Chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL) to najczęściej występująca postać chłoniaka agresywnego u osób dorosłych. Czym ta choroba charakteryzuje się i jakie są jej objawy?
To najczęstszy chłoniak tzw. nieziarniczy, nie-Hodgkinowski, rozpoznawany u osób dorosłych. Co roku w Polsce mamy ok. 6 tys. nowych zachorowań na chłoniaki; ok. 30 proc. z nich to chłoniaki agresywne z komórek B. Chłoniak rozlany z komórek B to choroba agresywna, która jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia. Każdy chory, u którego rozpoznajemy agresywnego chłoniaka z komórek B, wymaga leczenia.
Najbardziej charakterystycznym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych. Może ono dotyczyć wszystkich węzłów chłonnych: szyjnych, nadobojczykowych, podobojczykowych, pachowych, pachwinowych, ale również węzłów chłonnych znajdujących się wewnątrz jamy brzusznej czy w klatce piersiowej. Jeśli powiększenie węzłów dotyczy tylko takiej lokalizacji, to powoduje duże problemy diagnostyczne, ponieważ widać je dopiero w badaniach obrazowych, jak tomografia komputerowa, PET, rezonans magnetyczny.
Ustalenie rozpoznania wymaga wyniku badania histopatologicznego węzła chłonnego lub fragmentu nacieczonej tkanki. Konieczne jest wykonanie badań immunohistochemicznych, a często też genetycznych. Konieczne jest też ustalenie stopnia zaawansowania choroby; musimy wiedzieć, jakie obszary węzłowe czy pozawęzłowe są zajęte. Do tego celu służy nam wykonanie badania tomografii komputerowej, a jeszcze lepiej – badania PET. Musimy również – za pomocą specjalnych wskaźników rokowniczych, które pozwalają nam przewidzieć przebieg choroby – ocenić ryzyko choroby.
Proces diagnostyki jest więc bardzo złożony. A jak ocenia Pani możliwości leczenia w Polsce chłoniaka DLBCL?
W ostatnich latach dokonał się bardzo duży postęp, który dotyczy zarówno rozumienia tej choroby, jak możliwości leczenia.
Myślę jednak, że w Polsce wciąż mamy problem diagnostyczny. Okres od momentu, gdy pacjent zgłasza się do lekarza rodzinnego z powiększonym węzłem chłonnym, do uzyskania diagnozy, jest czasem zbyt długi. Zdarza się, że pacjenci są odsyłani z jednego miejsca do drugiego, zanim diagnoza zostanie postawiona. Jeśli do naszej kliniki przychodzi pacjent z powiększonymi węzłami chłonnymi, to nie mogę wdrożyć leczenia, dopóki nie mam wyniku badania histopatologicznego. Gdy pacjent trafi do nas już z badaniem histopatologicznym, to bardzo szybko staramy się zakończyć u niego proces diagnostyczny, gdyż pacjent z chłoniakiem agresywnym nie może czekać na leczenie.
Jeśli zaś chodzi o możliwości leczenia, to w ostatnim czasie bardzo się one zmieniły na korzyść.
Jakie są rokowania pacjentów z rozpoznaniem chłoniaka DLBCL? Czy jest to choroba, którą można wyleczyć?
Leczenie intensywne możemy dziś zaoferować pacjentom do ok. 75. roku życia, bez dużych obciążeń zdrowotnych. Opiera się ono na stosowaniu chemioimmunoterapii, czyli na podawaniu chemioterapii oraz przeciwciał monoklonalnych anty-CD20. W określonych stopniach zaawansowania choroby mamy również dostępne przeciwciało połączone z immunotoksyną, czyli polatuzumab wedotyny. Dzięki takiemu leczeniu jesteśmy w stanie osiągnąć remisję u ok. 65-70 proc. pacjentów i są to remisje trwałe: osiągamy wyleczenie. Oczywiście ci chorzy pozostają w naszej kontroli, jednak zwykle już nigdy nie wymagają leczenia.
U ok. 30 proc. pacjentów nie możemy jednak zastosować tak intensywnych protokołów leczenia, musimy modyfikować terapię pierwszej linii, a w związku z tym mamy mniejsze szanse na uzyskanie u nich odpowiedzi – zwłaszcza w przypadku pacjentów starszych, z chorobami współistniejącymi.
Co można zastosować w przypadku chorych, u których nie udaje się osiągnąć trwałej remisji lub nie odpowiadają na zastosowane leczenie pierwszej linii?
Pacjentom, którzy są potencjalnymi kandydatami do przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych, możemy w drugiej linii podać terapię CAR-T: obecnie mamy dostępną terapię w ramach programu lekowego w tym wskazaniu; mamy też nadzieję, że w przyszłym roku pojawi się dostęp do kolejnego produktu CAR-T.
Trudniejsza sytuacja jest w przypadku pacjentów, którzy nie kwalifikują się do transplantacji komórek krwiotwórczych i terapii CAR-T z powodu wieku lub chorób współistniejących. Dla tych pacjentów nie było dotychczas skutecznej formy leczenia, dlatego bardzo czekamy na możliwość stosowania u nich schematu leczenia, który został już zarejestrowany w Europie: to przeciwciało bispecyficzne połączone z chemioterapią. Ten schemat został zarejestrowany na podstawie wyników badania STARGLO, w którym chorym podawano nowoczesne przeciwciało bispecyficzne (glofitamab) w połączeniu z gemcytabiną i oksaliplatyną (schemat GLO-GemOx). Wcześniej u tych pacjentów mogliśmy stosować tylko gemcytabinę i oksaliplatynę, co umożliwiało uzyskanie odpowiedzi u ok. 20-30 proc. pacjentów, a przeżycia nie były długie. Glofitamab w połączeniu z gemcytabiną i oksaliplatyną znacząco poprawia przeżycie tych pacjentów, nie zaburzając jakości życia. To leczenie wydaje się przełomem. Chcielibyśmy mieć dla naszych pacjentów taką opcję terapii.
Na czym polega działanie przeciwciał bispecyficznych i w jaki sposób mogłyby one pomóc pacjentom z nawrotowym i opornym chłoniakiem DLBCL?
Przeciwciała bispecyficzne (dwuswoiste) już obecnie stosujemy w monoterapii: mamy zarejestrowane dwa leki w trzeciej linii leczenia chłoniaka rozlanego z dużych komórek B: glofitamab i epkorytamab. Przeciwciała bispecyficzne są skierowane przeciw komórkom nowotworowym, angażując w procesie ich niszczenia limfocyty T. Takie połączenie – nazywamy je synapsą cytolityczną – umożliwia bardzo skuteczne leczenie i eliminacje komórek chłoniaka. Dziś możemy je stosować w trzeciej linii leczenia DLBCL. Leki różnią się między sobą przede wszystkim sposobem podawania: glofitamab podajemy maksymalnie przez rok, natomiast epkorytamab – do progresji lub nietolerancji.
Wyniki badań pokazują jednak, że im wcześniej jest zastosowana taka terapia, tym większa skuteczność – dlatego mówimy o terapii glofitamabem w drugiej linii i skojarzeniu z chemioterapią. Badanie STARGLO udowodniło, że jest to bardzo dobre połączenie.
Mamy doświadczenie w prowadzeniu takiego leczenia z badań klinicznych: widzimy efekty, a jednocześnie mamy doświadczenia w zarządzaniu działaniami niepożądanymi. Nie biomy się prowadzić tych terapii. Wykazują one skuteczność u wielu naszych chorych.
Na podstawie badania klinicznego STARGLO, w wytycznych NCCN uwzględniono terapię glofitamabem w skojarzeniu z gemcytabiną i oksaliplatyną jako preferowaną opcję leczenia drugiej linii, u pacjentów z nawrotowym lub opornym chłoniakiem DLBCL, niekwalifikujących się do autologicznego przeszczepienia komórek macierzystych. Jakie są najważniejsze korzyści wynikające z zastosowania tej terapii w tej grupie chorych?
Przede wszystkim są to bardzo dobre odpowiedzi na leczenie: prawie 70 proc. pacjentów odpowiada na leczenie, a przeżycie wieloletnie dotyczy ponad 50% chorych. Czyli jest to leczenie, które zmniejsza ryzyko progresji choroby i zgonu, znacząco wydłuża przeżycie całkowite oraz przeżycie wolne od progresji choroby. Jednocześnie, tak jak wspomniałam, terapia jest stosunkowo dobrze tolerowana, nie powoduje pogorszenia jakości życia. Potrafimy już dobrze zarządzać działaniami niepożądanymi, jeśli one się pojawią.
Jak widzi Pani przyszłość leczenia DLBCL?
Na pewno niektóre terapie będą się przesuwały do pierwszej linii – czekamy jeszcze na wyniki badań. Będziemy musieli bardzo umiejętnie kwalifikować pacjentów do poszczególnych terapii, zwracając szczególną uwagę na chorych, u których istnieje ryzyko niepowodzenia leczenia. U tych pacjentów będziemy musieli od początku zastosować bardziej intensywne leczenie.
