Czy na tle onkologii, bardzo szerokiej dziedziny, hematologia jest specjalizacją znacząco węższą? Jakimi pacjentami się zajmuje?
W powszechnej świadomości hematologię postrzega się w zasadzie jako hematoonkologię. Tymczasem jest to pojęcie zawężone. Hematologia, wchodząca w skład interny, to dziedzina zajmująca się leczeniem chorób krwi i układu krwiotwórczego, natomiast hematoonkologia koncentruje się na nowotworach krwi. W stosunku do onkologii będzie to więc dziedzina węższa. Nowotwory układu krwiotwórczego i układu chłonnego stanowią około 10 proc. wszystkich nowotworów. Odrębność hematoonkologii, nazywanej również onkohematologią, bierze się stąd, że nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego są niezwykle niejednorodne i mają specyfikę zupełnie inną niż guzy lite, będące domeną onkologii. Ponadto nowotwory krwi stanowią epidemiologicznie rosnący problem i coraz większe wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia.
Na jakim poziomie kształtuje się obecnie zachorowalność i umieralność na nowotwory krwi w Polsce? Jak wypadamy w tym zakresie na tle Europy?
Zachorowalność na nowotwory krwi w Polsce nie różni się znacząco od tej w innych krajach Europy. Szacuje się, że każdego roku taką diagnozę słyszy ponad 13 tysięcy osób, a sumarycznie chorych pod opieką hematologa jest ponad 100 tys. Warto tu jednak zasygnalizować, że w pewnych grupach, np. wśród osób starszych, mamy trudności z identyfikacją wszystkich przypadków zachorowań. Dobrym przykładem
są nowotwory mielodysplastyczne u osób w wieku podeszłym.
Pytanie o umieralność jest natomiast tak naprawdę pytaniem o skuteczność leczenia, a z jej oszacowaniem mamy pewną trudność. Wynika ona z tego, że nie dysponujemy dobrym rejestrem nowotworów krwi.
Funkcjonuje wprawdzie krajowy rejestr nowotworów, ale są w nim zbierane przede wszystkim dane o guzach litych. Badacze z obszaru hematoonkologii, związani np. z Polską Grupą Szpiczakową, wskazują na pewien dystans, jeśli chodzi o skuteczność terapii niektórych nowotworów krwi, który nadal dzieli nasz kraj od Europy Zachodniej. Myślę jednak, że w ostatnich latach dostęp do nowoczesnego leczenia poprawił się na tyle, że z czasem znajdzie to odzwierciedlenie we wskaźnikach przeżycia.
Zachorowalność na nowotwory i inne choroby hematologiczne rośnie, co wynika z tego, że polskie społeczeństwo – podobnie jak europejskie – się starzeje. Zwiększająca się liczba pacjentów hematologicznych to także paradoksalnie pokłosie postępu w medycynie. W porównaniu z poprzednimi dekadami obecnie chorzy z rozpoznanym nowotworem krwi, dzięki znacznie skuteczniejszemu niż w przeszłości leczeniu, po
prostu dłużej żyją. Większość nowotworów krwi zalicza się obecnie do chorób indolentnych, czyli takich, w których przypadku celem terapii jest nie tyle wyleczenie, ile kontrola objawów i maksymalne wydłużenie
pacjentowi życia. Niestety, o całkowitym wyleczeniu możemy mówić jedynie w mniejszej części nowotworów krwi, choć bez wątpienia ostatnie lata przyniosły duży postęp i dziś, dzięki skutecznemu leczeniu, pacjenci z nowotworami krwi żyją znacznie dłużej.
Czy nowotwory krwi możemy zaliczyć do nowotworów rzadkich? Jakie są te najczęściej diagnozowane u nas?
Tak, ze względu na swoją specyfikę większość nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego zaliczanych jest do kategorii chorób rzadkich lub wręcz ultrarzadkich.
Najczęściej diagnozowaną w Polsce białaczką, podobnie zresztą jak w całej Europie i USA, jest przewlekła białaczka limfocytowa. Co ciekawe, jest to schorzenie rzadko diagnozowane w populacji azjatyckiej. Choruje
na nią ok. 18 tysięcy osób. Przewlekła białaczka limfocytowa to choroba bardzo zróżnicowana: istnieje grupa chorych, którzy mimo diagnozy, ze względu na brak aktywności choroby, nie wymagają leczenia. Ich długość życia jest zbliżona do długości życia osób zdrowych. Ale są też pacjenci, którzy pilnie terapii wymagają, a ich rokowanie zależy od wielu czynników. W przebieg przewlekłej białaczki limfocytowej wpisany
jest niedobór odporności. Oznacza to, że choć w wielu przypadkach pacjent nie wymaga leczenia białaczki, może być bardziej narażony na przebieg infekcji. Doskonale było to widać w czasie pandemii COVID-19.
Wśród pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową śmiertelność z powodu zakażenia SARS-CoV-2 wynosiła nawet 30 proc.
Mimo że dostęp do leczenia poprawił się, nadal wielu pacjentów słyszy diagnozę zbyt późno. Z czego wynika ten problem?
Istotnie, ostatnie lata przyniosły bardzo duży postęp w leczeniu nowotworów krwi. Co ważne, w Polsce leczymy je już w zasadzie tak samo skutecznie, jak robią to lekarze w USA czy w krajach Europy Zachodniej. Polscy pacjenci w większości mają już dostęp do nowoczesnych leków, choć oczywiście nadal są takie grupy chorych, gdzie nie jest on wystarczający. Ogólny trend jest taki, że w leczeniu nowotworów krwi odchodzi się od stosowania chemioterapii w kierunku skuteczniejszych terapii celowanych.
Niestety, organizacja opieki nad pacjentami z nowotworami krwi nadal pozostawia wiele do życzenia. W wielu przypadkach diagnozę stawia się tak późno, że lekarze zaczynają leczenie od terapii ratunkowej w szpitalu. Tymczasem rozpoznanie powinno zostać postawione nie w szpitalu, ale w poradni ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Co więcej, ścieżka pacjenta powinna zaczynać się od gabinetu lekarza rodzinnego, który jako pierwszy może wysunąć podejrzenie nowotworu krwi. Aby to jednak działało, lekarz rodzinny powinien mieć możliwość wysłania pacjenta na jednorazową konsultację do hematologa, który określiłby dalsze postępowanie i zdecydował, czy pacjent powinien trafić do poradni lub oddziału hematologicznego. Rozwiązanie przypominałoby opiekę koordynowaną wdrożoną ostatnio do podstawowej opieki zdrowotnej. Jako środowisko staramy się forsować jego wprowadzenie.
Jakie zmiany systemowo-organizacyjne mogłyby poprawić diagnostykę i leczenie nowotworów hematologicznych?
Konieczne jest przeniesienie ciężaru diagnostyki i leczenia ze szpitali na AOS. Nie oznacza to, że szpitalne oddziały hematologiczne znikną. Nadal bowiem są i będą pacjenci wymagający leczenia w warunkach szpitalnych, np. ze względu na agresywny przebieg choroby. Obecnie przy każdym oddziale działa przyszpitalna poradnia hematologiczna. Takich poradni jest obecnie 50. W systemie działa też ok. 50 specjalistycznych poradni hematologicznych, które ze względu na umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia nie mogą realizować wszystkich świadczeń – nie są one zlokalizowane przy oddziałach szpitalnych. Chodzi np. o prowadzenie programów lekowych z nowoczesnym, doustnym leczeniem. Umożliwienie tym poradniom realizacji programów lekowych poprawiłoby dostępność do leczenia. Zgłaszane były obawy, że skutkowałoby to pogorszeniem bezpieczeństwa terapii, ale to bezzasadne obawy. Nasi specjaliści są naprawdę świetnie wykształceni i doskonale do tego przygotowani.
Chcemy przede wszystkim usprawnić ścieżkę pacjenta i podążać za światowymi trendami w leczeniu, czyli odchodzić od chemioterapii w kierunku leczenia doustnego. Co to oznaczałoby dla chorych? To, o czym już wcześniej wspomniałem, czyli odwrócenie piramidy świadczeń. Pacjenci leczeni z wykorzystaniem nowoczesnych, doustnych terapii celowanych nie muszą leżeć w szpitalu, mogą z powodzeniem być leczeni na poziomie poradni. Dla chorych to same korzyści, ponieważ byliby leczeni bliżej domu, bez wystawiania na ryzyko szpitalnej infekcji. Co więcej, dziś kolejki do oddziałów hematologicznych są bardzo długie. Gdyby część pacjentów była leczona na poziomie poradni, czas oczekiwania na przyjęcie do szpitala znacznie by się skrócił. Przemodelowanie opieki w tym kierunku to dziś wielkie wyzwanie stojące przed hematologią. Bardzo cieszą nas więc jako środowisko zmiany zapowiadane przez Ministerstwo Zdrowia, które chce położyć nacisk właśnie na odwrócenie piramidy świadczeń.
Zmian wymaga też sama organizacja diagnostyki nowotworów krwi. Dostępność do niej należałoby w mojej ocenie rozproszyć.
Co to oznacza?
Specjalistyczne procedury, takie jak badania genomowe, cytometryczne czy histopatologiczne powinny być wykonywane w ośrodkach referencyjnych. Natomiast miejsca, gdzie byłby pobierany materiał do badania, powinny być zlokalizowane blisko pacjenta, np. w poradniach hematologicznych, które niekoniecznie muszą znajdować się przy oddziałach szpitalnych lub klinikach. Tak jest to zorganizowane np. w Niemczech. Warto, by Polska czerpała z doświadczenia innych państw. Tymczasem w Polsce często przyjmuje się pacjentów do szpitala, by wykonać im badania diagnostyczne, które nie wymagają z medycznego punktu widzenia hospitalizacji. Po prostu jest to dla szpitala bardziej opłacalne, ponieważ ośrodek może wówczas bez problemu rozliczyć się z Narodowym Funduszem Zdrowia. Poradnie najczęściej nie mają takiej możliwości. To koniecznie wymaga zmiany, tym bardziej że taki stan rzeczy nie ma medycznego uzasadnienia. Pobranie materiału np. do badania genetycznego lub cytometrycznego to po prostu zwykłe pobranie krwi.
Czy mimo różnic pomiędzy poszczególnymi nowotworami krwi udało się zidentyfikować ich wspólne podłoże? Czy z czasem możemy się spodziewać profilaktyki w postaci szczepionki?
Niestety, nie mam dobrych wiadomości. Przy obecnym stanie wiedzy na temat nowotworów krwi wydaje się to mało prawdopodobne. Znamy wprawdzie ich patomechanizm i wiemy, jak się rozwijają. Natomiast nadal tajemnicą pozostaje to, skąd się biorą. Jaką rolę w ich genezie odgrywa układ odpornościowy? Tak naprawdę nie potrafimy wyjaśnić, czy charakterystyczny dla nowotworów krwi niedobór odporności jest ich przyczyną, czy konsekwencją. Bez wątpienia jednak układ odpornościowy odgrywa w leczeniu nowotworów hematologicznych ogromną rolę. Warto wiedzieć, że nawet jedna trzecia pacjentów z białaczkami umiera w wyniku powikłań infekcyjnych, a nie postępu choroby. Zawodzi ich więc układ immunologiczny. Jego znaczenie wykorzystuje się też w nowoczesnej immunoterapii. Optymistyczne jest to, że wiele koncepcji szczepień przeciwnowotworowych jest weryfikowanych w badaniach klinicznych, więc z nadzieją patrzymy w przyszłość.
Jedną z najbardziej zaawansowanych i innowacyjnych metod immunoterapii jest terapia CAR-T.
Terapia CAR-T opiera się na zmodyfikowanych dzięki metodom inżynierii genetycznej limfocytach T, które zyskały zdolność rozpoznawania komórek nowotworowych, dzięki czemu są zdolne do ich zniszczenia. Po genetycznej modyfikacji są one namnażane, stymulowane i podawane pacjentowi w postaci dożylnej. Cały proces trwa trzy tygodnie. W Polsce terapia CAR-T jest dostępna dla pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną i agresywnymi chłoniakami w 10 ośrodkach.
Jednym z istotniejszych problemów klinicznych w obszarze hematologii pozostaje ostra białaczka szpikowa. Jakie jest dziś rokowanie chorych z taką diagnozą i w jaki sposób wpływa na nie wybór metody leczenia?
Ostra białaczka szpikowa to choroba o bardzo różnorodnym przebiegu. Rocznie tę diagnozę słyszy w Polsce około 800 osób, choć te dane wydają się niedoszacowane i z pewnością chorych jest znacznie więcej. Charakteryzuje się niekorzystnym rokowaniem i agresywnym przebiegiem. Zgodnie z danymi amerykańskimi jedynie 30 proc. pacjentów przeżyje 5 lat. Zdecydowanie gorzej rokują osoby starsze, ponieważ w przypadku młodszych pacjentów istnieje możliwość leczenia z wykorzystaniem chemioterapii, terapii celowanej, a przede wszystkim przeszczepienia szpiku, co daje lepsze wyniki terapii i możliwość wyleczenia. W przypadku osób starszych, nawet 80-letnich, wskaźnik pięcioletniego przeżycia wynosi poniżej 10 proc. U osób w podeszłym wieku wykonanie przeszczepienia szpiku jest niemożliwe. Szansą na dłuższe życie i dobrą jakość tego życia dla tej grupy chorych jest zastosowanie terapii celowanych molekularnie. Pacjenci i klinicyści czekają na możliwość leczenia z wykorzystaniem zastosowania inhibitora IDH1 w połączeniu z zacytydyną. Leczenie to trzykrotnie wydłuża medianę całkowitego przeżycia w tej grupie chorych.
Warto też dodać, że dzięki postępowi w leczeniu możemy dziś z wysoką skutecznością leczyć niektóre podtypy ostrej białaczki szpikowej, np. ostrą białaczkę promielocytową. W tych przypadkach możliwość wyleczenia to prawie 90 proc.
Rozmawiała: Emilia Grzela
Całą publikację w formacie PDF mogą Państwo pobrać tutaj.
