W opracowanych w tym roku wytycznych praktyki klinicznej Europejskiego Towarzystwa Onkologii (ESMO) przedstawiono aktualne, oparte na dowodach podejście do oceny i leczenia bezsenności w populacji chorych na nowotwór oraz wyleczonych z nowotworu.
Bezsenność definiuje się jako trudności z zasypianiem lub utrzymaniem snu, które powodują stres i mają negatywny wpływ na codzienne funkcjonowanie. Bezsenność to najczęstsze zaburzenie snu, którego częstość występowania szacuje się na 6–10% w populacji ogólnej i trzykrotnie większą u chorych onkologicznie i osób, które wyzdrowiały. Co więcej, aż do 95% pacjentów chorych na chorobę nowotworową zgłasza zaburzenia snu w trakcie choroby i leczenia, a także w okresie po nim. Objawy często osiągają szczyt po postawieniu diagnozy, ale mogą rozwinąć się lub pogorszyć również w trakcie terapii. Bezsenność często ma charakter przewlekły, jest silnie skorelowana z objawami depresyjnymi, zmęczeniem i wiąże się z nadmiernym pobudzeniem, bólem i stresem związanym z pracą. Opiekunowie pacjentów chorych na nowotwór mogą również mieć gorszą jakość snu, co może przekładać się na radzenie sobie z problemami emocjonalnymi, a to z kolei mogą odczuwać chorzy. Zaburzenia snu pozostają problemem zaniedbywanym w onkologii, nie tylko w obszarze ich rozpoznawania, ale także zapewnienia odpowiedniego leczenia.
Bezsenność wiąże się ze zwiększonym ryzykiem problemów ze zdrowiem psychicznym i fizycznym, w tym drażliwości, lęku, depresji, pogorszenia jakości życia oraz większej niepełnosprawności i śmiertelności, zarówno w populacji ogólnej, jak i onkologicznej. Objawy bezsenności, depresji i zmęczenia mogą się wzajemnie przenikać i wzmacniać u chorych poprzez wiele mechanizmów. Zmęczenie związane z nowotworem to zespół charakteryzujący się objawami fizycznymi, psychicznymi i emocjonalnymi, w tym uogólnionym osłabieniem, zmniejszoną koncentracją lub uwagą, zmniejszoną motywacją do wykonywania zwykłych czynności i chwiejnością emocjonalną, podobnymi do objawów charakteryzujących depresję. Z kolei bezsenność może prowadzić do depresji poprzez rozregulowanie wielu układów odpowiedzialnych za zaburzenia nastroju.
Utrzymująca się bezsenność w chorobie nowotworowej może stać się czynnikiem utrwalającym błędne koło zmęczenia, depresji i innych objawów związanych z nowotworem. Są one powodowane przez związane z bezsennością rozregulowanie układu odpornościowego i hormonalnego, w połączeniu ze skutkami leczenia i samą chorobą. Bezsenność może mieć znaczące konsekwencje u pacjentów chorych na nowotwór, jak np. zwiększone ryzyko infekcji, utrzymujące się objawy po chemioterapii (ChT) i wolniejszy powrót do zdrowia, co prowadzi do pogorszenia ogólnego samopoczucia i jakości życia. Ocena bezsenności i zapewnienie skutecznych interwencji może pomóc złagodzić objawy i późne jej skutki, a także poprawić zdrowie psychiczne, fizyczne i jakość życia pacjentów w trakcie choroby i po jej wyleczeniu.
Czynnikami predysponującymi do bezsenności są czynniki genetyczne, fizjologiczne i psychologiczne, które powodują zróżnicowaną podatność poszczególnych osób na zaburzenia snu. Czynniki te obejmują zaawansowany wiek, płeć żeńską, skłonność do lęków, skłonność do rozmyślań oraz rodzinną lub osobistą historię bezsenności, lęku lub depresji. Zakłócenia rytmu dobowego mogą również przyczyniać się do rozwoju bezsenności.
Diagnozę bezsenności stawia się przy następujących objawach: niezadowolenie z ilości lub jakości snu, związane z co najmniej jednym z trzech głównych objawów (tj. trudnościami z zasypianiem, utrzymaniem snu i wczesnym budzeniem się), przy czym objawy te występują przez ≥3 noce w tygodniu i trwają ≥3 miesięcy, utrzymują się pomimo odpowiednich możliwości snu i powodują znaczne utrudnienie w życiu codziennym. Bezsenność może mieć charakter epizodyczny (objawy trwające 1-3 miesięcy), trwały (≥3 miesięce) lub nawracający (co najmniej dwa epizody w ciągu 1 roku).
Do kompleksowej oceny bezsenności wymagany jest dobry wywiad kliniczny. Uwzględnienie wszystkich istotnych czynników, które mogą zakłócać sen, wymaga oceny objawów nocnych (rodzaj, częstotliwość i czas trwania), objawów w ciągu dnia (stopień senności), obecność chorób współistniejących (psychiatrycznych lub innych zaburzeń snu) oraz dzienny tryb życia pacjenta (np. używanie substancji psychoaktywnych, harmonogram pracy, szkoły, zajęcia społeczne, ekspozycja na światło, nawyki żywieniowe, aktywność fizyczna oraz preferowana pora snu i pobudki). Pełny wywiad kliniczny jest rzadko możliwy w warunkach onkologicznych, ale można go zastąpić oceną za pomocą jednego z kilku zwalidowanych kwestionariuszy. Warto o nie zapytać w swojej poradni.
Leczenie
Leczenie bezsenności u chorych na nowotwór opiera się na całościowym podejściu, obejmującym zarówno czynniki wywołujące (np. uderzenia gorąca, ból, oddawanie moczu w nocy), jak i czynniki utrwalające (np. złe nawyki podczas snu, dysfunkcyjne przekonania na temat snu), przy czym jako leczenie pierwszego rzutu stosuje się metody niefarmakologiczne. Poniżej zostaną omówione wybrane z metod postępowania w leczeniu bezsenności wraz z danymi o ich skuteczności z badań klinicznych.
Terapia poznawczo-behawioralna na bezsenność
Opracowano różne strategie poznawczo-behawioralne stosowane w leczeniu bezsenności. Najczęściej nazywane są terapią poznawczo-behawioralną na bezsenność (CBT-I), ponieważ obejmują wiele strategii terapeutycznych. Solidne dowody na skuteczność terapii CBT-I oraz ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych w przypadku leków nasennych skłoniły Europejskie Towarzystwo Badań nad Snem oraz kilka amerykańskich towarzystw do zarekomendowania terapii CBT-I jako standardu leczenia bezsenności.
Strategie interwencyjne w CBT-I skupiają się na różnych poznawczych, emocjonalnych i fizjologicznych czynnikach, o których wiadomo, że przyczyniają się do utrwalania bezsenności. Terapia kontroli bodźców ma na celu przywrócenie skojarzeń łóżka i sypialni z sennością i snem, zastępując w ten sposób uwarunkowane pobudzenie, którego często doświadczają pacjenci przed snem. Relaksacja pomaga zmniejszyć pobudzenie psychiczne i fizjologiczne, które utrudnia sen. Terapia poznawcza skupia się procesach poznawczych, które utrudniają zasypianie, takich jak rozmyślanie. Wreszcie edukacja w zakresie higieny snu pomaga pacjentowi eliminować zachowania i czynniki stylu życia, które utrudniają zasypianie i utrzymanie snu w nocy. Należą do nich picie napojów zawierających kofeinę i alkoholu pod koniec dnia, drzemki w ciągu dnia i nieregularne pory snu, obsługa telefonu komórkowego przed snem itp.
Dostępne badania potwierdzają znaczący wpływ CBT-I na zgłaszane przez pacjentów problemy z zasypianiem i jakością snu.
Terapia oparta na uważności (ang. mindfulness)
W ostatnich latach rośnie zainteresowanie badaniem skuteczności terapii opartej na uważności. Terapia ta obejmuje trening uwagi skupiający się na chwili obecnej w sposób nieoceniający i wykazujący zrozumienie. Przypuszcza się, że ma on na celu ukierunkowanie reakcji umysłowych, takich jak rozmyślanie i reaktywność emocjonalna, które przyczyniają się do utrzymywania się zaburzeń snu. Ogólnie rzecz biorąc, wyniki badań klinicznych nad skutecznością tej metody pokazują jej słaby wpływ na poprawę parametrów snu, a większość wyników ogranicza się do raportowanych przez pacjentów efektów.
Farmakoterapia
Niektóre klasy leków, szczególnie leki nasenne, są powszechnie stosowane w leczeniu bezsenności. Podczas gdy samemu nowotworowi zwykle towarzyszy zmęczenie, leki przeciwnowotworowe mogą powodować bezsenność (np. glikokortykosteroidy). Dlatego też, jeśli to możliwe, priorytetem jest unikanie wieczornego przyjmowania leków powodujących bezsenność. Ponadto należy odpowiednio leczyć objawy fizyczne i skutki uboczne interwencji onkologicznych, które mogą również przyczyniać się do bezsenności (np. ból, uderzenia gorąca). Dodatkowo należy zwrócić szczególną uwagę na możliwe interakcje między lekami. Leki przeciwnowotworowe mogą mieć podobne szlaki metaboliczne z lekami psychotropowymi, w tym lekami nasennymi, zwłaszcza tymi, w których uczestniczy układ enzymów cytochromu P450, poprzez indukcję lub hamowanie tego układu. Leków nasennych, nawet przepisanych przez innych lekarzy, nie należy przyjmować bez konsultacji z prowadzącym onkologiem/hematologiem, ze względu na opisane wyżej ryzyko interakcji.
Melatonina
Endogenna produkcja melatoniny przez szyszynkę jest hamowana przez sygnały świetlne w ciągu dnia, a wyzwalana w nocy, gdy nie są odbierane żadne sygnały świetlne. Podstawową fizjologiczną rolą endogennej melatoniny jest wzmacnianie skłonności do snu i pomaganie w utrzymaniu snu w nocy. Stosowanie egzogennej melatoniny znacznie wzrosło, głównie ze względu na jej stosunkowo łagodny profil skutków ubocznych i dostępność bez recepty. W przeprowadzonych badaniach klinicznych melatonina wywoływała korzystny wpływ na parametry snu. Zalecaną dawką melatoniny jest 2 mg na noc, nie należy jej stosować dłużej niż 3 miesiące ze względu na ryzyko działań niepożądanych (ból głowy, zawroty głowy, nudności, senność).
Ćwiczenia
Uważa się, że ćwiczenia fizyczne wpływają na fizjologię snu poprzez zmniejszenie pobudzenia autonomicznego i poprawę termoregulacji, metabolizmu, funkcji hormonalnych i nastroju. Systematyczny przegląd trzech metaanaliz badań klinicznych oceniających wpływ aktywności fizycznej na sen w populacji chorych na nowotwory wykazał niewielką poprawę jakości i długości snu. Mimo niewielkiej poprawy w leczeniu bezsenności, umiarkowana aktywność fizyczna jest ogólnie postrzegana jako korzystna i bezpieczna dla pacjentów chorych na nowotwór w trakcie leczenia i osób, które wyzdrowiały z nowotworu.
Terapia jasnym światłem
Rytmy dobowe wywierają silny wpływ na to, jak czujemy się zmęczeni, jak szybko zasypiamy i kiedy się budzimy. Światło to potężny „zeitgeber”, czyli chronometr, który reguluje wzorce snu i czuwania poprzez stymulację podwzgórza, hamowanie wydzielania melatoniny i aktywację wstępującego układu pobudzenia. Rozsądne wydaje się zatem założenie, że terapia światłem, tzn. ekspozycja na światło rano i ograniczenie światła wieczorem może być przydatne w leczeniu bezsenności związanej z zakłóconymi rytmami dobowymi. W systematycznym przeglądzie i metaanalizie badań oceniających wpływ terapii światłem na problemy ze snem, zbiorcze wyniki 15 badań wykazały niewielką do średniej, statystycznie istotną poprawę w zakresie zaburzeń rytmu dobowego.
Podsumowanie
Zaburzenia snu są częstym problemem u pacjentów chorych na nowotwory, niezależnie od rodzaju nowotworu, jego stadium i fazy leczenia. Ich patogeneza jest złożona, czasami nakłada się również bezsenność występująca już przed chorobą nowotworową. Chociaż dostępne dowody potwierdzają, że CBT-I powinna być leczeniem pierwszego rzutu w leczeniu bezsenności u osób, które wyzdrowiały z nowotworu, potrzebne są dalsze badania. Większość dotychczas przeprowadzonych badań dotyczyła osób, które przeżyły raka piersi, jednak nie ma powodu, dla którego podejście to nie miałoby być równie skuteczne u chorych na inne nowotwory. Bariery w leczeniu zaburzeń snu obejmują koszty i dostępność przeszkolonych terapeutów spełniających potrzeby pacjentów. Warto zapytać w poradni onkologicznej o dostępną opiekę psychologiczną lub psychoterapeutyczną. Melatonina może być stosowana krótkotrwale, przy doraźnych problemach, jednak nie powinna być stosowana jako główne leczenie bezsenności. Aktywność fizyczna poprzez swój wpływ na ogólny stan zdrowia jest zawsze zalecana. Niemniej ważne jest wyrobienie właściwych nawyków związanych ze snem i unikanie czynności, które mogą go zaburzać, a nad tym można pracować indywidualnie.
Zobacz całą publikację: L. Grassi i wsp. Insomnia in adult patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guideline.
