Od 1 kwietnia 2025 r. do programu lekowego PNH co prawda nie weszły nowe leki, jednak pojawiło się w nim kilka ważnych zmian organizacyjnych – istotnych dla pacjentów, ale też dla lekarzy i ośrodków zajmujących się leczeniem tej choroby. Jak Pan te zmiany ocenia?
Program B.96 to bardzo ważny program dla chorych na nocną napadową hemoglobinurię (PNH). W ostatnim czasie doszło w nim do istotnych zmian, które mają wpływ na jakość życia chorych. Zmiany dotyczą jednego z trzech leków, które są w Polsce refundowane dla chorych z PNH – pegcetakoplanu.
Po pierwsze wprowadzono zapis o skróceniu obowiązku podawania leku w ośrodku – z trzech miesięcy do trzech pierwszych podań. Umożliwia to szybsze rozpoczęcie stosowania leku w warunkach domowych – a jest to lek podawany podskórnie, który pacjent, po odpowiednim przeszkoleniu, może podawać sobie sam w domu. Oczywiście, pacjenci z PNH muszą być monitorowani, konieczne jest wykonywanie u nich regularnych badań w trakcie stosowania leku, jednak niektórzy mogą już po kilku wizytach w ośrodku zacząć sobie podawać lek w domu.
Do tej pory przez pierwsze 3 miesiące pacjent musiał dwa razy w tygodniu przyjeżdżać do szpitala?
Tak, jest to wyjście naprzeciw pewnej wygodzie pacjenta – może on rzadziej przyjeżdżać do ośrodka, nie musi np. tracić kolejnych dni w pracy czy na studiach, w przypadku młodych pacjentów.
Drugi zapis jest również bardzo istotny z lekarskiego punktu widzenia: wprowadzono opcjonalnie wykonanie trepanobiopsji, czyli badania histopatologicznego szpiku kostnego, jeśli jest podejrzenie współistniejącej aplazji szpiku lub zespołu mielodysplastycznego (MDS). Ta zmiana pokrywa się z naszymi zaleceniami: jeśli obraz PNH u danego pacjenta jest typowy, to nie jest konieczne wykonywanie trepanobiopsji. To badanie powinno być wykonywane wówczas, gdy pojawia się podejrzenie, że z nocną napadową hemoglobinurią współistnieje aplazja szpiku lub zespół mielodysplastyczny. Wówczas oczywiście badanie szpiku jest niezbędne. Nie jest ono jednak konieczne u każdego pacjenta z nocną napadową hemoglobinurią. To też ważny zapis dla pacjentów; badanie szpiku jest badaniem inwazyjnym, jeśli nie jest konieczne, to staramy się go unikać.
Trzeci zapis, który pojawił się w programie, polega na wydłużeniu – począwszy od 10. tygodnia stosowania pegcetakoplanu – czasu pomiędzy kolejnymi badaniami monitorującymi: z 4 do 8 tygodni. Jeśli pacjent jest dobrze leczony, wszystko przebiega zgodnie z planem, to nie ma sensu tak często wykonywać u niego badań. Jeżeli czuje się dobrze, widzimy, że leczenie jest skuteczne i bardzo dobrze tolerowane, to możemy rzadziej monitorować. Dzięki temu pacjent może rzadziej przyjeżdżać do szpitala. Zmniejszamy też obciążenie dla systemu ochrony zdrowia, optymalizujemy koszty.
Te trzy zmiany są logiczne, zarówno lekarze, jak pacjenci powinni być z nich zadowoleni. Nie wprowadzają rewolucji, ale poprawią jakość życia chorych, a jednocześnie zmniejszą obciążenia systemu ochrony zdrowia, związane z obsługą programu lekowego, poprzez zmniejszenie częstotliwości wizyt w szpitalu.
Dla pacjenta zmiany w programie oznaczają to, że będzie mógł wcześniej zacząć podawać sobie lek w domu i rzadziej przyjeżdżać na kontrolę do szpitala. Czy to oznacza, że lek jest na tyle bezpieczny, że na taką rzadszą kontrolę można sobie pozwolić?
Warto zauważyć, że wprowadzono możliwość wcześniejszego rozpoczęcia leczenia w domu i rzadszego prowadzenia monitorowania; „możliwość” nie oznacza jednak konieczności. Jeśli lekarz będzie miał wątpliwości, to zawsze może zaprosić pacjenta na wizytę. Jeśli jednak dobrze odpowiada on na leczenie, to z biegiem czasu powinniśmy zapraszać go coraz rzadziej na kontrole; zmniejszenie częstotliwości wizyt kontrolnych jest właściwa. Jeśli widzimy, że dzieje się coś niepokojącego, to będziemy zapraszać pacjenta częściej na wizyty.
Podobnie jest w przypadku trepanobipsji: jeśli mamy wątpliwości, to możemy wykonać to badanie. Czasem jednak obraz klasycznej, hemolitycznej nocnej napadowej hemoglobinurii jest tak oczywisty, że wykonanie tego badania nie jest niezbędne.
Jak często pacjent powinien w takim razie przychodzić na wizyty do ośrodka?
Od 10. tygodnia leczenia pegcetakoplanem: co 8 tygodni. Oczywiście, programy lekowe mogą podlegać dalszym modyfikacjom, być może z czasem wizyty będą mogły być jeszcze rzadsze, gdy będziemy nabywać doświadczeń w leczeniu. Być może nawet pacjent będzie mógł być monitorowany „bliżej domu”, jednak na pewno monitorowanie jest niezbędne. To bardzo ważne, żeby pacjent nie stracił kontaktu z ośrodkiem leczenia.
Nocna napadowa hemoglobinuria to trudna choroba, niebezpieczna dla życia; pacjent wymaga nadzoru specjalistycznego. Myślę, że kontakt co 8 tygodni z ośrodkiem to rozsądne podejście; podkreślam jednak, że w pewnych sytuacjach kontakt musi być częstszy.
Jakie dziś jest miejsce pegcetakoplanu w leczeniu nocnej napadowej hemoglobinurii? To inhibitor C3 układu dopełniacza?
Zwykle zaczynamy leczenie chorego na nocną napadową hemoglobinurię od stosowania blokady C5 w układzie dopełniacza, czyli przeciwciała monoklonalnego anty-C5. U tych pacjentów, u których w czasie stosowania blokady C5 obserwujemy powikłanie (pojawienie się lub nasilenie tzw. hemolizy zewnątrznaczyniowej, zbyt niski poziom hemoglobiny), to traktujemy odpowiedź na blokadę C5 jako niesatysfakcjonującą. Możemy wówczas przejść z blokady C5 na blokadę C3, by wyeliminować nie tylko hemolizę wewnątrznaczyniową, która jest najbardziej charakterystyczna dla PNH, ale też hemolizę zewnątrznaczyniową.
Obecnie pegcetakoplan podajemy pacjentom, którzy nie uzyskują odpowiedniego efektu leczenia, stosując blokadę C5 (rawulizumab, ekulizumab). Możemy więc mówić o pewnej indywidualizacji leczenia. Pegcetakoplan został niedawno zarejestrowany również jako lek w pierwszej linii, nadal jednak leczenie tej choroby zaczynamy od blokowania C5, a dopiero później – jeśli okazuje się to niewystarczające – pojawia się hemoliza zewnątrznaczyniowa, przechodzimy na blokadę C3. Wynika to z tego, że mamy dłuższe doświadczenie z blokadą C5.
U większości pacjentów blokada C5 układu dopełniacza daje bardzo dobry efekt, jednak blokada C3 (pegcetakoplan) może poprawić ten efekt u pewnej grupy pacjentów. Obecnie wykorzystujemy leki zarówno z jednej, jak drugiej grupy, obie są absolutnie niezbędne do dobrej opieki nad pacjentami.
Leczenie PNH jest skomplikowane, powinno odbywać się w specjalistycznych ośrodkach?
Na pewno pacjent powinien znajdować się pod opieką wyspecjalizowanego ośrodka. Chorych jest niewielu, stąd doświadczenie jest niezbędne, by wybierać optymalne sposoby postępowania.
Co w leczeniu tej grupy pacjentów należałoby w Polsce poprawić?
Na pewno należy poprawić wykrywalność – wciąż nie wszyscy pacjenci z PNH są diagnozowani, a więc mają szansę na optymalne leczenie.
Kolejna rzecz – pojawiają się nowe leki o różnych mechanizmach działania, niektóre z nich są już zarejestrowane w UE, jak krowalimab (kolejny inhibitor C5) i dwa leki o zupełnie innym mechanizmie działania – iptakopan, który blokuje czynnik B w układzie dopełniacza oraz danikopan blokujący czynnik D w układzie dopełniacza. Z punktu widzenia lekarza, mogę powiedzieć, że te leki również powinny być refundowane w Polsce; są potrzebne, żebyśmy mogli dostosowywać optymalne leczenie do danego pacjenta. Nie ma jednak prostego testu, który podpowie, który lek będzie najlepszy dla konkretnego pacjenta. Prawdopodobnie ta ścieżka: zaczynamy od blokady C5 i ewentualnie później modyfikujemy leczenie, będzie jeszcze obowiązywać przez dłuższy czas.
W tak rzadkiej chorobie, jaką jest PNH, mamy już tak wiele leków, które zmieniły rokowanie pacjentów?
Nocna napadowa hemoglobinuria to trudna choroba; kiedy mogliśmy leczyć w zasadzie tylko objawowo, stosując przetoczenia krwi, ponad 30 proc. pacjentów umierało w ciągu 5 lat od rozpoznania, czego jednym z głównych powodów były powikłania zakrzepowo-zatorowe. Dzięki leczeniu pacjenci mogą prowadzić (prawie) normalne życie i prawie normalnie funkcjonować. Trzeba tylko pamiętać, że przy blokadzie dopełniacza rośnie ryzyko zakażeń. Układ dopełniacza pełni ważną rolę obronną, jeśli go blokujemy, to musimy pacjentów dodatkowo zabezpieczyć: powinni być w odpowiedni sposób zaszczepieni i poinstruowani, jak mają postępować w przypadku pojawienia się infekcji czy gorączki. Mamy jednak odpowiednie schematy postępowania.
A jeśli chodzi o to, że w chorobach rzadkich mamy coraz więcej leków, to jest to spowodowane tym, że coraz lepiej poznajemy mechanizmy powstawania chorób, a także funkcjonowania układu immunologicznego. Układ dopełniacza pełni ważną rolę w wielu różnych chorobach; leki, które blokują pewne jego części, na pewno będą w przyszłości wykorzystywane w leczeniu innych chorób. Już tak się dzieje, np. ekulizumab, rawulizumab są wykorzystywane w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego. Blokady innych szlaków dopełniacza wykorzystywane są w chorobie zimnych aglutynin. Leki znane nam dziś z PNH, prawdopodobnie będą w przyszłości wykorzystywane też w innych chorobach.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz
