Objawom tym często towarzyszy jadłowstręt, czyli utrata chęci do jedzenia, sitofobia, czyli lęk przed jedzeniem związany z obawą dyskomfortu, uczucie pełności, sytości po małej ilości pożywienia. Ponadto nudnościom i wymiotom towarzyszą często objawy zwiększonej aktywności układu współczulnego pod postacią bladości powłok skórnych, nadmiernej potliwości, ślinotoku i obniżenia ciśnienia tętniczego z bradykardią. Właściwa profilaktyka przeciwwymiotna pozwala w wielu przypadkach na skuteczną kontrolę występowania wymiotów.
Nudności i wymioty mogą być spowodowane przez:
- nowotwór rozwijający się w obrębie przewodu pokarmowego,
- zastój treści pokarmowej w żołądku będący wynikiem powiększenia wątroby, obecności płynu w jamie otrzewnej, choroby wrzodowej żołądka, nowotworu trzustki,
- leczenie morfiną lub innymi opioidami przeciwbólowymi, leczenie cytostatyczne,
- podrażnienie błony śluzowej żołądka (po stosowaniu niesterydowych leków przeciwzapalnych, glikosteroidów, preparatów żelaza, po spożyciu alkoholu i z powodu infekcji),
- zaburzenia metaboliczne (toksyny wydzielane przez guz, mocznica, za wysoki poziom wapnia w surowicy),
- wzmożone ciśnienie śródczaszkowe (guzy pierwotne lub przerzutowe w mózgu),
- zaburzenia psychiczne (lęk, niepokój, depresja).
Z punktu widzenia chorób nowotworowych, nudności i wymioty są najczęstszymi powikłaniami leczenia cytostatycznego zastosowanego w ich leczeniu i występują u około 70–80% pacjentów otrzymujących chemioterapię bez profilaktyki przeciwwymiotnej oraz rzadziej u chorych poddanych radioterapii. Wpływają one niekorzystnie na jakość życia pacjentów oraz stanowią istotny problem kliniczny, przyczyniając się np. do wydłużenia czasu hospitalizacji czy redukcji dawek cytostatyków, sprawiając, że stosowane leczenie istotnie odbiega od zalecanych wytycznych.
Nudności i wymioty w zależności od czasu wystąpienia możemy podzielić na:
- ostre - występujące w ciągu pierwszych 24 godzin po zastosowaniu chemioterapii, najczęściej po zastosowaniu cisplatyny, antracyklin, dakarbazyny,
- późne - występujące po upływie 24 godzin po zastosowaniu chemioterapii, najczęściej po zastosowaniu cisplatyny, karboplatyny, cyklofosfamidu, doksorubicyny i innych cytostatyków stosowanych w dużych dawkach lub przez kolejne 2 dni,
- przepowiadające - występujące przed podaniem kolejnego cyklu chemioterapii.
Ogólne zasady leczenia przeciwwymiotnego:
- rozpoczynanie profilaktycznego postępowania przed rozpoczęciem chemioterapii w przypadku wysokiego, średniego lub niskiego ryzyka z zachowaniem zróżnicowanego doboru leków przeciwwymiotnych w poszczególnych kategoriach ryzyka;
- stosowanie leczenia w okresie występowania dolegliwości typu ostrego i późnego w przypadku chemioterapii o wysokim lub średnim ryzyku;
- stosowanie optymalnej kontroli dolegliwości typu ostrego w celu profilaktyki dolegliwości typu późnego;
- wybieranie leków przeciwwymiotnych w zależności od przewidywanego potencjału emetogennego chemioterapii oraz indywidualnej oceny wszystkich czynników wpływających na częstość i nasilenie dolegliwości z uwzględnieniem możliwych działań niepożądanych leków przeciwwymiotnych;
- stosowanie leków o działaniu przeciwwymiotnym w możliwie najmniejszych dawkach skutecznych;
- stosowanie skojarzonego leczenia przeciwwymiotnego;
- wykorzystywanie w możliwie największym zakresie leków o działaniu przeciwwymiotnym podawanych doustnie;
- wykorzystywanie leków o działaniu przeciwwymiotnym z uwzględnieniem charakterystyki ich działań niepożądanych;
Klasyfikacja potencjału emetogennego leków przeciwnowotworowych
- Wysoki > 90% - cisplatyna, cyklofosfamid, dakarbazyna, karmustyna, mechloretamina, prokarbazyna (doustnie), streptozocyna
- Średni 30–90% - amifostyna , azacytydyna, busulfan, cisplatyna, cyklofosfamid , cytarabina, daktynomycyna, daunorubicyna, doksorubicyna, epirubicyna, etopozyd (doustnie), heksametylmelamina, idarubicyna, imatynib, ifosfamid, interleukina 2, irynotekan, lomustyna, melfalan, metotreksat, mitoksantron , oksaliplatyna , winorelbina (doustnie)
- Niski 10–30% - amifostyna, cytarabina, docetaksel, doksorubicyna liposomalna, etopozyd, fluorouracyl, gemcytabina, kapecytabina, metotreksat, mitomycyna, mitoksantron, paklitaksel, pemetreksed, temozolomid, topotekan
- Minimalny < 10% - alemtuzumab, asparginaza, bewacyzumab, bleomycyna, bortezomib, busulfan (dawki standardowe), cetuksymab, chlorambucil (doustnie), deksrazoksan, erlotynib, fludarabina, gefitynib, gemtuzumab, hydroksymocznik (doustnie), interferon a, kladrybina, melfalan (doustnie), pentostatyna, rituksymab, tioguanina (doustnie), trastuzumab,winblastyna, windezyna, winkrystyna, winorelbina
Do podstawowych leków wykorzystywanych w profilaktyce przeciwwymiotnej należą:
- leki z grupy antagonistów receptora 5-HT3 — ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron, palonosetron; leki te posiadają podobną skuteczność i profil bezpieczeństwa. Są najbardziej aktywne w zapobieganiu i leczeniu nudności i wymiotów ostrych. Wyjątkiem jest palonosetron, charakteryzujący się dłuższym okres półtrwania i większym powinowactwem do receptora 5−HT3. Lek ten może być szczególnie użyteczny w przypadku stosowania chemioterapii o większym ryzyku występowania dolegliwości typu późnego (np. schematy z karboplatyną).
- lek z grupy antagonistów receptora NK-1- aprepitant, stosowany w profilaktyce nudności i wymiotów ostrych i późnych. Skuteczność aprepitantu jest największa w skojarzeniu z antagonistami 5-HT3 i kortykosteroidami.
- kortykosteroidy - najczęściej zaleca się deksametazon lub metyloprednizolon. Kortykosteroidy zwiększają skuteczność innych leków stosowanych w zapobieganiu nudnościom i wymiotom typu ostrego
- leki uzupełniające: antagoniści receptorów dopaminowych (metoklopramid), pochodne fenotiazyny (chlorpromazyna), leki przeciwhistaminowe i pochodne butyrofenonu (haloperidol i droperidol).
Leki przeciwwymiotne stosuje się pojedynczo lub w zestawach zawierających 2–3 leki, w zależności od stopnia ryzyka wstępowania nudności i wymiotów oraz indywidualnej wrażliwości pacjenta
Zalecenia niefarmakologiczne –porady dla pacjentów
- Picie codziennie płynów, najlepiej wodę lub soki. Wiele osób poddanych chemioterapii ma zwiększone zapotrzebowanie na płyny. W przypadku masywnych wymiotów ważne jest uzupełnianie płynów aby zapobiec odwodnieniu się organizmu. Nie pić w czasie posiłków.
- Jedzenie małych porcji.
- Jedzenie wtedy, kiedy nie jest sie jeszcze głodnym
- Szczególnie rano, po przebudzeniu, ale też w ciągu dnia, jedzenie takich pokarmów jak suchary, suche ciastka, musli.
- Unikanie ciężkostrawnych i tłustych potraw przed seansem chemioterapii.
- Unikanie silnych i drażniących zapachów.
- Nie kładzenie się zaraz po posiłku. Przynajmniej przez 2 godziny po jedzeniu odpoczynek w pozycji siedzącej lub spacerowanie
- Nie gimnastykowanie się i nie wykonywanie żadnego wysiłku fizycznego bezpośrednio po jedzeniu.
- Unikanie kofeiny i palenia papierosów.
- Stosowanie leków przeciwymiotnych zgodnie z zaleceniami lekarza.
- Zgłaszania lekarzowi lub pielęgniarce występowania nudności w czasie seansu chemioterapii.
Piśmiennictwo
- „Nudności i wymioty związane z chemioterapią i radioterapią”; Marek Kiełbiński, Andrzej Kawecki, Maciej Krzakowski, Maria Podolak-Dawidziak, Kazimierz Kuliczkowski.
- „Leczenie wspomagające w onkologii”; pod red. Krzysztofa Krzemienieckiego.
