Aktualne metody leczenia zespołów mielodysplastycznych

Ogólnie chorych dzieli się na pacjentów wysokiego i niskiego ryzyka, co określa się za pomocą skal rokowniczych (patrz rozdz. Przebieg choroby).

Chorzy niskiego ryzyka

Są to pacjenci, u których choroba najpewniej będzie przebiegać powoli. Część z nich może w ogóle nie wymagać leczenia. Leczenie w tej grupie jest dopiero włączane, jeśli chory ma objawy choroby. Nie stosuje się tutaj zazwyczaj intensywnego leczenia (intensywna chemioterapia, przeszczepienie szpiku), ponieważ to się choremu niejako „nie opłaca” – to znaczy, że ryzyko powikłań związanych z leczeniem będzie większe niż ryzyko związane z chorobą.

W tej postaci choroby można zastosować następujące leczenie:

1. Preparaty erytropoetyny – erytropoetyna to naturalny hormon człowieka, który stymuluje powstawanie czerwonych krwinek. Obecnie dostępnych jest kilka leków, które wykazują działanie takie samo jak ten hormon. Są to: epoetyna alfa (preparaty Binocrit, Eprex), epoetyna beta (preparat NeoRecormon) oraz darbopoetyna (preparat Aranesp). Leki te stosuje się w przypadku, gdy chory ma objawy niedokrwistości, czyli zwykle, gdy stężenie hemoglobiny jest niższe niż 10 g/dl. Za ich pomocą udaje się zwiększyć liczbę czerwonych krwinek i uniezależnić chorego od przetoczeń krwi lub zmniejszyć ich częstotliwość. Przed włączeniem leczenia sprawdza się aktywność własnej erytropoetyny w krwi chorego – gdy będzie zbyt wysoka, lek najpewniej nie zadziała. Leki podaje się podskórnie raz w tygodniu (epoetyna alfa i beta) lub co trzy tygodnie (darbopoetyna). Leczenie przerywa się, gdy stężenie hemoglobiny będzie wyższe niż 12 g/dl, ze względu na ryzyko powikłań zakrzepowych. Przy ponownym pogłębieniu niedokrwistości można ponownie powrócić do leku. Jeśli preparaty erytropoetyny są nieskuteczne, powinny być odstawione po 3-4 miesiącach. Leczenie to jest w Polsce refundowane.
2. Lenalidomid – jest to nowoczesny lek stosowany doustnie w chorobach nowotworowych krwi (szczególnie w szpiczaku), o nieco odmiennym działaniu niż typowa chemioterapia. Ma on szeroki zakres działania – wpływa nie tylko na komórki nowotworowe, ale także na ich otoczenie, co powoduje jego wysoką skuteczność. Jest zarejestrowany i skuteczny w podtypie zespołu mielodysplastycznego, który nazywa się zespołem mielodysplastycznym 5q-. Określenie 5q- oznacza charakterystyczną zmianę genetyczną, która powoduje specyficzny przebieg tego zespołu – łagodny przebieg choroby i niskie ryzyko transformacji do ostrej białaczki, ale często zależność od przetoczeń. Lek ten może powodować zwiększenie liczby czerwonych krwinek i zaprzestanie konieczności przetaczania krwi. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są zmiany w morfologii krwi: zmniejszenie liczby neutrocytów (neutropenia) lub płytek krwi (małopłytkowość), które mogą wymagać okresowych przerw w leczeniu lub zmniejszenia dawki leku. Lenalidomid może być również stosowany w innych podtypach choroby (bez tej zmiany genetycznej), po niepowodzeniu leczenia preparatami erytropoetyny, jednak z mniejszą skutecznością w porównaniu z podtypem 5q-. W Polsce lenalidomid jest refundowany w ramach programu lekowego dla chorych z MDS 5q-, którzy są uzależnieni od przetoczeń.
3. Luspatercept – to nowy lek z grupy tzw. leków celowanych. Jego działanie polega na odblokowaniu procesu dojrzewania prekursorów krwinek czerwonych do dojrzałych, prawidłowych form. Lek jest zarejestrowany do leczenia chorych ze szczególnym podtypem MDS – z pierścieniowatymi sideroblastami, którzy są uzależnieni od przetoczeń krwi i u których nie są skuteczne preparaty erytropoetyny. W tym wskazaniu lek jest refundowany w Polsce w ramach programu Ministerstwa Zdrowia.
4. Leczenie immunosupresyjne – stosowane w pewnych rzadkich odmianach zespołu mielodysplastycznego. W tych przypadkach zakłada się, że nieprawidłowości układu odpornościowego mogą mieć wpływ na powstanie zespołu mielodysplastycznego i podaje się leki, które hamują działanie tego układu. Do leków takich należą globulina antytymocytarna i cyklosporyna. Ze względu na odrębną specyfikę tego leczenia i rzadkość stosowania, nie będzie ono tutaj szerzej omówione.
5. Allogeniczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych szpiku – w zespołach mielodysplastycznych niskiego ryzyka nie jest to postępowanie rutynowe ani zalecane, z wyjątkiem chorych z opornością na stosowane leczenie i dużym zapotrzebowaniem na przetoczenia lub z cechami progresji choroby do wyższych stadiów zaawansowania.
6. Przetoczenia krwi – stosowane często, ze względu na swoją specyfikę zostaną opisane osobno poniżej.

W przypadku chorych, u których dominuje małopłytkowość można stosować małe dawki glikokortykosteroidów (np. prednizon) lub leków androgenowych (np. danazol). Celem leczenia jest utrzymanie bezpiecznej liczby płytek krwi (30-50 tys/μl). W przypadku liczby płytek <10 tys/μl konieczne jest przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych.

Chorzy wysokiego ryzyka

Są to pacjenci, u których choroba ma agresywny przebieg – na przykład może szybko przejść w ostrą białaczkę szpikową, a także powodować ciężkie powikłania. Statystycznie średni czas przeżycia w tej grupie chorych jest dość krótki, dlatego uważa się, że warto w tych przypadkach podjąć próbę intensywnego leczenia, czyli chemioterapii i przeszczepienia szpiku. O wyborze metody leczenia decyduje głównie stan biologiczny chorego (to znaczy jego wiek, stan ogólny i inne choroby, na które cierpi).

W tej postaci choroby można zastosować następujące leczenie:

1. Przeszczepienie szpiku od dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego – jest to jedyna metoda pozwalająca wyleczyć chorobę. Niestety jest to bardzo skomplikowana i poważna procedura związana z licznymi powikłaniami (w tym niestety śmiertelnymi). Ma również ograniczoną skuteczność, ponieważ pomimo tak intensywnego leczenia choroba może nawrócić. Z tych względów są do niej kwalifikowani pacjenci spełniający dwa warunki – chorujący na postać zespołu mielodysplastycznego, która źle rokuje i ma agresywny przebieg, czyli z zespołem wysokiego ryzyka oraz będący w dobrym stanie biologicznym i bez istotnych chorób współistniejących. Najlepszym dawcą szpiku jest rodzeństwo pacjenta, w przypadku, gdy to niemożliwe (bada się tak zwaną zgodność genetyczną – przy jednej siostrze lub bracie prawdopodobieństwo zgodności wynosi 25%) dawcą może zostać osoba wybrana z międzynarodowego rejestru dawców. W przypadku osób, które w szpiku mają powyżej 10% blastów, przed samą procedurą przeszczepienia szpiku powinno zastosować się kurs intensywnej chemioterapii (patrz punkt 3). W przypadku, gdy blastów jest mniej, chory może być bezpośrednio kwalifikowany do procedury przeszczepienia.
2. Leki demetylujące (Azacytydyna – preparat Vidaza; Decytabina) – są to leki, których działanie jest bardziej specyficzne niż klasycznej chemioterapii – mają one wpływać na nieprawidłowości genetyczne w uszkodzonych pierwotnych komórkach szpiku i prowadzić do ich naprawy. Leki te mogą być skuteczne przez pewien czas u chorych z zespołem mielodysplastycznym, hamując postęp choroby, a co więcej, związane są ze znacznie mniejszą ilością działań niepożądanych niż klasyczna chemioterapia. Z tego powodu pozostają jedyną opcją leczenia u niekwalifikujących się do przeszczepienia, czyli najczęściej chorych starszych, w gorszym stanie biologicznym. W Polsce refundowane jest leczenie azacytydyną. Podaje się ją podskórnie przez 7 kolejnych dni co 28 dni. Lek można podawać w oddziałach dziennych (nie trzeba leżeć w szpitalu), można również podawać go w schemacie 5+2, czyli od poniedziałku do piątku, w sobotę i niedzielę przerwa i pozostałe dwie dawki leku w następnym tygodniu. Głównym działaniem niepożądanym leczenia są przejściowe obniżenie liczby krwinek białych, czerwonych i płytek krwi i związane z tym powikłania. Leki te działają powoli, zwykle po kilku tygodniach, a nawet miesiącach. Uważa się, że pierwszy efekt tych leków może być widoczny dopiero po ok. 3 kursach leczenia i dlatego nie powinno się ich wcześniej odstawiać.
3. Intensywna chemioterapia – celem tego leczenia jest zabicie nieprawidłowych, uszkodzonych komórek w szpiku, które są przyczyną zespołu mielodysplastycznego. Na ich miejsce powinny odrodzić się komórki zdrowe. Leki stosowane i sposób leczenia są takie same, jak w przypadku ostrej białaczki szpikowej (patrz: zakładka Ostre białaczki), wiąże się z podobnymi powikłaniami i koniecznością izolacji chorych. Niestety skuteczność tego leczenia jest dużo niższa niż w przypadku ostrej białaczki szpikowej, a toksyczność bardzo wysoka. Do tej procedury kwalifikowani są wyłącznie chorzy w dobrym stanie ogólnym, którzy mają powyżej 10% blastów w szpiku – jest to leczenie przed procedurą przeszczepienia szpiku, a nie jako jedyna terapia. Leczenie to nie jest skuteczne u chorych z niekorzystnymi zmianami w badaniu genetycznym szpiku kostnego.
4. Przetoczenia krwi – stosowane często, ze względu na swą specyfikę omówione osobno.

Przetoczenia krwi

Jest to najczęstsza forma leczenia w zespole mielodysplastycznym. W absolutnej większości przypadków u chorych przetacza się koncentrat krwinek czerwonych (KKCz), zdecydowanie rzadziej koncentrat krwinek płytkowych (tzw. płytki krwi, KKP). Nie przetacza się krwinek białych. Przetoczenia te mają działanie tylko objawowe, to znaczy niwelują objawy związane z niedokrwistością (anemią) lub małopłytkowością, natomiast nie mają żadnego wpływu na przebieg choroby. Niemniej istnieje duża grupa chorych, u których jest to jedyna i wystarczająca forma leczenia przez wiele lat, pozwalająca na normalne funkcjonowanie.

Do przetoczenia KKCz kwalifikuje się chorych na podstawie objawów, a nie tylko na podstawie stężenia hemoglobiny. U niektórych chorych progiem wymagającym przetoczenia będzie Hb <7 g/dl, a u niektórych nawet <8,5 g/dl. Przetoczenia wykonuje się zwykle co kilka tygodni, choć jest to bardzo indywidualne – jedni chorzy wymagają przetoczeń co 10-14 dni, inni co 6 tygodni. Preparaty płytek przetacza się przy ich liczbie <10 tys./μl, zaś przy liczbie 20-30 tys./μl w przypadku aktywnego krwawienia lub infekcji. Czasami KKP przetacza się nawet co kilka dni (wynika to z faktu krótkiego czasu życia płytek krwi). Wszystkie przetoczenia muszą się odbywać w szpitalu – taki pobyt trwa zwykle od 1 do 3 dni. Koncentraty krwi, które chory otrzymuje, muszą być dobrane pod względem grupy krwi.

Typowym powikłaniem częstego przetaczania krwi jest wytworzenie przeciwciał odpornościowych. Są to białka, które wytwarza organizm w celu zwalczania obcych ciał, np. wirusów czy bakterii. W przypadku przeciwciał skierowanych do krwinek czerwonych po przetoczeniu niewłaściwie dobranej krwi, może dojść do bardzo gwałtownych reakcji immunologicznych i alergicznych (takich jak po przetoczeniu niewłaściwej grupy krwi). Dlatego z czasem dobieranie krwi u takich chorych staje się coraz trudniejsze.

Innym powikłaniem długotrwałego przetaczania krwinek czerwonych jest odkładanie się w organizmie zbyt dużej ilości żelaza, co może prowadzić do ciężkiego uszkodzenia różnych narządów (w tym np. serca, trzustki, wątroby), a także pogarsza wyniki przeszczepienia szpiku. Z tego względu u osób leczonych przez kilka lat albo dość intensywnie powinno rozważyć się dodatkowo leczenie usuwające nadmiar żelaza z organizmu. W Polsce refundowany jest preparat Deferoksamina, który ma dosyć uciążliwy sposób podawania – musi być podawany podskórnie za pomocą specjalnej pompy przez 8-10 godzin dziennie kilka dni w tygodniu. Istnieje również preparat doustny Deferasirox, jednak nie jest on w Polsce refundowany u dorosłych. Najskuteczniejszą formą zapobiegania temu powikłaniu jest maksymalne ograniczenie ilości przetoczeń krwi (jednak należy je wykonać, jeśli są wskazania) – temu służy stosowanie preparatów erytropoetyny (patrz wyżej) u chorych z MDS niższego ryzyka.

Więcej informacji na temat choroby znajduje się w zakładce: Zespoły mielodysplastyczne.