19.01.2018 / Ewa Biernacka / hematoonkologia.pl / Aktualności

Macierzyństwo i nowotwór – spojrzenie położnika

Ciąża i leczenie przeciwnowotworowe powinny być prowadzone w wyselekcjonowanych ośrodkach ze względu na stosunkową rzadkość współwystępowania tych dwóch zagadnień – mówi dr J. Sieńko. Lekarze w dużej mierze muszą opierać się na doświadczeniu zdobytym na jednostkowych obserwacjach, nie ma bowiem dużych randomizowanych badań nad kobietami, które zaszły w ciążę i jednocześnie zachorowały na nowotwór.


Dr n. med. Jacek Sieńko, specjalista położnik-ginekolog i ginekolog-onkolog ze Szpitala Klinicznego im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie (Warszawski Uniwersytet Medyczny) uważa, że w ostatnich 20 latach zmieniło się podejście do kobiet z nowotworem czy po przebytej chorobie nowotworowej w ciąży. W Warszawie te pacjentki prowadzone są m. in. przez położników z jego szpitala wspólnie z kolegami z zespołu z Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie pracującymi w różnych oddziałach: Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Klinice Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Klinice Nowotworów Układu Chłonnego oraz ze specjalistami z Kliniki prof. Romualda Dębskiego w Szpitalu Bielańskim. Grupa robocza specjalistów pod auspicjami rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, jednocześnie konsultanta krajowego ds. perinatologii prof. Mirosława Wielgosia, konsultanta ds. położnictwa i ginekologii prof. Krzysztofa Czajkowskiego oraz konsultanta ds. onkologii klinicznej Macieja Krzakowskiego wydała rekomendacje opieki nad kobietą ciężarną z różnymi nowotworami (publikowane w Ginekologii i Perinatologii Praktycznej).

Ciąża i leczenie przeciwnowotworowe powinny być prowadzone w wyselekcjonowanych ośrodkach ze względu na stosunkową rzadkość współwystępowania tych dwóch zagadnień – mówi dr J. Sieńko. Lekarze w dużej mierze muszą opierać się na doświadczeniu zdobytym na jednostkowych obserwacjach, nie ma bowiem dużych randomizowanych badań nad kobietami, które zaszły w ciążę i jednocześnie zachorowały na nowotwór. Brak takich badań wynika z faktu, iż można poddać eksperymentowi medycznemu chorego, ale nie można poddać potencjalnie niebezpiecznemu eksperymentowi płodu – dlatego ograniczamy się przede wszystkim do badań obserwacyjnych – tłumaczy dr Sieńko. Siłą rzeczy wyniki badań nad chorymi onkologicznych nie ciężarnymi muszą być stosowane u osób ciężarnych z nowotworem po uwzględnieniu pewnych odrębności wynikających z ciąży.

Istniejące polskie rekomendacje dotyczące opieki mają stanowić wskazówkę dla lekarzy pierwszego kontaktu, ginekologów oraz lekarzy innych specjalności. Porządkują zasady postępowania, by ułatwić tym lekarzom decyzję, jak taką pacjentką się zająć, ewentualnie do jakiego ośrodka ją przekazać.

Pierwszą rozmowę pacjentka być może przeprowadzi z lekarzem rodzinnym lub swoim lekarzem położnikiem. Jest wysoce prawdopodobne, że już wtedy – bezpośrednio po postawieniu rozpoznania czy stwierdzeniu podejrzenia rozpoznania nowotworu i ciąży - będzie chciała wiedzieć, jakie rysują się przed nią perspektywy. Mam nadzieję, że także po części dzięki tym rekomendacjom głos lekarzy od początku ma szanse stać się spójny w kwestiach rokowania, możliwości utrzymania ciąży, zdrowia matki i dziecka – twierdzi dr Sieńko.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Jako położnik i ginekolog-onkolog opiekuje się pan doktor pacjentkami w ciąży będącymi w remisji po przebytej chorobie nowotworowej oraz takimi, u których nowotwór rozpoznano w czasie ciąży. Czym te sytuacje się różnią?

DR JACEK SIEŃKO: Pacjentki po leczeniu przeciwnowotworowym, którym udało się zajść w ciążę, zazwyczaj mają już nakreślony plan prokreacyjny, na początek uwzględniający konieczny odstęp od wyleczenia nowotworu do zajścia w ciążę oraz konsekwentnie realizowany plan ciążowy. Historia „nowotworowa” ciężarnej pacjentki nie tyle zmienia zasady nadzoru nad matką i płodem, co wymaga od położnika wykazania wzmożonej czujności onkologicznej pod kątem ewentualnej wznowy.

Całkiem inna jest sytuacja, kiedy zgłasza się pacjentka w ciąży i jednocześnie zostaje rozpoznany nowotwór. Nowotwory w ciąży są zjawiskiem średnio często występującym: choruje jedna na 2-3 tysiące pacjentek. Najczęstszy jest rak piersi, drugie w kolejności występują nowotwory hematoonkologiczne – chłoniaki – tuż za nimi rak szyjki macicy, czerniak i rak jajnika; rzadsze są: rak jelita grubego, tarczycy czy rak sromu. Ten ostatni w populacji polskiej występuje z częstością jednej pacjentki na 2-3 lata. Posiadając zaplecze zarówno położnicze jak i onkologiczne w naszym szpitalu, zajmujemy się kompleksową opieką nad ciężarnymi z nowotworami ginekologicznymi. W zakresie innych nowotworów współpracujemy z lekarzami z Centrum Onkologii, zapewniając położniczą część opieki. Podobną rolę pełni klinika prof. Romualda Dębskiego w Szpitalu Bielańskim, szczególnie w zakresie nowotworów hematologicznych.

Jaki jest arbitralnie przyjęty odstęp od zakończenia leczenia do zajścia w ciążę?

J.S.: Jest różny dla różnych nowotworów. Co do zasady staramy się, by minął taki okres, kiedy ryzyko wznowy nowotworu staje się zdecydowanie niższe, abyśmy nie mieli takiej sytuacji, że do ciąży dochodzi kilka miesięcy po zakończeniu leczenia i przy pierwszej kontroli po leczeniu okazuje się, że jednocześnie mamy do czynienia z początkiem ciąży i ze wznową.

Kto zarządza leczeniem i prowadzeniem ciąży?

J.S.: W nowotworach ginekologicznych każdy ginekolog-onkolog w jakimś stopniu będący też położnikiem, może pełnić oba zakresy opieki. Nowotwory nieginekologiczne wymagają współpracy: onkolog kliniczny i położnik ustalają consensus opieki i zasady postępowania. Ustala się dobór odpowiedniej chemioterapii – niektóre chemioterapeutyki są względnie bezpieczne, innych stosować nie można – oraz przestrzega kalendarza chemioterapii w kontekście terminu porodu. W drugiej połowie ciąży w razie konieczności podania chemioterapii odbywa się to w klinice ginekologiczno-położniczej posiadającej oddział chemioterapii ze względu na konieczność monitorowania bezpieczeństwa płodu i w razie potrzeby możliwość interwencji. Leczenie powikłań, szczególnie związanych z uszkodzeniem szpiku po chemioterapii, niesie ze sobą pewne ograniczenia w ciąży. Nie jest znane bezpieczeństwo czerwonokrwinkowych czynników wzrostu (np. erytropoetyny), więc się ich nie stosuje. Białokrwinkowe czynniki wzrostu nie są bezwzględnie zakazane, ale z ich stosowaniem też wiążą się obawy.

Czy ciąża ma wpływ na przebieg choroby nowotworowej i czy nowotwór wpływa na ciążę?

J.S.: To w praktyce wiąże się z pytaniem każdej chorej onkologicznie pacjentki w ciąży - czy kontynuować ciążę, utrzymać ją, czy ratować raczej swoje zdrowie? Lekarz i pacjentka mają świadomość, że walka toczy się o dwa życia  - matki i dziecka. Zazwyczaj matka chce kontynuować ciążę i na szczęście w większości przypadków ciąża nie wpływa na rozwój nowotworu. Mimo burzy hormonalnej w ciąży, istotna część nowotworów jest hormononiezależnych, zaś w raku piersi hormonozależnym nie obserwuje się istotnego wpływu ciąży na jego rozwój.

Czy sam nowotwór wpływa na ciążę?

J.S.: Rak jako taki bezpośrednio zazwyczaj nie oddziałuje na płód. Są opisywane bardzo rzadkie przypadki w czerniaku przerzutów do łożyska, a nawet do płodu. Jednak choroba nowotworowa może wpływać na funkcjonowanie całego organizmu matki, co rzutuje na rokowanie dla płodu. Przykładem niech będzie zaawansowany rak jajnika, który może spowodować niedrożność jelit – co jest stanem zagrożenia życia pacjentki, a więc i płodu - w jej trakcie której dochodzi do zaburzeń elektrolitowych, wodnych itd.

Jak oddziałuje na płód anemia matki, w wielu przypadkach będąca nieuniknionym, ale przejściowym powikłaniem chemioterapii?

J.S.: Ciężka niedokrwistość matki powoduje upośledzone przenoszenie nośników tlenu do łożyska, a więc może mieć też konsekwencje dla płodu w postaci niedotlenienia, upośledzenia wzrastania. Chemioterapia stosowana w czasie ciąży oddziałuje bezpośrednio na płód i wywołuje u niego przejściowe uszkodzenie szpiku – to jest najczęstsze powikłanie. Implikacje praktyczne tego są następujące: dopasowujemy kalendarz leczenia onkologicznego do ciąży  - staramy się ukończyć ciążę czy to cesarskim cięciem, czy drogami natury nie wcześniej niż po 3 tygodniach od ostatniego kursu chemioterapii. Wiemy bowiem, że po tym czasie dochodzi do odbudowy szpiku i układu krwinkowego u matki i u dziecka.

Czy po porodzie podczas chemioterapii kobieta może karmić dziecko piersią?

J.S.: Nie. Chemioterapeutyki przenikają do mleka i działają toksycznie na dziecko. W ciąży tego oddziaływania nie da się uniknąć. Po porodzie właściwie należało by wybrać: chemioterapia czy karmienie piersią? Wobec choroby potencjalnie śmiertelnej, której nieleczenie miałoby tragiczne skutki, decyzja o niepodejmowaniu karmienia staje się oczywista.

Jakie są zasady optymalizacji opieki nad tą pacjentką?

J.S.: W tej opiece nie ma miejsca na dowolność i swobodę. Ważne jest, by położnik miał doświadczenie z tego typu pacjentkami. Jest bowiem trochę pułapek czekających na jej dziecko. Samo leczenie onkologiczne może zaburzać wzrastanie płodu, jego dobrostan, dlatego sytuacja wymaga uważnego monitorowania. Istotna jest dobra komunikacja między położnikiem a pacjentką oraz między położnikiem a onkologiem. Trzeba odpowiednio szybko reagować na powikłania mogące się pojawić podczas leczenia onkologicznego.

Zacznijmy od pierwszej wizyty - przychodzi do pana doktora pacjentka…

J.S.: Jeżeli miałbym zidentyfikowany nowotwór, to dopasowałbym dla tej pacjentki interdyscyplinarny zespół właściwy dla tego nowotworu. W raku sutka prawdopodobnie podjąłbym się prowadzenia tej ciąży, jednak w zakresie postępowania z tym rakiem, przekazałbym pacjentkę np. do Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii. Współpracowałbym z tamtymi specjalistami i wspólnie wypracowywalibyśmy stanowisko w sprawie: jak leczenie pacjentki ma wyglądać, jakie są wzajemne oczekiwania onkolog-położnik wobec dalszego postępowania w kwestii ciąży. Te ustalenia zależałyby też od tego, w którym miesiącu pacjentka by się zgłosiła. Jest inaczej, gdy jest przed nami 8-9 miesięcy ciąży, inna jest sytuacja, gdy pacjentka jest w 34-36 tygodniu ciąży, bo ją można stosunkowo łatwo – po niewielkim przygotowaniu - rozwiązać i podjąć zasadnicze leczenie przeciwnowotworowe.

Jeśli nowotwór jest zaawansowany – jak wygląda wcześniejsze rozwiązanie ciąży?

J.S.: Określamy, jaka jest perspektywa dla ciężarnej, jeśli by kontynuowała ciążę, a jaka, jeśli by tej ciąży nie kontynuowała. Ta perspektywa przy obydwu scenariuszach może być równie dobra, ale w przypadku zaawansowanego nowotworu – równie zła. To nie jest tak, że z ciążą będzie trudno, bez ciąży pójdzie jak z płatka. Najczęściej zgłaszają się pacjentki będące w pierwszym trymestrze ciąży, wtedy mające prawo podjęcia decyzji o zakończeniu ciąży. Ja, szczerze powiedziawszy, w swojej praktyce nie spotkałem się z tym, żeby pacjentka już na wstępie nie wyrażała woli kontynuowania ciąży. Być może zgłaszają się właśnie do nas pacjentki chcące kontynuować ciążę, ponieważ wiedzą, że my możemy je – jako ośrodek o najwyższym stopniu referencyjności – spróbować przez tę ciążę przeprowadzić. Dużo zależy od lekarzy: jak już mówiłem, ciąża w większości przypadków nie przesądza o rokowaniu w chorobie nowotworowej.

W pierwszym trymestrze kształtują się wszystkie organy dziecka, mózg. Jak się do tego ma chemioterapia?

J.S.: Chemioterapię na tym etapie zazwyczaj się odracza, szczególnie toksyczna jest polichemioterapia – równoczesne stosowanie kilku leków.  Są oczywiście wyjątki, kiedy pewne chemioterapeutyki muszą/mogą być zastosowane w I trymestrze.

Czy radioterapia jest równie niebezpieczna?

J.S.: Zasadniczo jest w ciąży przeciwwskazana. W pewnych sytuacjach – np. raka w obrębie głowy i szyi – dopuszczalna. Stosuje się wówczas osłony na brzuch. Bezwzględnie nie można napromieniać obszaru jamy brzusznej i miednicy.

Czy w sytuacji nowotworu w ciąży większe jest ryzyko poronienia?

J.S.: Odpowiadając jak najbardziej ogólnie – tak. To ryzyko jest jednak bardzo zróżnicowane – zależy od rodzaju i zaawansowania nowotworu, zastosowanego leczenia itd.

Czy w sytuacji nowotworu w ciąży większe jest ryzyko wcześniactwa?

J.S.: Tak. Za wyjątkiem specyficznych sytuacji, gdzie np. rak szyjki macicy może doprowadzić do przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego i w konsekwencji porodu przedwczesnego wcześniactwo jest głównie indukowane przez nas samych. Jeżeli nowotwór postępuje czy też jest na zaawansowanym etapie i nie można dalej odraczać leczenia zasadniczego, ciążę zakańcza się przedwcześnie. Po 34 tygodniu, po uprzednim przygotowaniu płodu, podając sterydy prenatalne, taki poród jest względnie bezpieczny.

Jaki jest rozwój neurologiczny dzieci matek podczas ciąży poddanych chemioterapii?

J.S.: Przy zachowaniu wszelkich zasad leczenia chemicznego w ciąży nie obserwuje się istotnych zaburzeń rozwoju neuropsychicznego tych dzieci. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że nie ma wystarczających danych na ten temat pochodzących z wieloletnich obserwacji tych dzieci. Wyłapanie niuansów w rozwoju np. 8-latka wymagałoby badań na bardzo dużych grupach, do tego kryteria takiej oceny są dość trudne do zobiektywizowania. Widzimy, że to leczenie jest skuteczne i można leczyć ciężarną doprowadzając do szczęśliwego rozwiązania ciąży, uznając dziecko w typowej obserwacji pediatrycznej za zdrowe – dlatego uważamy dotychczasowe algorytmy postępowania za słuszne.

Jaka jest sytuacja po ciąży?

J.S.: Rodzina powinna być przygotowana na to, że będzie to trudny czas: mama nie podejmie karmienia piersią, prawdopodobnie wcześniej czy później odwiedzi szpital - czy to z powodu konieczności dokończenia leczenia operacyjnego czy też w celu podjęcia lub kontynuacji chemioterapii, rozpoczęcia radioterapii. Dziecko nie będzie cały czas przy mamie, tata będzie ją zastępował najtroskliwiej, jak potrafi....


Artykuł powstał dzięki wsparciu firmy 


 

Macierzyństwo i nowotwór – spojrzenie położnika
kodowanie: projekt: