Czym są chłoniaki, kogo najczęściej dotyczą, jakie są najbardziej charakterystyczne objawy?
Są to choroby nowotworowe, wywodzące się z komórek układu chłonnego. W ich przebiegu dochodzi do nieprawidłowej, nowotworowej transformacji limfocytów T i B i komórek, które w naszym organizmie spełniają ważną funkcję - odpowiadają za działanie układu odpornościowego. Następstwem transformacji jest niekontrolowany rozrost komórek nowotworowych, gromadzenie nieprawidłowych komórek w organizmie, co w efekcie prowadzi do rozwoju choroby nowotworowej. Chłoniaki są zróżnicowaną grupą złośliwych nowotworów. Dotyczy głównie dwóch grup wiekowych: pacjentów raczej w młodszym wieku dwudziesto-, trzydziestolatków, a drugi pik zachorowań to pacjenci starsi sześćdziesięcio-, siedemdziesięcio- czy osiemdziesięciolatkowie. Częstość zachorowań na chłoniaki wzrasta wraz z wiekiem. Mamy starzejące się społeczeństwo, tym samym ryzyko występowania tej choroby jest większe. Chłoniaki dzielą się na 2 typy: chłoniak Hodgkina i chłoniaki nieziarnicze, czyli chłoniaki nie-Hodgkinowskie. To jest główny podział chłoniaków i wewnątrz tego podziału są pewne podtypy: chłoniaki o powolnym przebiegu (tzw. indolentne) – np. chłoniak grudkowy; chłoniaki agresywne np. chłoniaki rozlane z dużych komórek B (DLBCL) i chłoniaki bardzo agresywne (np. chłoniak Burkitta).
Czym się charakteryzuje chłoniak rozlany z dużych komórek B? Czy to duże wyzwanie dla klinicysty?
Chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL) to po pierwsze choroba bardzo niejednorodna z różnymi podtypami molekularnymi. Coraz lepiej przez nas poznawana zdecydowanie należąca do chłoniaków agresywnych. Jest to najczęstszy podtyp i stanowi on prawie 40% wszystkich chłoniaków nieziarniczych. Charakteryzuje się on bardzo szybkim wzrostem, agresywnym przebiegiem klinicznym i dotyczy głównie pacjentów starszych. Mediana wieku zachorowania to około 65 lat, zdecydowanie częściej chorują pacjenci po 60. roku życia. Oczywiście dotyczy też młodszej populacji, ale częściej to grupa wiekowa po 60. roku życia. Objawem jest powiększenie węzłów chłonnych zarówno tych widocznych na zewnątrz, jak i tych niewidocznych zlokalizowanych w klatce piersiowej i jamie brzusznej. Wyczuwalnych przez skórę, jak i niewyczuwalnych — w śródpiersiu, czy w obrębie jamy brzusznej. Jest to najczęstszy podtyp chłoniaka nieziarniczego. W Polsce notuje się około 1,5 tysiąca zachorowań rocznie na ten podtyp.
Jak się leczy DLBCL?
W przypadku chłoniaka z dużych komórek B standardowym leczeniem pierwszej linii jest stosowanie chemioimmunoterapii R-CHOP składającej się z leków: rytuksymab, cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizon. Ten standard leczenia pierwszej linii podajemy niezmiennie od 20 lat. Oczywiście, jeżeli mamy pacjentów w grupie siedemdziesięcio- osiemdziesięciolatków, czasem z licznymi chorobami towarzyszącymi, w gorszym stanie klinicznym, to często ta terapia klasyczna jest niemożliwa do zastosowania. Musimy wtedy stosować mniej intensywne schematy leczenia.
Chemioterapia R-CHOP pozwala na wyleczenie około 60% pacjentów. Niestety u 40% pacjentów dochodzi albo do nawrotu choroby, albo ona postępuje, albo jest w ogóle oporna na podstawowe leczenie. Ta grupa wtedy jest kwalifikowana do mniej lub bardziej intensywnego, w zależności od stanu ogólnego Pacjenta i chorób współistniejących, leczenia 2. czy 3. linii. Rokowanie pacjentów z nawrotem jest dużo gorsze, a z pierwotną opornością jeszcze poważniejsze.
Czy jest nadzieja na poprawę tych statystyk?
Jest. Dzięki badaniu POLARIX wiemy, że pacjenci z rozlanym chłoniakiem z dużych komórek B mieli znacznie większe prawdopodobieństwo przeżycia bez progresji choroby 2 lata po otrzymaniu nowej kombinacji leków znanej jako pola-R-CHP (polatuzumab wedotyny z rytuksymabem, cyklofosfamidem, doksorubicyną i prednizonem) w porównaniu z tymi, którzy otrzymali standardowe leczenie R-CHOP (rytuksymab, cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna i prednizon). Po 2 latach 76,7% osób otrzymujących pola R-CHP przeżyło bez progresji lub nawrotu choroby. Myślę, że możemy dzięki zastosowaniu nowej kombinacji dawać nadzieję pacjentom, również tym z cięższymi przypadkami.
A czy jest szansa na zmianę w Polsce tego 20-letniego standardu leczenia?
Zdecydowanie tak. Pojawiły się nowe możliwości leczenia dzięki terapii pierwszej linii. Nareszcie mamy lek, który możemy u pacjentów zastosować w pierwszej linii, i terapia ta jest skuteczniejsza niż R-CHOP. Terapia jest już zarejestrowana w Europie, ale jeszcze niedostępna w programie lekowym dla tej grupy polskich pacjentów finansowanych centralnie. Miejmy nadzieję, że się to dość szybko się zmieni i leczenie to będzie dostępne bezpłatnie również w Polsce.
Wreszcie mamy opcje u pacjentów gorzej rokujących, bardziej zaawansowanych. Mamy więc nadzieję, że będziemy mogli stosować nową terapię w miarę szybko. Ta nowa kombinacja leków znana jako Pola-R-CHP, zmniejsza ryzyko progresji choroby, nawrotu choroby albo zgonu z powodu tej choroby o 27% w porównaniu do schematu R-CHOP, więc dla grupy pacjentów szczególnie z niekorzystnym czynnikiem prognostycznym i z zaawansowaną chorobą. Miejmy nadzieję, że wkrótce będzie opcją leczenia w ramach refundacji i dostępne w ramach programu lekowego dla tej grupy pacjentów. To jest zmiana dotycząca 1. linii leczenia, dzięki temu możemy mieć mniejszą grupę chorych, u których będziemy musieli radzić sobie z niepożądanymi zdarzeniami, czyli z progresją lub nawrotem choroby. W 2. i 3. linii w terapiach chłoniaka agresywnego też jest ogromny postęp. Pojawiły się nowoczesne terapie - terapie ukierunkowane molekularnie - które nie są chemioterapią. To leczenie immunologiczne aktywujące układ immunologiczny pacjenta do walki z chłoniakiem. W 2. linii leczenia u pacjentów młodszych wciąż standardem postępowania jest chemioterapia i w przypadku dobrej odpowiedzi na to leczenie wysokodawkowa chemioterapia wspomagana autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku kostnego.
W grupie pacjentów, którzy muszą być leczeni w 2. i kolejnej linii w zeszłym roku zostały refundowane i są dostępne w ramach programu lekowego nowe opcje. Jedna to jest wspominany już polatuzumab, tafasitamab z lenalidomidem i CAR-T. Terapia, o której już wiele osób słyszało, polegająca na pobraniu limfocytów od chorego, modyfikowaniu ich i podaniu z powrotem tych zmodyfikowanych genetycznie limfocytów, które po prostu niszczą i walczą z komórkami nowotworowymi.
Jakie potrzeby w dostępie do leczenia systemowego chłoniaków, w szczególności w przypadku DLBCL, Pani dostrzega?
Widziałabym potrzebę zmiany lub uzupełnienia leczenia pierwszej linii o ten nowy schemat chemioterapii połączony z przeciwciałem. Ciekawą opcją jest leczenie, które nie zawiera cytostatyków, czyli immunoterapia. Kolejna terapia, która nadchodzi i będzie na pewno bardzo dobrą alternatywą i skuteczną to przeciwciała bispecyficzne. Trwają badania kliniczne i wyniki wstępne przedstawiane na konferencjach międzynarodowych są bardzo obiecujące. Czekamy na rejestrację i dostępność tego leczenia. Przez 20 lat nic nie działo się w 1. linii więc to jest najbardziej priorytetowa terapia, na którą czekamy.
O komentarz ze strony organizacji pacjenckiej poprosiliśmy p. Marię Szubę ze Stowarzyszenia Przyjaciół Chorych na Chłoniaki “Przebiśnieg”
Jakie są obecnie najpilniejsze niezaspokojone potrzeby medyczne pacjentów z chłoniakami z perspektywy organizacji pacjenckiej?
Na pewno w priorytetach mamy chłoniaka rozlanego z dużych komórek B i zmianę w pierwszej linii leczenia. Podobna sytuacja dotyczy chłoniaka grudkowego, który z perspektywy lekarzy leczy się łatwo, ale istnieje spora grupa pacjentów, którzy są np. po 2. czy 3. linii leczenia. Niestety okazuje się, że dostępne obecnie możliwości są dla nich niewystarczające. To kolejny obszar, który wymaga pilnych zmian. Zdajemy sobie sprawę, że dzięki wspólnym działaniom Ministerstwa Zdrowia, ekspertów, lekarzy i organizacji pacjentów, w ciągu ostatnich lat Polska przeskoczyła o parę oczek na wykresie i poprawiła dostępność w zakresie leczenia hematoonkologicznego. Jednak wiele jeszcze przed nami.
Niezaspokojone potrzeby pacjentów, u których zdiagnozowano chłoniaki tak naprawdę dotyczą niewielkiej grupy pacjentów, bo leczenie chłoniaków w Polsce jest na dobrym poziomie. Te terapie, które są dostępne w innych krajach europejskich czy w Stanach Zjednoczonych, w zasadzie są już w Polsce dostępne. Z mojego punktu widzenia i perspektywy naszych pacjentów, niezaspokojone potrzeby dotyczą przede wszystkim pacjentów z chłoniakami, u których niestety nie powiodła się zastosowana terapia w pierwszej linii leczenia albo pojawiły się nawroty.
Dziś po ponad 20. latach pokazano nowy schemat leczenia chłoniaka z dużych komórek B, który jest skuteczniejszy niż stosowany R-CHOP. To schemat z wykorzystaniem polatuzumabu wedotyny. Polscy lekarze, to wybitni eksperci, ciągle kształcący się, prowadzący w Polsce badania kliniczne, uczestniczący w międzynarodowych konferencjach, posiadający ekspercką wiedzę z najwyższej półki. Są świadomi tego, że już są nowocześniejsze terapie, że wprowadzono nowe cząsteczki. Mają świadomość, że mogliby pacjentowi pomóc, bo wiedzą, że dana terapia już była sprawdzona i jest skuteczna. Niestety u nas w Polsce wciąż jeszcze proces wprowadzania nowoczesnych terapii trwa zbyt długo i to jest niekorzystne z perspektywy pacjentów, których dotyczy ten problem.
Nie da się tutaj pominąć faktu, iż w ostatnich latach wiele pacjenci zyskali, ale mimo to zbyt długo czekają na nowoczesne terapie, które dostępne są w innych krajach o podobnym statusie ekonomicznym. Pacjenci z opornością lub nawrotami to nie jest aż tak liczna grupa i koszty leczenia tych pacjentów, żeby ich całkowicie wyleczyć albo poprawić jakość ich życia w chorobie nowotworowej wcale nie byłyby tak duże.
Jako Stowarzyszenie, które tworzą pacjenci, dostrzegamy jeszcze problem, który od wielu lat chcemy nagłośnić. Chodzi o ogromną rolę lekarzy POZ, lekarzy rodzinnych, którzy czasami, za długo diagnozują pacjentów. Tu ich ogromna rola w całym tym procesie, aby odsyłali ich do specjalistów bez zbędnej zwłoki. Natomiast po zakończonym leczeniu chcieli ich dalej prowadzić.
Przedruk z: politykazdrowotna.pl
