Skrót HDT-ASCT oznacza leczenie mieloablacyjne wysokodawkową chemioterapią (high dose therapy, HDT) z przeszczepieniem autologicznych macierzystych komórek krwiotwórczych (autologous stem cell transplantation, ASCT). W odniesieniu do procedury stosuje się również skróty HDT-SCT, auto-SCT i auto-HSCT (autologous haematopoietic stem cell transplantation, autologiczny przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych).
Terapia ta stanowi standard leczenia dla pacjentów w odpowiednim stanie ogólnym. U części chorych pozwala na uzyskanie długiego okresu remisji choroby i dobrej jakości życia. Przed kwalifikacją lekarz przedstawi informacje o przebiegu procedury, jej zaletach, wadach, ryzykach, potencjalnych skutkach ubocznych oraz alternatywnych możliwościach leczenia.
Każdemu pacjentowi towarzyszą inne priorytety życiowe, obawy i preferencje, które powinny zostać wzięte pod uwagę w procesie podejmowania decyzji o leczeniu.
Badania przed autoprzeszczepieniem
Wysokodawkowa chemioterapia wiąże się z ryzykiem cięższych działań niepożądanych, a okres rekonwalescencji po przeszczepie jest długi. Dlatego konieczna jest rygorystyczna kwalifikacja pacjentów do przeszczepienia oraz ścisłe monitorowanie ewentualnych powikłań i ich leczenie. Przed rozpoczęciem procedury wykonuje się szereg badań, aby upewnić się, że sprawność najważniejszych narządów pozwoli na bezpieczne przejście leczenia, oraz żeby zapewnić punkt odniesienia (wartości wyjściowe), do których będą porównywane wyniki badań wykonywanch po przeszczepie. Najczęściej wykonywane badania obejmują badanie obrazowe (np. RTG), elektrokardiogram (EKG), oznaczenie wolnych łańcuchów lekkich (SFLCA), biopsję lub aspirację szpiku kostnego (zwykle z kości biodrowej), mającą szczególne znaczenie u chorych z rzadką, niewydzielającą postacią szpiczaka, u których nie da się monitorować choroby poprzez oznaczanie paraproteiny we krwi czy moczu. Istotne są badania krwi, m.in.: morfologia krwi, grupa krwi, funkcja nerek, wątroby i tarczycy, krzepnięcie krwi, poziom paraproteiny, stężenie żelaza i glukozy.
Terapia indukująca
Pierwszym etapem leczenia jest tzw. terapia indukująca. Jej celem jest zmniejszenie liczby komórek szpiczaka w szpiku kostnym przed pobraniem komórek macierzystych. Zwykle trwa kilka miesięcy i jest podawana w cyklach. W ramach protokołu indukującego stosowane są różne schematy leków, wśród tych zalecanych przez Polską Grupę Szpiczakową dwa są refundowane w programie lekowym dla szpiczaka plazmocytowego: DVTD (daratumumab, bortezomib, talidomid i deksametazon) oraz DRd (daratumumab, lenalidomid i deksametazon), a w katalogu chemioterapii dostępne są także RVd (lenalidomid, deksametazon) i Rd (lenalidomid, deksametazon). W określonych sytuacjach (np. udział w badaniu klinicznym) mogą być używane inne kombinacje.
W trakcie leczenia indukującego mogą pojawić się różne skutki uboczne, które różnią się między pacjentami: nudności i biegunka, zmęczenie, ból i owrzodzenia w jamie ustnej, zwiększone ryzyko infekcji, zaburzenia krzepnięcia krwi czy niedokrwistość.
Można im zapobiegać lub je łagodzić – często stosuje się np. antybiotyki lub leki przeciwzakrzepowe. W razie nasilonych objawów możliwe jest zmniejszenie dawki lub zmiana schematu. Objawy powinny ustąpić po zakończeniu leczenia.
Aby zakwalifikować się do dalszych etapów HDT-ASCT, potrzebna jest dobra odpowiedź na leczenie indukujące. Po każdym cyklu wykonywane są badania krwi w celu oceny reakcji szpiczaka oraz monitorowania działań niepożądanych. Mogą być konieczne dodatkowe badania, np. biopsja szpiku, zdjęcia rentgenowskie czy badania obrazowe. Jeśli szpiczak nie odpowiada wystarczająco dobrze, schemat indukujący może zostać zmieniony. Brak skuteczności drugiej kombinacji leków może oznaczać, że przeszczepienie nie będzie możliwe i konieczne będzie rozważenie innych metod leczenia. Przed przeszczepieniem potrzebne jest również wyleczenie jakichkolwiek infekcji.
Mobilizacja komórek macierzystych
Przed wykonaniem przeszczepienia konieczne jest zgromadzenie odpowiedniej liczby komórek macierzystych z krwi. W normalnych warunkach ich ilość we krwi jest bardzo mała – mobilizacja ma na celu pobudzenie ich produkcji w szpiku i uwolnienie do krwiobiegu, skąd mogą zostać pobrane. W tym celu używa się najczęściej czynnika wzrostu granulocytów (G-CSF) podawanego podskórnie, białka regulującego wzrost i dojrzewanie krwiotwórczych komórek macierzystych w szpiku. U pacjentów z obecnością określonych czynników ryzyka niepowodzenia mobilizacji z samym czynnikiem wzrostu, G-CSF podaje się w skojarzeniu z chemioterapią (np. arabinozydem cytozyny i etopozydem). Zastrzyki można wykonać w domu według instrukcji pielęgniarki, samodzielnie lub z pomocą bliskiego.
Do możliwych działań niepożądanych po podaniu czynnika wzrostu należą: bóle kości i stawów, zaczerwienienie w miejscu wkłucia, bóle głowy, gorączka, nudności, biegunka, utrata apetytu, zmęczenie, a rzadziej reakcje alergiczne (wysypka, trudności w oddychaniu, obrzęk warg, języka lub gardła). W razie wystąpienia ciężkich objawów należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Przy dodatkowym zastosowaniu chemioterapii zwiększa się ryzyko wystąpienia utraty apetytu, nudności, wymiotów i osłabienia, może wystąpić wysypka.
U części pacjentów dodatkowo można zastosować pleryksafor, lek uwalniający komórki macierzyste ze szpiku do krwi. Taka metoda jest zalecana, gdy wcześniejsza próba mobilizacji była nieskuteczna lub kiedy istnieje duże ryzyko, że standardowy G-CSF nie wystarczy, a także wtedy, gdy wcześniejsze leczenie szpiczaka mogło utrudnić mobilizację komórek. Schemat polega na podawaniu G-CSF przez kilka dni, a następnie G-CSF w połączeniu z pleryksaforem przez następne kilka dni do czasu pobrania komórek. Na koniec podawania G-CSF wykonywane jest badanie krwi (CD34+), aby sprawdzić, czy liczba komórek macierzystych we krwi jest wystarczająca do pobrania (większa, niż minimalne bezpieczne stężenie dwóch milionów komórek macierzystych na kilogram masy ciała).
Leczenie mobilizacyjne z pleryksaforem także może wiązać się z działaniami niepożądanymi (ustępującymi po zakończeniu leczenia i zazwyczaj łagodnymi), takimi jak biegunka, nudności, zawroty czy bóle głowy, bóle stawów, zaczerwienienie i podrażnienie w miejscu zastrzyku.
Pobranie i przechowywanie komórek macierzystych
Pobranie komórek macierzystych może być przeprowadzone w ośrodku specjalistycznym w trybie ambulatoryjnym (bez konieczności nocowania w szpitalu) i nie wymaga ono znieczulenia. Podczas procedury krew pobierana jest z wkłucia w jednej ręce, komórki macierzyste zostają oddzielone od reszty składników za pomocą separatora komórkowego, a pozostała krew wraca wkłuciem w drugiej ręce do organizmu. Zabieg trwa zazwyczaj 3-4 godziny. Czasami wystarczy jedna sesja, ale częściej potrzebne są dodatkowe w kolejnych dniach. Aparat do aferezy jest zaprogramowany tak, aby wybierać wyłącznie komórki macierzyste i oddzielać je od pozostałych, w tym od komórek nowotworowych. Jeśli nieliczne komórki szpiczaka przedostaną się do pobranego materiału, nie wpływa to na skuteczność przeszczepu.
Jeśli to możliwe, rozważa się pobranie większej ilości komórek, by móc wykorzystać je w przyszłości przy ewentualnym drugim HDT-ASCT, 3-4 miesiące po pierwszym zabiegu. Wówczas po pobraniu komórki są zamrażane w ciekłym azocie, a do próbek dodaje się specjalny środek ochronny, który zabezpiecza je przed uszkodzeniem w procesie mrożenia. Standardowo przechowywanie jest możliwe do 10 lat.
Najczęstsze działania niepożądane podczas procedury to skurcze lub mrowienie w dłoniach, stopach czy wokół ust – spowodowane spadkiem poziomu wapnia we krwi w trakcie pobierania krwi. Można temu łatwo zaradzić, np. pijąc mleko. Zmiany objętości krwi podczas zabiegu mogą wywołać zawroty głowy lub zaburzenia rytmu serca, dlatego pacjent jest ściśle monitorowany w trakcie procedury. Po zabiegu potrzebny jest odpoczynek. U niewielkiej liczby pacjentów nie udaje się uzyskać odpowiedniej liczby komórek mimo zastosowania G-CSF i opcjonalnego skojarzenia go z innymi lekami (chemioterapią czy pleryksaforem). Wówczas omawia się inne opcje leczenia.
Na podstawie:
- Myeloma UK, High-dose therapy and autologous stem cell transplant Infoguide,
- Zalecenia PGSz dotyczące rozpoznawania i leczenia szpiczaka plazmocytowego oraz innych dyskrazji plazmocytowych na rok 2025,
- Program lekowy B.54, Leczenie chorych na szpiczaka plazmocytowego.
