Od 1 kwietnia 2024 roku zostały wprowadzone zmiany w programie lekowym B.79: leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej. Najważniejsze polegają na umożliwieniu podawania w pierwszej linii ibrutynibu w skojarzeniu z wenetoklaksem (bez względu na status delecji 17p i mutacji TP53) oraz na umożliwieniu stosowania akalabrutynibu (w monoterapii) u pacjentów z oporną/ nawrotową PBL: od drugiej linii będą oni mogli otrzymywać ten lek bez względu na status delecji 17p i mutacji TP53 oraz bez wcześniejszych ograniczeń. To bardzo dobra wiadomość dla chorych.
„Akalabrutynib jest jednym z dwóch inhibitorów kinazy tyrozynowej Brutona (BTK) drugiej generacji, które są obecnie zarejestrowane. Inhibitory BTK zrewolucjonizowały leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, zarówno w pierwszej, jak w kolejnych liniach leczenia. Są to obecnie najskuteczniejsze leki w grupie pacjentów z niekorzystnymi czynnikami ryzyka, czyli z delecją 17p lub mutacją TP53, jednak również bardzo skuteczne u pacjentów niemających tych aberracji: a tych pacjentów jest zdecydowana większość. Cieszę się, że mogą oni być leczeni akalabrutynibem” – mówi dr n. med. Joanna Drozd-Sokołowska, hematolog z Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych WUM.
„Program lekowy od 1 kwietnia usunął warunki, których spełnienie było wcześniej konieczne, żeby móc zakwalifikować pacjentów niebędących w grupach wysokiego ryzyka do leczenia akalabrutynibem. To terapia wygodna dla pacjenta z racji doustnego dawkowania, nie ma koniczności częstszych przyjazdów do ośrodków hematologicznych. To dobra opcja w nawrocie PBL” – zaznacza dr hab. n. med. Elżbieta Kalicińska, hematolog z Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku w Uniwersytecie Medycznym im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.
Już wcześniej akalabrutynib mógł być stosowany w monoterapii w pierwszej linii leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej u pacjentów z del(17p)/mutacją TP53 lub z niezmutowanym IHGV, natomiast w przypadku opornej/nawrotowej PBL można go było stosować tylko u pacjentów z delecją 17p/ mutacją TP53 lub u pacjentów bez tych niekorzystnych czynników ryzyka, ale z dużymi ograniczeniami: już wcześniej musieli być leczeni wenetoklaksem w skojarzeniu z przeciwciałem anty-CD20 lub mieć przeciwwskazania/nietolerancję tej terapii. – „Ograniczenia możliwości stosowania akalabrutynibu w programie lekowym w nawrocie wcześniej były znaczne, mogła go otrzymywać tylko niewielka grupa pacjentów, co nie było spowodowane względami merytorycznymi. Wiemy, że jest to bardzo skuteczny lek, zarówno w pierwszej, jak w kolejnych liniach. Bardzo się cieszymy, że od 1 kwietnia jest szerzej dostępny. To bardzo istotna zmiana, dzięki temu akalabrutynib będą mogli otrzymać prawie wszyscy, którzy mają medyczne wskazania do takiego leczenia” – zaznacza dr Drozd-Sokołowska.
Zgodnie z zapisami programu, akalabrutynib w monoterapii można będzie stosować u wszystkich chorych z oporną i nawrotową PBL, u których stosowano uprzednio co najmniej jedną linię leczenia.
Lek o większym bezpieczeństwie
Akalabrutynib to inhibitor BTK drugiej generacji. Jego mechanizm działania jest taki sam, jak inhibitora pierwszej generacji (ibrutynibu), ma jednak lepszy profil toksyczności, wywołuje mniej działań niepożądanych, w tym powikłań kardiologicznych. – „Inhibitory BTK pierwszej generacji działają na wiele kinaz, również na szlak aktywacji PI3K, co prowadzi do możliwości pojawienia się powikłań kardiologicznych, takich jak migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze, ale też powikłań krwotocznych, wynikających z dysfunkcji płytek. Inhibitory BTK drugiej generacji są pozbawione tych toksyczności z powodu bardziej selektywnego mechanizmu działania” – mówi prof. Kalicińska.
W randomizowanym badaniu III fazy ELEVATE RR porównywano akalabrutynib z ibrutynibem u wcześniej leczonych chorych na PBL; wykazano podobną skuteczność obu leków. Akalabrutynib był jednak lepiej tolerowany (w szczególności znacznie zmniejszone było ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym migotania przedsionków). – „To bardzo istotne; dzięki dobremu profilowi bezpieczeństwa akalabrutynibu możemy kwalifikować do leczenia nim również tych pacjentów, u których są obecne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, pod warunkiem, że są dobrze kontrolowane. Ci chorzy mogą otrzymywać inhibitory BTK drugiej generacji, a nie mogliby otrzymywać inhibitorów BTK pierwszej generacji” – dodaje prof. Kalicińska.
„W badaniu ASCEND wykazano wyższą skuteczność akalabrutynibu w leczeniu pacjentów z oporną/nawrotową PBL, w porównaniu z wyborem badacza. Miarą wyższej skuteczności akalabrutynibu były: dłuższa odpowiedź na leczenie, dłuższy czas przeżycia wolnego od progresji, przy mniejszej toksyczności. Dzięki zmianom w programie lekowym od 1 kwietnia pacjenci z oporną i nawrotową PBL będą mogli skorzystać z nowego leku. Jest bezpieczny, skuteczny, doustny; a więc jego stosowanie jest bardzo wygodne” – podkreśla dr Joanna Drozd-Sokołowska.
Coraz większa indywidualizacja leczenia
Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) to najczęściej występująca białaczka u dorosłych; stanowi ok. 25-30 proc. wszystkich białaczek. W Polsce każdego roku diagnozuje się ok. 1,9 tys. przypadków zachorowania. Ok. 1/3 pacjentów nigdy nie będzie musiała być leczona; choroba jest u nich mało zaawansowana w chwili rozpoznania i ma stabilny, bezobjawowy przebieg, nie wpływa na czas przeżycia: tacy chorzy powinni pozostawać pod obserwacją. Ok. 1/3 będzie leczona po różnie długim okresie obserwacji, a tylko ok. 1/3 wymaga leczenia bezpośrednio po rozpoznaniu. W ostatnich latach doszło do przełomu w leczeniu PBL: immunochemioterapia, która charakteryzowała się ograniczoną skutecznością i wiązała się z ryzykiem wystąpienia poważnych działań niepożądanych, została zastąpiona nowymi lekami, w tym głównie inhibitorami BTK (ibrutnibem, akalabrutynibem, zanubrutynibem), antagonistą białka BCL2 (wenetoklaksem) stosowanym najczęściej w skojarzeniu z przeciwciałami anty-CD20 (rytuksymab, obinutuzumab).
W leczeniu bardzo ważna jest jak najszersza możliwość doboru i personalizacji leczenia, co zapewnia obecny program lekowy, zarówno w pierwszej linii, jak w przypadku choroby opornej/nawrotowej. W pierwszej linii leczenia pacjenci z delecją 17p/mutacją w genie TP53 lub z niezmutowanym statusem genu IGHV mogą otrzymać w monoterapii ibrutynib albo akalabrutynib. Wenetoklaks w skojarzeniu z obinutuzumabem lub ibrutynib w skojarzeniu z wenetoklaksem są dostępne dla pacjentów bez ograniczeń; zastosowanie zanubrutynibu wymaga spełnienia dodatkowych warunków. Program lekowy umożliwia zastosowanie chemioimmunoterapii obinutuzumab-chlorambucyl, aczkolwiek obecnie praktycznie nie kwalifikuje się pacjentów do tej formy leczenia.
W drugiej i kolejnych linach leczenia pacjenci z delecją 17p lub mutacją w genie TP53 mogą otrzymać akalabrutynib, ibrutynib lub zanubrutynib; ponadto możliwe jest zastosowanie wenetoklaksu w skojarzeniu z rytuksymabem albo w monoterapii. Pacjenci bez czynników ryzyka mogą być leczeni wenetoklaksem skojarzeniu z rytuksymabem i inhibitorami BTK (ibrutynibem, akalabrutynibem lub zanubrutynibem).
„Terapie podawane w sposób ciągły (inhibitory BTK) w większym stopniu niż terapie ograniczone w czasie zmniejszają niekorzystne rokowanie u pacjentów wysokiego ryzyka z niezmutowanym statusem IGHV. Program lekowy daje nam dziś szeroką możliwość stosowania akalabrutynibu u pacjentów nieobciążonych niekorzystnymi mutacjami (tj. delecja 17p, mutacja w genie TP 53), co poprawia możliwości indywidualizacji terapii pacjentów. Wybierając leczenie, patrzymy na profil genetyczny, ale też na stan ogólny zdrowia, choroby współistniejące oraz na preferencje pacjenta” – zaznacza prof. Kalicińska.
W leczeniu chorych na PBL dąży się obecnie do indywidualizacji leczenia. – „Naszym celem jest dostosowanie leczenia do potrzeb pacjenta, definiowanych z medycznego punktu widzenia w oparciu o cechy (głównie genetyczne) PBL, choroby współistniejące i stosowane leki. Terapia staje się również leczeniem pacjentocentrycznym, w którym inne, pozamedyczne potrzeby konkretnego pacjenta mogą wpływać dodatkowo na wybór terapii. Ważne jest dobranie odpowiedniego leczenia, które pozwoli naszym chorym żyć długo, dobrze i bezpiecznie. W leczeniu PBL w Polsce bardzo dużo się zmieniło, mamy dostęp do wszelkich nowoczesnych terapii, możemy pacjentom zaoferować leczenie na światowym poziomie” – podsumowuje dr Joanna Drozd-Sokołowska.
