HEMATOONKOLOGIA.PL: Czy krew i jej składniki do przetoczeń są bezpieczne?
PROF. NADZW. DR HAB. N. MED. ELŻBIETA LACHERT: Krew i jej składniki nigdy nie były tak bezpieczne jak obecnie. Procedury ograniczające ryzyko przeniesienia biologicznych czynników chorobotwórczych wraz z przetaczanymi składnikami krwi wprowadzane są w centrach krwiodawstwa i krwiolecznictwa (CKiK) od wielu lat zgodnie z wytycznymi dyrektyw Unii Europejskiej dotyczącymi krwiodawstwa i krwiolecznictwa oraz zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Procedury te wdrażane są na różnych etapach procesu otrzymywania składników krwi, od momentu kwalifikacji dawcy do chwili wydania otrzymanych składników krwi do lecznictwa. Wszystkie procedury są odpowiednio nadzorowane.
Jaka organizacja pełni nadzór nad wdrażaniem tych procedur w centrach krwiodawstwa i krwiolecznictwa?
Za merytoryczny nadzór nad procesami/procedurami wykonywanymi w centrach krwiodawstwa i krwiolecznictwa odpowiedzialny jest Instytut Hematologii i Transfuzjologii, zgodnie z ustawą o publicznej służbie krwi. Nadzór ten realizowany jest przede wszystkim przez systematyczne kontrole działalności CKiK, przeprowadzane nie rzadziej niż raz na dwa lata. Podczas kontroli zespół kontrolujący, sprawdza m.in. w jakim stopniu wdrożono system jakości oraz czy działania prowadzone w centrum są zgodnie z opracowanymi standardowymi procedurami operacyjnymi. Procedury te muszą być opracowane na podstawie aktualnego obwieszczenia ministra zdrowia w sprawie wymagań dobrej praktyki pobierania krwi i jej składników, badania, preparatyki, przechowywania, wydawania i transportu dla jednostek organizacyjnych publicznej służby krwi.
Jakie procedury zwiększające bezpieczeństwo przetaczanych składników krwi obowiązują w CKiK?
Podstawową procedurą zwiększającą bezpieczeństwo przetaczanych składników krwi jest oznaczanie markerów wirusów powszechnie chorobotwórczych.
Jakie markery czynników zakaźnych są oznaczane rutynowo?
W większości państw oznaczane są markery istotnych klinicznie czynników zakaźnych takich jak: HIV (ludzki wirus upośledzenia odporności), HBV i HCV (wirus zapalenia wątroby typu B i wirus zapalenia wątroby typu C) oraz badania w kierunku krętka bladego (Treponema pallidum). Wykonywane są badania serologiczne. Natomiast od 2000 r. w osoczu przeznaczonym do frakcjonowania, a od 2005 r. w każdej donacji wykonywane są także badania metodami biologii molekularnej. Oprócz tej procedury w CKiK obowiązuje wiele innych procedur zwiększających bezpieczeństwo przetaczanych składników krwi. Jedną z procedur ograniczających ryzyko przeniesienia czynników chorobotwórczych, przeprowadzanych w trakcie kwalifikacji dawcy, jest wywiad lekarski i analiza danych z wypełnianego przez dawców kwestionariusza, w którym uwzględniono m.in. pytania dotyczące ryzykownego zachowania potencjalnego dawcy lub jego przebywania w regionach zwiększonego ryzyka występowania biologicznych czynników chorobotwórczych. Podczas procesu pobierania krwi bardzo ważnym etapem zwiększającym jej bakteriologiczne bezpieczeństwo jest przeprowadzenie kontroli wizualnej zestawu pojemników do pobierania krwi oraz właściwe przygotowanie miejsca wkłucia. Zaleca się szczegółowe sprawdzenie szczelności pojemników oraz potwierdzenie braku zmiany zabarwienia płynów konserwujących i wzbogacających. Stwierdzono ponadto, że prawidłowo przeprowadzona dezynfekcja miejsca wkłucia wykonana przy zastosowaniu dwóch roztworów antyseptycznych o szerokim spektrum działania zmniejsza ryzyko zanieczyszczeń bakteryjnych nawet o 50%, czyli ogranicza ryzyko zakażeń składników krwi, szczególnie koncentratów krwinek płytkowych (KKP), których temperatura przechowywania (pokojowa) sprzyja namnażaniu się bakterii. Dodatkowym zabezpieczeniem zmniejszającym ryzyko przeniesienia bakterii jest usunięcie pierwszej porcji pobranej krwi oraz prowadzenie preparatyki w układzie zamkniętym z zastosowaniem jednorazowych zestawów pojemników z tworzywa sztucznego.
Bardzo ważną procedurą jest także tzw. procedura samodyskwalifikacji, polegająca na tym, że dawca, nie podając przyczyny informuje CKiK, że jego krew nie nadaje się do przetoczenia. Inne procedury, które również ograniczają ryzyko przeniesienia czynników zakaźnych to: leukoredukcja oraz pozyskiwanie krwi i jej składników od dawców wielokrotnych.
Dlaczego składniki krwi poddane leukoredukcji oraz składniki krwi otrzymane z krwi pobranej od dawców wielokrotnych są bardziej bezpieczne?
Procedura usuwania leukocytów z komórkowych składników krwi zapobiega przeniesieniu zarówno wirusów bytujących w leukocytach takich m.in. jak: wirus cytomegalii (CMV), wirus Epsteina – Barr (EBV), ludzkie herpeswirusy (HHV–6, HHV–8), ludzkie wirusy T–limfotropowe (HTLV I/II), HIV–1/2, jak też wolnych i związanych z leukocytami form bakterii. W przypadku dawców wielokrotnych okazało się, że składniki krwi otrzymane z krwi tych dawców obarczone są mniejszym ryzykiem przeniesienia biologicznych czynników chorobotwórczych niż w przypadku składników krwi otrzymanych z krwi pobranej od dawców pierwszorazowych. Badania przeprowadzone w różnych ośrodkach na świecie potwierdziły znacząco wyższy odsetek dodatnich wyników badań markerów istotnych klinicznie wirusów w grupie dawców pierwszorazowych. Wydaje się, że jedną z przyczyn mogło być niewystarczające uświadomienie dawców pierwszorazowych, którzy niekiedy nie potrafili rzetelnie przekazać informacji dotyczących stanu własnego zdrowia. Dawcy wielokrotni są bardziej „wyedukowani”, a w systemie teleinformatycznym zawsze można sprawdzić historię ich donacji i badań.
Wracając do procedur wspomagających bezpieczeństwo przetoczeń...
Kolejną procedurą, która dodatkowo zabezpiecza biorcę przed przeniesieniem powszechnie chorobotwórczych wirusów poprzez eliminację okienka diagnostycznego u dawcy jest karencjonowanie. Dawca jest w tzw. okienku diagnostycznym wtedy, gdy jest zakażony, natomiast rutynowo stosowane testy tego nie wykazują. Karencjonowaniu mogą być poddawane tylko składniki krwi o długim okresie ważności. W praktyce oznacza to wszystkie rodzaje osocza i krioprecypitat, które przechowywane są w stanie zamrożenia, ale tylko wówczas, gdy składniki te otrzymano z krwi pobranej od dawców wielokrotnych, systematycznie oddających krew. Karencjonowany składnik krwi to taki, który pochodzi z krwi dawcy, dla którego uzyskano ujemne wyniki oznaczeń markerów HIV, HBV, HCV i Treponema pallidum w co najmniej dwóch badaniach (drugie badanie przeprowadzone z próbek pobranych po upływie co najmniej 16 tygodni od obserwowanej donacji).
Jak już wcześniej wspomniano, bardzo istotna jest także preparatyka w układzie zamkniętym, która zabezpiecza przed zakażeniem bakteriami. Ryzyko związane z przeniesieniem bakterii drogą przetoczenia krwi i jej składników nadal jest wysokie, szczególnie w przypadku przetaczania koncentratów krwinek płytkowych, ponieważ przechowywane są one w temperaturze pokojowej, sprzyjającej namnażaniu bakterii, zanieczyszczających preparat. W Europie ryzyko to oceniono na 1/1000 do 1/5000 zakwalifikowanych do użytku klinicznego KKP.
Jak jeszcze zabezpieczamy się przed bakteriami?
Oprócz ww. procedur, takich jak usuwanie pierwszej porcji krwi, preparatyka w układzie zamkniętym oraz dezynfekcja miejsca wkłucia w niektórych CKiK, przeprowadzana jest detekcja bakterii w KKP, dzięki której KKP możemy przechowywać do 7 dni. Kolejna procedura, która również ogranicza ryzyko przeniesienia czynników zakaźnych to przechowywanie krwi przez dwie godziny przed filtracją. Uważa się bowiem, że leukocyty, znajdujące się w krwi sfagocytują obecne we krwi bakterie. Kolejne procedury zwiększające bezpieczeństwo przetaczanych składników krwi to metody inaktywacji biologicznych czynników chorobotwórczych w składnikach krwi
Jakie metody inaktywacji czynników zakaźnych opracowano dla składników krwi?
Początkowo, na podstawie doświadczenia zdobytego podczas opracowywania metod inaktywacji w procesie frakcjonowania osocza, skoncentrowano się na stworzeniu metod inaktywacji czynników chorobotwórczych w osoczu przeznaczonym do celów klinicznych. Opracowaną w 1985 r. metodę rozpuszczalnik/detergent (SD), stosowaną w trakcie frakcjonowania osocza poddano modyfikacji i od 1991 r. zastosowano także w odniesieniu do osocza przeznaczonego do użytku klinicznego. W tym samym czasie opracowano metodę z błękitem metylenowym ograniczającą ryzyko przeniesienia czynników zakaźnych w osoczu, która po modyfikacji zastosowano w systemie Theraflex MB–Plasma. Chlorowodorek amotosalenu zastosowano w systemie Intercept, opracowanym w celu inaktywacji biologicznych czynników chorobotwórczych, początkowo w KKP, a następnie w osoczu. Z kolei w systemie Mirasol®PRT zastosowano ryboflawinę do inaktywacji biologicznych czynników chorobotwórczych w KKP i w osoczu. Wyżej wymienione systemy stosowane są rutynowo w CKiK w celu inaktywacji biologicznych czynników chorobotwórczych w osoczu i KKP, ale nadal trwają prace mające na celu wdrożenie metod umożliwiających inaktywację biologicznych czynników chorobotwórczych w krwi pełnej i KKCz oraz prace nad metodami inaktywacji, w których nie zastosowano związków fotouczulających. Przykładem metody, w której zastosowano tylko UVC, bez dodawania związku fotouczulajacego, jest system Theraflex UV Platelets, opracowany w celu inaktywacji biologicznych czynników chorobotwórczych w KKP.
Na jakim etapie są prace związane z opracowaniem metody inaktywacji dla KKCz i krwi pełnej?
Obecnie w trakcie badań są dwie metody inaktywacji czynników zakaźnych w koncentracie krwinek czerwonych i w krwi pełnej. W jednej z nich zastosowano związek S-303 (metoda chemiczna), w drugiej zastosowano ryboflawinę i światło. Metody te budzą duże nadzieje. Po ich wdrożeniu do rutynowego stosowania bezpieczeństwo przetaczanych składników krwi znacznie wzrośnie.
Pojawia się coraz więcej nowych czynników zakaźnych, takich jak wirus denga (DENV) czy wirus Zachodniego Nilu. Komary tygrysie rozprzestrzeniają się, przenoszą się także na tereny miejskie. Wiadomo, że niektóre z nich przenoszone są drogą krwi. W jaki sposób krwiodawstwo może się zabezpieczyć przed rozprzestrzenianiem się tych czynników zakaźnych?
Prostą metodą jest uświadomienie dawcy, jak ważne jest jego oświadczenie w przypadku, gdy przebywał on na terenach rozprzestrzeniania się czynników zakaźnych. Kolejnym zabezpieczeniem jest szybkie wprowadzenie testów przesiewowych. Jednak nie zawsze jest to możliwe, ze względu na długi czas badań testów przed wprowadzeniem do rutynowego stosowania. Kolejnym zabezpieczeniem jest wprowadzenie metody inaktywacji biologicznych czynników chorobotwórczych, która jest skuteczna w stosunku do szerokiego spektrum czynników zakaźnych.
Jakich składników krwi (koncentrat krwinek czerwonych, koncentrat krwinek płytkowych, osocze) najbardziej brakuje?
Problemy są co najwyżej przejściowe i dotyczą określonych grup krwi. Centra krwiodawstwa i krwiolecznictwa tak sobie organizują pracę, że właściwie nie powinno być żadnych braków. Krytycznym okresem są wakacje, szczególnie w miastach, w których zlokalizowano specjalistyczne szpitale, w dużych ośrodkach naukowych, jak Wrocław czy Warszawa. Studenci, którzy stanowią wysoki odsetek dawców, wyjeżdżają, liczba dawców ulega obniżeniu, a w ośrodkach klinicznych, specjalistycznych zapotrzebowanie na krew i jej składniki nadal jest duże.
