania im większych możliwości.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jaka jest dostępność innowacji w hematologii, stan koszyka świadczeń?
Profesor Dariusz Wołowiec: Nad wzbogaceniem koszyka trzeba intensywnie pracować, np. nad dostępnością najnowszych terapii celowanych w chorobach onkohematologicznych. W wielu przypadkach są one dostępne albo w ramach chemioterapii niestandardowej, co jest czasochłonne i niejednokrotnie napotyka na brak zgody NFZ, albo w ramach prób klinicznych. By pacjentowi zaproponować najnowszą technologię, która jeszcze nie weszła do koszyka świadczeń finansowanych ze środków publicznych, szukamy programu klinicznego, który akurat taką możliwość daje. To jednak bywa także niekiedy drogą nie do przejścia. Próby te bowiem są prowadzone na zamkniętych grupach pacjentów i w sytuacji, gdy pacjent nie spełnia jakiegokolwiek kryterium włączenia, nie może być do nich zrekrutowany. Z uwagi na konstrukcję i wymogi metodologiczne takich programów brakuje w nich elastyczności, która powinna cechować postępowanie lekarskie. Tzw. standardy postępowania powinny być jedynie punktem wyjścia do decyzji diagnostycznej czy terapeutycznej, modyfikowanej w zależności od konkretnego obrazu klinicznego choroby. W próbach klinicznych możliwości odejścia czy modyfikacji takiego czy innego punktu procedur są bardzo ograniczone. Powoduje to, że badania kliniczne zapewniają dostępność do najnowszych technologii tylko niewielkiej części pacjentów którzy potencjalnie mogliby z nich skorzystać.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Biorąc pod uwagę ostatnio obowiązującą naukową zasadę, że skuteczne leki w leczeniu nowotworów powinny być podawane jako pierwsze, czy brakuje w polskiej hematoonkologii jakichś istotnych leków w pierwszej linii leczenia?
Profesor Dariusz Wołowiec: Zasadniczo mamy dostęp do tego, co jest uznane za standard postępowania w terapii pierwszej linii chorób onkohematologicznych. Problemem jest pacjent z chorobą oporną, nawrotową, gdy wyczerpaliśmy możliwości powszechnie uznanych i dostępnych metod. Wtedy należy próbować najnowszych technologii leczniczych, a z ich dostępnością bywają rzeczywiście kłopoty.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Z jakim zakresem Pana Profesora działalności jako klinicysty i naukowca będzie „konkurować” o uwagę funkcja konsultanta krajowego?
Profesor Dariusz Wołowiec: Zajmuję się i onkohematologią, i hematologią wykraczającą poza choroby rozrostowe. Dużą część aktywności badawczej i publikacyjnej poświęcam przewlekłym zespołom limfoproliferacyjnym, przede wszystkim przewlekłej białaczce limfocytowej, w aspektach klinicznym i biologii tego schorzenia. Od zakończenia studiów jestem związany z Kliniką Hematologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Jako nauczyciel akademicki i lekarz praktykujący od 30 lat staram się łączyć aktywność naukową i dydaktyczną. Wplecenie w zakres dotychczasowych obowiązków funkcji konsultanta krajowego - wraz z wymogiem dyspozycyjności wobec organów administracji państwowej - nie będzie dla mnie proste. Wiem od mojego poprzednika prof. Wiesława Jędrzejczaka i od kolegów konsultantów krajowych w innych dziedzinach, że niejednokrotnie zlecone przez administrację zadanie ma status na cito, a wówczas nie pozostaje nic innego jak zająć się wyłącznie nim kosztem innych, skądinąd równie ważnych zadań. Spróbuję tak przeorganizować swoją pracę, by na czas kadencji konsultanta zapanować nad jedyną rzeczą, nad którą człowiek nie ma władzy - nad czasem....
