Szpiczak. Postęp w leczeniu pacjentów
Czy w perspektywie 5-10 lat szpiczak stanie się chorobą przewlekłą bądź uleczalną?
Chciałabym w to wierzyć i wydaje mi się, że w optymistycznym scenariuszu jest to możliwe. Myślę, że stanie się to realne za około 5-10 lat. Głównie dlatego, że wtedy będziemy w stanie doskonale rozróżnić pacjentów standardowego ryzyka i wysokiego ryzyka. A kiedy planujemy leczenie, to musimy się skupić na pacjentach standardowego ryzyka. Co więcej, być może za 5-10 lat będziemy mieli już kompletne informacje o działaniu terapii CAR-T czy bispecyficznych przeciwciał monoklonalnych stosowanych w ramach pierwszej linii leczenia. Jeśli połączymy to z konwencjonalnymi lekami, takimi jak inhibitory pruritazyny, imidazyna i przeciwciała monoklonalne CD-38, to myślę, że jesteśmy na optymalnej drodze, aby zaoferować wyleczenie niektórym pacjentom.
Postępowanie z pacjentem niekwalifikującym się do przeszczepienia
Nie wszyscy pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym kwalifikują się do przeszczepienia szpiku – jak ich leczyć?
Jeśli pacjent nie kwalifikuje się do autologicznego przeszczepu komórek macierzystych, istnieją trzy schematy leczenia zatwierdzone w naszym kraju:
Bortezomib, lenalidomid i deksametazon, które nie są zbyt często stosowane przez klinicystów.
Kombinacja daratumumabu z VMP (bortezomib, melfalan, prednizon), była standardem terapii do końcówki lata 2022 r., kiedy to daratumumab uzyskał refundację w naszym kraju.
Aktualnie, od lata 2022 roku większość pacjentów w naszym kraju otrzymuje daratumumab, deksametazon i lenalidomid w pierwszej linii leczenia. To jest standard leczenia tych pacjentów.
W momencie, gdy u pacjentów nastąpiła progresja choroby lub nawrót po pierwszej linii terapii, myślę, że sytuacja jest bardziej indywidualna dla każdego pacjenta i musimy wziąć pod uwagę wcześniejszą terapię. Warto jednak wspomnieć, że jeśli pacjent niekwalifikujący się do przeszczepu nie jest oporny na daratumumab, to właśnie monoklonalne przeciwciało anty-CD38 w kombinacji z karfilzomibem i deksametazonem staje się standardem postępowania terapeutycznego.
Z kolei, jeśli pacjent jest oporny na leczenie lenalidomidem, wówczas najpopularniejszą kombinacją leczenia jest pomalidomid z deksametazonem. Dostępne mamy także inne kombinacje, tj. pomalidomid, cyklofosfamid z deksametazonem lub POM Dex (pomalidomid i deksametazon) w połączeniu z przeciwciałem monkolonalnym anty-CD38.
Jak prowadzić terapię pacjenta z nawrotami lub pacjentów opornych na leczenie? Jakie wykorzystujecie schematy leczenia w III linii w Hiszpanii?
W trzeciej linii leczenia dla pacjentów z nawrotami lub opornych na leczenie dostępna jest substancja belantamab mafodotyny - jedyna dopuszczona w Hiszpanii do tej pory terapia anty-BMCA.
W moim kraju uczestnictwo pacjentów w badaniach klinicznych jest dość popularne i to najbardziej optymalna ścieżka leczenia nowymi terapiami. Dlatego wielu pacjentów w ramach prowadzonych badań przyjmuje swoiste monoklonalne czy terapię CAR-T.
Przeciwciało anty-CD38 w leczeniu szpiczaka - działanie
Jaka jest rola przeciwciała anty-CD38 w leczeniu szpiczaka?
Jego rola jest bardzo istotna. Daratumumab w pojedynczym wskazaniu zatwierdzony został, jeśli dobrze pamiętam, w 2013 roku. Dziesięć lat później widzimy, jak ten sam daratumumab jest jednym z kluczowych i podstawowych elementów leczenia pacjentów ze szpiczakiem mnogim na różnych etapach choroby.
Rola daratumumabu w szpiczaku polega teraz na łączeniu go z dowolną substancją czynną, ponieważ dobrze łączy się z białkami, z inhibitorami proteazomu, z IMiDami – lekami immunomodulującymi albo z inhibitorami proteazomu i lekami immunomodulującymi, ale również, zgodnie z nowym podejściem immunoterapeutycznym, daratumumab jest dobrym partnerem dla monoklonalnych przeciwciał bispecyficznych.
Przeciwciała monoklonalne anty-CD38 rzeczywiście celują w CD38. CD38 jest antygenem ekspresyjnym na powierzchni komórek plazmatycznych. Oznacza to, że te przeciwciała będą celować w komórki plazmatyczne i będą indukować apoptozę komórek plazmatycznych za pomocą różnych mechanizmów.
Daratumumab aktywuje kaskadę dopełniacza, co prowadzi do zabijania komórek plazmatycznych. Ponadto, aktywuje makrofagi, jak również inne komórki, które będą atakować komórki plazmatyczne. Jest również w stanie indukować bezpośrednią apoptozę komórek plazmatycznych. Ten efekt, ten przeciwnowotworowy efekt jest odpowiedzialny za nagłą reakcję, którą widzimy, gdy leczymy naszych pacjentów za pomocą daratumumabu.
Czy istnieją jeszcze jakieś efekty tej terapii?
Przeciwciało to ma także efekt immunomodulujący, ponieważ istnieją inne komórki odpornościowe, które rzeczywiście rezonują z CD38 na swojej powierzchni.
Tak jest w przypadku limfocytów T-regulatorowych, limfocytów B-regulatorowych lub komórek wywodzących się z linii mieloidalnych lub komórek supresyjnych.
Wszystkie te komórki należące do komórek odpornościowych przyczyniają się do stworzenia środowiska immunosupresyjnego. Kiedy wykorzystamy dane do przesunięcia się w górę, komórki te zostaną uszczuplone, a to oznacza, że limfocyty T z funkcją cytotoksyczną poprzez stymulację wzmocnią się, przyczyniając się tym samym do apoptozy komórek plazmatycznych. Dodatkowo, to wzmocnienie układu odpornościowego przyczynia się do głębszej i trwalszej odpowiedzi komórek nowotworowych.
Tak więc ten podwójny mechanizm działania, myślę, że wyraźnie wyjaśnia, dlaczego daratumumab był pierwszym przeciwciałem monoklonalnym skutecznym w monoterapii u pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym
Jak wpłynęła na pacjentów zmiana formy podania daratumumabu z dożylnego na podskórny?
O zmianie sposobu podania daratumumabu z dożylnego do podskórnego zadecydowano w Hiszpanii w szczycie pandemii COVID-19. Chodziło o poprawę dostępności do lekarzy. Dziś jest to standard w większości ośrodkach i metoda dożylnego podania tej terapii, właściwie nie jest praktykowana.
Na korzyść metody podania podskórnego tego leku przemawia między innymi mediana czasu podania leku 3-5 min.
Czy tylko czas podawania jest tu istotny?
Ponadto, poza pierwszymi dawkami, pacjenci mogą otrzymać premedykację w domu. Przy podaniu w szpitalu preparat do podania podskórnego jest już przygotowany, gotowy do iniekcji. Pacjent przychodzi, dostaje lek i może natychmiast wyjść, wskazując, że mediana czasu pobytu pacjentów w placówce opieki zdrowotnej nie przekracza 15-20 minut (zakładając wcześniej wykonaną analizę krwi). Rzeczywiście otrzymujemy sygnały od pacjentów o zdecydowanej poprawie jakości życia wskutek tej zmiany. To najwięksi wygrani tej zmiany.
Jak jest ścieżka leczenia pacjenta ze szpiczakiem w Hiszpanii?
Rozróżniamy pacjentów kwalifikujących i niekwalifikujących się do przeszczepienia komórek macierzystych. Jeśli pacjent kwalifikuje się do przeszczepienia, istnieją dwa standardy opieki, które można zastosować: leczenie indukcyjne daratumumabem skojarzonym ze schematem leczenia RVD (bortezomib, lenalidomid i deksametazon) lub terapią łączoną daratumumabem ze schematem leczenia VTD (bortezomib, talidomid i deksametazon). Większość lekarzy wybiera daratumumab, ale w połączeniu z RVD zamiast VTD.
W niektórych ośrodkach dopuszcza się stosowanie schematów VRD jako rodzaj terapii pomiędzy czterema, sześcioma cyklami podawania leków, po których następuje autologiczny przeszczep komórek macierzystych. Konsolidacja po przeszczepie jest zazwyczaj prowadzona w zależności od odpowiedzi organizmu, a terapią podtrzymującą do czasu progresji choroby pozostaje lenalidomid, który dostępny jest w naszym kraju w postaci leku generycznego.
Profesor Maria Victoria Mateos, hematolog, wykładowca na Uniwersytecie Medycznym w Salamance oraz dyrektor programu szpiczakowego i koordynator jednostki badań klinicznych w Klinice Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Salamance.
Rozmawiał: Jan Kadzikiewicz
Zobacz całą publikację: https://politykazdrowotna.com/artykul/szpiczak-plazmocytowy/1068669
