23.03.2017 / dr M. Morawska / Informacje dla chorych - aktualności

Powikłania w jamie ustnej w wyniku leczenia nowotworów

Większość społeczeństwa zdaje sobie sprawę z częstych działań niepożądanych terapii przeciwnowotworowej, takich jak nudności czy utrata włosów. Jednak większość ludzi nie jest świadoma faktu, że u jednej trzeciej chorych poddanych leczeniu przeciwnowotworowemu dochodzi do rozwoju powikłań w jamie ustnej. Powikłania te występują na skutek zabiegów, terapii lub samej choroby nowotworowej podczas której zwiększa się ryzyko wystąpienia ich w jamie ustnej. Większość terapii przeciwnowotworowych, w tym chemio- i radioterapia, może wywierać niekorzystny wpływ na stan jamy ustnej i uzębienia pacjenta.

Zdrowie jamy ustnej i zębów odnosi się do stanu całej jamy ustnej, w tym zębów, dziąseł, błony śluzowej jamy ustnej i gruczołów produkujących ślinę (gruczoły ślinowe). Powikłania w jamie ustnej mogą powodować trudności podczas jedzenia, przeżuwania i połykania, jak również podczas mówienia. Problemy te mogą mieć wpływ na zdrowie oraz jakość życia chorego, jak również mogą wpływać na zdolność pacjenta do ukończenia terapii.

W niektórych przypadkach, powikłania w jamie ustnej są na tyle poważne , że mogą wpływać na przebieg  leczenia onkologicznego, na przykład:

  • dawki leków będą musiały zostać zmniejszone
  • schemat leczenia może ulec zmianie
  • leczenie może zostać opóźnione
  • leczenie może zostać przerwane

Powikłania w jamie ustnej dotyczą blisko 40 procent pacjentów, którzy otrzymują chemioterapię, około 80 procent po przeszczepieniu komórek macierzystych, oraz niemal wszystkich chorych poddanych napromienianiu nowotworów głowy i szyi. Niezwykle ważne jest zrozumienie przez pacjentów przyczyn sprzyjających występowaniu powikłań w jamie ustnej oraz metod ich leczenia jeszcze przed rozpoczęciem terapii przeciwnowotworowej, celem zmniejszenia nasilenia objawów oraz poprawy jakości życia.

Jak leczenie wpływa na zdrowie jamy ustnej

Wielu chorych na nowotwór znajduje się w grupie wysokiego ryzyka powikłań w jamie ustnej ze względu na stosowaną terapię i działania niepożądane z niej wynikające. Nasilenie skutków ubocznych jest sprawą indywidualną, zależy także od rodzaju terapii. Wymienione poniżej metody leczenia mogą wywoływać określone powikłania w jamie ustnej.

Chemioterapia

Chemioterapeutyki spowolniają lub zatrzymują wzrost szybko rosnących komórek, takich jak komórki nowotworowe, jak również mogą również uszkadzać prawidłowe, szybko rosnące komórki, w tym m.in.. komórki jamy ustnej. Chemioterapia może zahamować wzrost normalnych komórek w błonie śluzowej jamy ustnej, co wpływa na zdolność tkanki do samonaprawy przez wytwarzanie nowych komórek. To powoduje występowanie owrzodzeń w jamie ustnej.

Chemioterapia może również powodować leukopenię czyli obniżenie liczby leukocytów-białych krwinek- komórek m.in. uczestniczących w  zwalczaniu infekcji. Wraz ze spadkiem poziomu leukocytów, infekcje mogą występować u chorego znacznie częściej. Z czasem zwalczanie infekcji bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych może być dla organizmu coraz trudniejsze.

Chemioterapia może zakłócić zdrową równowagę bakteryjną w jamie ustnej. W jamie ustnej żyje wiele rodzajów bakterii. Niektóre z nich są dobroczynne, inne szkodliwe. "Dobre" bakterie utrzymują "złe" w równowadze. Jeśli ta równowaga zostanie zaburzona, powstające zmiany mogą doprowadzić do problemów z higieną jamy ustnej chorego.

Większość powikłań w jamie ustnej powodowanych chemioterapią jest krótkotrwała i zwykle ustępuje po zakończeniu leczenia. Do komplikacji w jamie ustnej wywołanych chemioterapią zaliczane są:

  • owrzodzenia jamy ustnej (zapalenie błony śluzowej jamy ustnej) – stan zapalny i owrzodzenia błony śluzowej powodują ból i zwiększają ryzyko infekcji
  • krwawienia w jamie ustnej – mogą być spowodowane obniżoną liczbą płytek krwi, będąca wynikiem np. działania chemioterapii na szpik kostny
  • suchość w jamie ustnej (kserostomia) / dysfunkcja gruczołów ślinowych – kserostomia następuje w wyniku obniżonej ilości śliny w jamie ustnej i może wpływać na mowę, żucie, otwieranie jamy ustnej i połykanie. Długotrwała suchość w ustach podwyższa również ryzyko próchnicy i wystąpienia ubytków
  • próchnica zębów i choroby dziąseł
  • infekcje – zakażenia wirusowe, bakteryjne i grzybicze mogą stanowić problem przy niskiej liczbie białych krwinek, suchości w jamie ustnej lub uszkodzeniu błony śluzowej. Infekcje rozpoczynające się w jamie ustnej mogą sprzyjać stanom septycznym
  • ból – ból towarzyszy niemal wszystkim problemom jamy ustnej
  • trudności w połykaniu (dysfagia) – pojawia się gdy chory ma problemy z przełknięciem jedzenia lub przepływem cieczy przez jamę ustną i gardło. Niektórzy pacjenci mogą krztusić się, kaszleć lub dusić podczas próby przełknięcia, podczas gdy inni mogą odczuwać utknięcie żywności w gardle
  • zmiany zmysłu smaku - efekt uboczny chemoterapii
  • neurotoksyczność – jest to działanie niepożądane określonej klasy leków stosowanych w chemioterapii, które powodują ciągły, piekący ból o charakterze polineuropatycznym
  • zmiany wzrostu i rozwoju zębów występujące u dzieci
  • niedożywienie lub odwodnienie –mogą pojawić się, gdy chory nie może jeść lub pić z powodu owrzodzenia jamy ustnej, suchości, bólu, zmian zmysłu smaku lub trudności w połykaniu

Napromienianie głowy i szyi

Radioterapia może bezpośrednio powodować uszkodzenia tkanek w obrębie  jamy ustnej, gruczołów ślinowych i kości. Na obszarach napromienianych może pojawić się blizna lub atrofia (zanik). Radioterapia może powodować przemijające powikłania jak również trwałe uszkodzenie tkanek, co dla chorego wiąże się z ryzykiem powikłań w obrębie jamie ustnej przez całe życie. Komplikacje w jamie ustnej powodowane radioterapią obejmują:

  • rozpad tkanek, kości i mięśni w obszarze napromieniania – może to utrudniać choremu otwieranie ust
  • próchnicę zębów i choroby dziąseł
  • owrzodzenia jamy ustnej (zapalenie błony śluzowej jamy ustnej) – stan zapalny i owrzodzenia błony śluzowej powodują ból i zwiększają ryzyko infekcji
  • infekcje – zakażenia wirusowe, bakteryjne i grzybicze mogą stanowić problem przy niskiej liczbie białych krwinek, suchości w jamie ustnej lub uszkodzeniu błony śluzowej. Infekcje, które rozpoczynają się w jamie ustnej mogą dostać się do krwiobiegu powodując uogólnienie infekcji
  • ból – ból towarzyszy niemal wszystkim problemom jamy ustnej
  • suchość w jamie ustnej (kserostomia) / dysfunkcja gruczołów ślinowych – kserostomia następuje w wyniku obniżonej produkcji śliny w jamie ustnej i może wpływać na proces mowy, żucie, otwieranie jamy ustnej i połykanie. Długotrwała suchość w ustach podwyższa również ryzyko próchnicy i wystąpienia ubytków
  • trudności w połykaniu (dysfagia) – pojawia się gdy chory ma problemy z przełknięciem jedzenia lub przepływem cieczy przez jamę ustną i gardło. Niektórzy pacjenci mogą krztusić się, kaszleć lub dusić podczas próby przełknięcia, podczas gdy inni mogą odczuwać utknięcie żywności w gardle
  • zmiany zmysłu smaku – zmiany te mogą być efektem ubocznym radioterapii
  • zmiany wzrostu i rozwoju zębów występujące u dzieci
  • niedożywienie lub odwodnienie – oba mogą pojawić się, gdy chory nie może jeść lub pić z powodu owrzodzenia jamy ustnej, suchości, bólu, zmian zmysłu smaku lub trudności w połykaniu

Komórki nowotworowe są szczególnie wrażliwe na napromienianie, w wyniku którego mogą ulec uszkodzeniu; zdrowe komórki ostatecznie regenerują się. Zatem większość działań niepożądanych wywołanych przez napromienianie ustępuje, gdy leczenie zostanie zakończone.

Przeszczepienie komórek macierzystych

Wysokodawkowana chemioterapia stosowana zazwyczaj przed przeszczepieniem komórek macierzystych może powodować działania niepożądane w obrębie jamy ustnej. Pacjenci otrzymujący allogeniczne przeszczepienie komórek macierzystych narażeni są na wyższe ryzyko rozwoju choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (ang. graft-versus-host disease, GVHD). GVHD występuje, gdy przeszczepione komórki dawcy atakują organizm chorego. Objawy ustnej GVHD obejmują:

  • owrzodzenia i afty w jamie ustnej
  • suchość w jamie ustnej wynikająca ze zmniejszonej produkcji śliny
  • ból wywołany działaniem ostrych przypraw, alkoholu lub innych substancji
  • problemy w połykaniu
  • zmianę zmysłu smaku
  • napięcie w obrębie skóry lub błony śluzowej jamy ustnej.

Inhibitory resorpcji kości

Bisfosfoniany należą do grupy leków, które zapobiegają utracie masy kostnej. Są one często zlecane chorym na szpiczaka plazmocytowego, w przebiegu którego może dochodzić do rozrzedzenia struktury kości, ich osłabienia i ostatecznie złamań kostnych.  Bisfosfoniany mogą pomóc wzmocnić kości, spowalniając i hamując  ten proces. Standardowymi bisfosfonianami stosowanymi u chorych na szpiczaka plazmocytowego w leczeniu zmian kostnych są pamidronian (Aredia®) oraz kwas zoledronowy (Zometa®). Jednak pacjenci powinni być poinformowani, że choć bisfosfoniany są skuteczne, to ich stosowanie wiąże się z pewnymi zagrożeniami  dla zdrowia jamy ustnej.

Leczenie bisfosfonianami może bowiem powodować rzadkie, ale ciężkie działanie niepożądane jakim jest martwica kości  szczęk (ang. osteonecrosis of the jaw, ONJ). ONJ występuje najczęściej wokół zębodołów, może przybrać postać bolesnych zniekształceń żuchwy trudno poddających  się gojeniu. W miejscach tych może pojawić się owrzodzenie, infekcja, złamanie. Chorzy powinni być poddani konsultacji stomatologicznej przed rozpoczęciem leczenia bisfosfonianami celem rozwiązania wszystkich problemów z uzębieniem zanim zostanie wdrożona terapia. Lekarz powinien poinformować o konieczności wstrzymania terapii bisfosfonianami, jeśli u chorego rozwinie się ONJ.

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego

Odpowiednia higiena jamy ustnej, przed i podczas leczenia choroby nowotworowej może pomóc zapobiec lub zmniejszyć powikłania w obrębie  jamy ustnej. Chorzy powinni zostać poinstruowani o właściwej pielęgnacji zębów, dzięki czemu będą mogli zmniejszyć działania niepożądane i złagodzić ewentualne objawy. Celem profilaktyki  jest leczenie istniejących schorzeń jamy ustnej przed terapią oraz edukacja w temacie potencjalnego ryzyka, skutków ubocznych oraz powikłań leczenia hematologicznego.

Jeżeli nie jest wymagana natychmiastowa terapia przeciwnowotworowa, chorzy powinni odwiedzić dentystę co najmniej cztery tygodnie przed wdrożeniem leczenia. Wstępna ocena jamy ustnej pozwoli zidentyfikować problemy takie jak ubytki, złamane zęby, luźne korony lub wypełnienia oraz choroby dziąseł. Wszystkie te problemy medyczne powinny zostać w całości wyleczone, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań w trakcie terapii.

Podczas wstępnej oceny stanu jamy ustnej pacjent wraz z lekarzem dentystą powinni omówić:

  • potencjalne powikłania w jamie ustnej wywołane terapią przeciwnowotworową
  • możliwości poprawy stanu zdrowia jamy ustnej w trakcie leczenia
  • metody utrzymania zdrowego odżywienia
  • jak zapobiegać infekcjom i obniżyć ich ryzyko
  • możliwe obawy dotyczące higieny jamy ustnej

Ważnym jest, aby chorzy powiedzieli swoim dentystom o wszystkich przyjmowanych lekach i metodach terapii przeciwnowotworowej, tak aby uniknąć wystąpienia szkodliwych działań niepożądanych podczas leczenia stomatologicznego. Leczenie przeciwnowotworowe może spowodować spadek odpowiedzi immunologicznej organizmu, ułatwiając bakteriom rozprzestrzenianie się. Jako że ubytki stomatologiczne i choroby dziąseł są infekcjami bakteryjnymi, powinny one być leczone przed, podczas i po terapii, co pozwoli obniżyć ryzyko uogólnienia zakażeń bakteryjnych. Jeśli ubytki stomatologiczne zostaną wyleczone przed rozpoczęciem terapii, liczba możliwych powikłań w jamie ustnej może się zmniejszyć.

Postępowanie podczas leczenia przeciwnowotworowego

Aby zmniejszyć ryzyko występowania powikłań, takich jak ubytki, owrzodzenia jamy ustnej i infekcje w czasie trwania leczenia, ważne jest utrzymywanie odpowiedniej higieny jamy ustnej, zębów i dziąseł. Pacjenci mogą podjąć następujące kroki, przyczyniające się do poprawy zdrowia ich jamy ustnej:

  • Myj zęby i dziąsła dwa do trzech razy dziennie
  • Stosuj pasty do zębów z fluorem o łagodnym smaku – aromaty smakowe mogą podrażniać jamę ustną
  • Raz dziennie delikatnie stosuj nić dentystyczną
  • Aby zapobiegać bolesności, co 2 godziny płucz jamę ustną roztworem wody, soli i sody oczyszczonej
  • Używaj antybakteryjnego płynu do płukania jamy ustnej dwa do czterech razy dziennie, aby zapobiegać chorobom dziąseł
  • Stosuj balsamy do ust, aby ochronić Twoje usta przed wysuszeniem i pękaniem
  • Szczotkuj protezy codziennie, do czyszczenia protez stosuj środek polecony przez dentystę. Utrzymuj protezy w wilgoci, jeśli nie są używane.
  • Zwracaj uwagę na dietę. Staraj się:
    • wybierać zdrową żywność, która jest łagodna, miękka i łatwa do przeżuwania i połknięcia.
    • unikać gorących, ostrych, bardzo kwasowych i chrupiących pokarmów, które mogą podrażniać jamę ustną.
    • unikać słodkich pokarmów, takich jak cukierki lub słodzone napoje, które mogą powodować powstawanie ubytków.
    • unikać alkoholu i wyrobów tytoniowych.
  • Utrzymuj jamę ustną wilgotną w czasie trwania leczenia przeciwnowotworowego, dzięki czemu możesz uniknąć powstawania owrzodzeń jamy ustnej.

Możesz:

  • pić dużo wody
  • ssać kostki lodu, aby zapobiec suchości
  • stosować bezcukrową gumę do żucia lub landrynki
  • stosować substytut śliny
  • płukać jamę ustną czystą przegotowaną wodą lub naparem siemienia lnianego
  • natłuszczaj podsychające usta czystą wazeliną
  • wyjmowanie aparatów ortodontycznych i protez na noc albo całkowite ich odstawienie w czasie leczenia
  • Zapytaj o zabiegi fluoryzacji i pielęgnacji, które są zalecane w zapobieganiu próchnicy i nadwrażliwości zębów.
  • Porozmawiaj z lekarzem na temat sposobów poprawy kondycji kości przez przyjmowanie witaminy D i/lub suplementów wapnia.
  • Oglądaj swoją jamę ustną codziennie, aby odnotować pojawienie się zmian o charakterze aft, owrzodzeń lub innych niepokojących ognisk zapalnych. Podejmij odpowiednie kroki w celu zapobiegania i wczesnego leczenia ewentualnych powikłań w jamie ustnej.

Postępowanie z powikłaniami

Poinformuj swojego lekarza, pielęgniarkę lub dentystę, jeśli zauważysz niepokojące zmiany w jamie ustnej!

Płukanki do płukania jamy ustnej

Lekarze mogą sugerować stosowanie płynów do płukania jamy ustnej w leczeniu owrzodzeń. Wszelkie płukanki wydawane zarówno bez recepty lub wykonywane na zlecenie wg określonego przepisu na recepcie mogą pomóc załagodzić owrzodzenia w jamie ustnej.

Należy także stosować środki przeciwzapalne i ściągające np Tantum verde, napar z rumianku.

Leki przeciwbólowe

Leki przeciwbólowe, w tym niektóre narkotyki, mogą być stosowane w łagodzeniu silnego bólu w jamie ustnej. W celu zmniejszenia umiarkowanych dolegliwości miejscowych  można stosować środki znieczulające np. przed posiłkiem: 2% żel z lidokainy, zawiesina anestezyny, boraksu i gliceryny do pędzlowania jamy ustnej, solcoseryl.

Antybiotyki

Antybiotyki, leki przeciwwirusowe lub przeciwgrzybicze stosuje się do leczenia zakażeń.

Inne leki na receptę

Doustne żele i środki zwiększające produkcję śliny mogą być przepisywane w zapobieganiu lub zmniejszaniu owrzodzeń jamy ustnej jak również występowaniu próchnicy.

Ścisła współpraca stomatologa i hematologa w postępowaniu z pacjentem zakwalifikowanym do leczenia radio i/lub chemioterapią umożliwia zmniejszenie wielu poważnych powikłań oraz zaoszczędza pacjentom przykrych doznań. Uświadomienie pacjentowi jego roli w minimalizacji skutków ubocznych skraca czas rekonwalescencji, zmniejsza dyskomfort psychiczny towarzyszący chorobie nowotworowej i poprawia jakość życia.

 

Literatura:

  • Dental and oral health. Cancer.Net [online]. www.cancer.net/navigating-cancer-care/side-effects/dental-and- oral-health. Accessed August 9, 2016.
  • Epstein JB, Murphy BA. Late effects of cancer and cancer therapy on oral health and quality of life [review]. Journal of the Massachusetts Dental Society. 2010;59(3):22-27.
  • Gilliam, K. What the dental professional must know about bisphosphonate medications. RDH Journal [online]. www. rdhmag.com/articles/print/volume-26/issue-10/feature/what-the-dental-professional-must-know-about-bisphosphonate-edications.html. Accessed August 9, 2016.
  • National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Cancer Institute, National Institute of Nursing Research, Centers for Disease Control and Prevention. Oral health, cancer care, and you Series. www.nidcr.nih.gov/ OralHealth/Topics/CancerTreatment/. Accessed August 9, 2016.
  • National Institutes of Health; National Cancer Institute. Oral complications of chemotherapy and head/neck radiation. www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/mouth- throat/oral-complications-pdq. Accessed July 2016.

 

 

Powikłania w jamie ustnej w wyniku leczenia nowotworów
kodowanie: projekt: