Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) to choroba bardzo heterogenna: ok. 1/3 pacjentów wymaga rozpoczęcia leczenia jak najszybciej po postawieniu diagnozy, ok. 1/3 będzie potrzebowała leczenia w późniejszym okresie, natomiast u 1/3 nigdy nie będzie konieczności jego podjęcia. U części chorych rokowanie jest jednak od początku niekorzystne
– Określamy je trzema markerami: to obecność delecji 17p (delecja fragmentu krótkiego ramienia chromosomu 17), mutacji genu TP53 oraz brak mutacji w genie IGVH, czyli brak mutacji części zmiennej łańcuchów ciężkich immunoglobulin. Te badania powinien mieć wykonany każdy chory już na początku leczenia – tłumaczy prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, prezes Stowarzyszenia Hematologia Nowej Generacji.
Delecja 17p i mutacja TP53 występuje u ok. 5-7 proc. pacjentów, dużo większa jest jednak grupa chorych z niezmutowanym statusem genu IGVH: to ok. 60 proc. chorych.
– Zgodnie z zalecaniami ESMO i polskimi zaleceniami grupa pacjentów z niekorzystnym rokowaniem nie powinna otrzymywać w pierwszej linii immunochemioterapii – zaznacza prof. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Kliniki Hematologii CSK MSWiA w Warszawie.
Optymalnym leczeniem dla tej grupy chorych jest zastosowanie nowych terapii, którymi są inhibitory kinazy. Zgodnie z nowymi zaleceniami NCCN 1.2023 inhibitory kinazy Brutona (BTK) drugiej generacji (akalabrutynib, zanubrutynib), lub pierwszej (ibrutynib), a dla pacjentów z chorobami współistniejącymi: wenetoklaks z obinutuzumabem.
– Dla starszych pacjentów, niekwalifikujących się do immunochemioterapii, w Polsce już jest refundowana w programie lekowym terapia wenetoklaksem z obinutuzumabem. Do tej pory jednak nie mieliśmy jednak żadnej skutecznej opcji dla pacjentów młodszych, z niekorzystnym rokowaniem. Musieliśmy podać im leczenie i niejako „czekać” na nawrót choroby, by dopiero wtedy podać im bardziej skuteczny lek, jakim jest inhibitor kinazy Brutona (w ramach programu lekowego był to tylko inhibitor pierwszej generacji). Takie czekanie na nawrót choroby było jednak bardzo niekorzystne dla pacjenta, pogarszało jego rokowanie – dodaje prof. Iwona Hus.
Rewolucyjna zmiana w pierwszej linii leczenia
Od stycznia 2023 r. już w pierwszej linii leczenia pacjenci z niekorzystnym rokowaniem będą mieli dostęp do nowoczesnego leczenia, jakimi są inhibitory kinazy Brutona: zarówno do akalabrutynibu, jak i ibrutynibu.
– Bardzo ważne, że obydwa leki będą dostępne już od pierwszej linii, która jest najważniejsza w leczeniu onkologicznym. Dzięki temu jest szansa na wydłużenie czasu do progresji choroby. U niektórych pacjentów, szczególnie w starszym wieku, być może wystarczy stosowanie tylko tej pierwszej linii leczenia, gdyż uzyskiwane remisje mogą trwać wiele lat – zaznacza prof. Krzysztof Jamroziak z Kliniki Hematologii, Transplantacji Szpiku i Chorób Wewnętrznych WUM.
Badania wszystkich inhibitorów kinazy Brutona dowiodły, że ich zastosowanie ma istotną przewagę nad immunochemioterapią.
– Szczególnie w grupach pacjentów o niekorzystnym rokowaniu nie powinniśmy już stosować immunochemioterapii, gdyż nowe leki są dużo bardziej skuteczne. Będą znacznie dłużej chronić pacjentów przed nawrotem choroby. Bardzo cieszymy się z decyzji Ministerstwa Zdrowia o możliwości leczenia inhibitorami BTK już w pierwszej linii – potwierdza prof. Krzysztof Giannopoulos.
Bezpieczeństwo inhibitorów kinazy Brutona
Inhibitory kinazy Brutona w pierwszej linii stosuje się do czasu progresji choroby, dlatego tak ważny jest profil bezpieczeństwa. Z tego punktu widzenia bardzo korzystna jest możliwość zastosowania akalabrutynibu, który jest selektywnym inhibitotem kinazy Brutona nowej generacji.
– Jeśli chodzi o efektywność, to badania wykazały, że jest on w podobnym stopniu skuteczny jak ibrutynib, czyli inhibitor pierwszej generacji; jest jednak nowocześniejszym lekiem pod kątem selektywności: bardziej wybiórczo hamuje kinazy związane z proliferacją komórek, a mniej wpływa na kinazy odpowiedzialne za różne inne funkcje w każdej komórce zdrowej lub nowotworowej, powoduje więc mniej skutków ubocznych. W badaniach rejestracyjnych porównujących bezpośrednio ibrutynib z akalabrutynibem, inhibitor drugiej generacji wykazał się lepszym profilem bezpieczeństwa. Jest to szczególnie istotne w przypadku pacjentów w starszym wieku, którzy często mają choroby współistniejące. Ze względu na to widzimy przewagę inhibitorów drugiej generacji – mówi prof. Giannopoulos.
Zdaniem ekspertów, to bardzo dobra decyzja, że obydwa inhibitory będą dostępne już od pierwszej linii.
– Ich skuteczność jest podobna; w przypadku niektórych pacjentów będziemy mogli podać ibrutynib, w przypadku innych – akalabrutynib. Faktycznie jednak, jeśli chodzi o powikłania kardiologiczne, to po akalabrutynibie występują one rzadziej – zaznacza prof. Hus.
Mogące wystąpić podczas terapii inhibitorami BTK powikłania to np. nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, biegunki, a także powikłania krwotoczne, ze względu na wpływ na funkcję płytek krwi. U większości pacjentów są to jednak toksyczności niewielkiego stopnia, przejściowe, a korzyści ze stosowanego leczenia znacznie przeważają nad potencjalnym ryzykiem.
– Ze względu na korzystniejszy profil bezpieczeństwa wydaje się, że inhibitory BTK drugiej generacji, czyli np. akalabrutynib, będą w przyszłości wybierane preferencyjnie. Jednak w każdym przypadku decyzja o wyborze konkretnego leku z tej grupy będzie zależała od indywidualnego profilu pacjenta, w tym szczególnie chorób współistniejących i przyjmowanych leków – podkreśla prof. Jamroziak.
Zmiany cieszą środowisko hematologów
Hematolodzy chwalą decyzję Ministerstwa Zdrowia dotyczącą zmian w programie lekowym przewlekłej białaczki limfocytowej.
– Są bardzo korzystne dla pacjentów i długo oczekiwane. Decyzja o refundacji inhibitorów kinazy Brutona to decyzja, na którą czekamy od wielu lat – zaznacza prof. Iwona Hus. –Bardzo ważne, że udało się wprowadzić do programu lekowego od razu dwa leki z tej grupy, ponieważ umożliwi to bardziej indywidualne podejście do terapii każdego pacjenta – dodaje prof. Jamroziak.
– Zmiany pokazują, że Ministerstwo Zdrowia zajmuje się daną chorobą w sposób kompleksowy, dlatego bardzo się cieszymy, że od stycznia 2023 mamy nowe możliwości leczenia naszych pacjentów – potwierdza prof. Giannopoulos.
