Nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego (nazywane również nowotworami krwi) to choroby rzadkie, zachorowalność w zależności od rodzaju nowotworu szacuje się od poniżej 1 przypadku na 100 tys. osób (np. w mielofibrozie czy przewlekłej białaczce szpikowej) do kilkunastu przypadków na 100 tys. osób w przypadku chłoniaków. Jednocześnie należy podkreślić, że wraz z wiekiem obserwuje się gwałtowny wzrost zachorowań na nowotwory krwi, w tym na chłoniaki, który u osób powyżej 70. roku życia może osiągnąć poziom kilkudziesięciu przypadków na 100 tys. mieszkańców.
Nieznane mechanizmy rozwoju
Chłoniaki to nowotwory układu chłonnego, które w większości rozwijają się w tzw. obwodowych narządach limfatycznych (węzły chłonne, śledziona, tkanka limfatyczna błon śluzowych), rzadziej w centralnych narządach limfatycznych (szpik kostny i grasica) i wywodzą się z dojrzałych limfocytów B (ok. 86% chłoniaków), T (ok. 12% chłoniaków) lub komórek NK (ok. 2% chłoniaków) albo z komórek prekursorowych (niedojrzałych) linii B lub T. Według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) mamy obecnie ponad 70 różnych typów i podtypów chłoniaków, w tym ok. 90% stanowią chłoniaki nie-Hodgkina (dawniej nazywane chłoniakami nieziarniczymi), a ok. 10% to chłoniak Hodgkina (dawniej nazywany ziarnicą złośliwą). Biorąc pod uwagę przebieg kliniczny choroby, wyróżnia się chłoniaki o powolnym, czyli indolentnym przebiegu, chłoniaki agresywne i chłoniaki wysoce agresywne.
Niestety, w większości przypadków nie są znane przyczyny powstawania chłoniaków i transformacji (przekształcenia) prawidłowych komórek układu chłonnego w komórki chłoniakowe. Tylko w części przypadków etiologia chłoniaków jest znana i obejmuje m.in.: infekcje wirusowe (np. wirus Epstein-Barr, wirus zapalenia wątroby typu C) czy bakteryjne (np. Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni czy Borrelia burgdorferi), choroby autoimmunizacyjne (np. zapalenie tarczycy typu Hashimoto, zespół Sjogrena, toczeń układowy), wrodzone (pierwotne niedobory odporności) i nabyte zaburzenia odporności − np. stosowane leczenie immunosupresyjne po przeszczepach narządowych, wcześniejsza chemio- i radioterapia z powodu innego nowotworu, zakażenie wirusem HIV i choroba AIDS. Należy zaznaczyć, że występowanie jednego lub więcej czynników ryzyka nie oznacza rozwoju chłoniaka. U zdecydowanej większości osób z ww. stanami chorobowymi chłoniak może nigdy się nie rozwinąć.
Morfologia krwi – proste badanie identyfikujące zagrożonych
Najczęstszym objawem klinicznym chłoniaków jest powiększenie węzłów chłonnych obwodowych (szyjne, pachowe, pachwinowe) lub węzłów chłonnych zlokalizowanych w jamie brzusznej lub klatce piersiowej, które można zaobserwować w badaniu USG lub badaniach radiologicznych. Inne objawy chłoniaka to powiększenie śledziony, rzadziej wątroby. Rozwojowi chłoniaków mogą towarzyszyć tzw. objawy ogólne, tj. gorączka powyżej 38°C utrzymująca się przez co najmniej dwa tygodnie, nocne poty, istotna utrata wagi ciała (co najmniej 10% w ciągu ostatnich sześciu miesięcy) lub narastające osłabienie i zmniejszona tolerancja wysiłku. W badaniu morfologii krwi może wystąpić niedokrwistość, małopłytkowość (obniżona liczba płytek krwi), a liczba krwinek białych może być zwiększona (w niektórych podtypach chłoniaków), prawidłowa lub nawet zmniejszona.
Jak rozpoznajemy chłoniaki
Diagnostyka chłoniaków opiera się przede wszystkim na badaniu histopatologicznym i immunohistochemicznym węzła chłonnego lub innej tkanki zajętej przez chłoniaka uzupełnionym o badania cytogenetyczne i molekularne. Powyższe badania muszą być uzupełnione o morfologię i szereg badań biochemicznych z krwi obwodowej, badania obrazowe (USG, RTG klatki piersiowej, tomografię komputerową lub w niektórych przypadkach badanie PET-TK), jak również o badanie szpiku kostnego w niektórych sytuacjach klinicznych. Niektóre nowotwory układu chłonnego, jak np. przewlekłą białaczkę limfocytową, można zdiagnozować w oparciu o badanie immunofenotypowe krwi obwodowej.
Nowoczesne leczenie
Strategia postępowania leczniczego zależy od przebiegu klinicznego chłoniaka. W przypadku tzw. chłoniaków powolnych (indolentnych) leczenie rozpoczyna się dopiero wówczas, jeśli występują określone objawy kliniczne lub laboratoryjne, z kolei chłoniaki agresywne i wysoce agresywne należy leczyć zaraz po rozpoznaniu, gdyż nieleczone prowadzą do zgonu w ciągu miesięcy lub tygodni. Intensywność zastosowanego leczenia zależy od wieku, stanu ogólnego chorego oraz planowanych efektów terapii. Współczesne leczenie chłoniaków Hodgkina i nie-Hodgkina opiera się w większości przypadków na immunochemioterapii, czyli połączeniu przeciwciał monoklonalnych i leków cytostatycznych. Nowoczesne przeciwciała monoklonalne są zmodyfikowane metodami glikoinżynierii albo są przeciwciałami skoniugowanymi z lekami. Jeszcze kilka lat temu stosowane były wyłącznie w przypadku choroby opornej lub nawrotowej, a obecnie standardem jest ich stosowanie również w pierwszej linii leczenia (np. obinutuzumab, brentuksymab wedotyny, polatuzumab wedotyny). Do stałego armamentarium leków stosowanych w kolejnych liniach leczenia u chorych na chłoniaki należą leki immunomodulujące (lenalidomid), inhibitory przekazywania sygnału z receptora B-komórkowego (ibrutynib, zanubrutynib), przeciwciała bispecyficzne (mosunetuzumab, glofitamab, epkorytamab) czy terapia CAR-T. Wszystkie wyżej wymienione nowoczesne terapie są refundowane lub będą refundowane od 1.10.2024 dla chorych na chłoniaki w Polsce.
Postęp w leczeniu
Terapia CAR-T została zarejestrowana przez Europejską Agencję Leków (EMA) w 2018 roku i jest niewątpliwie najbardziej nowoczesną i przełomową technologią lekową ostatnich lat. Polega ona na zastosowaniu autologicznych, tj. pobranych od pacjenta, limfocytów T, które następnie są modyfikowane w warunkach ex vivo metodą transdukcji wektora retrowirusowego kodującego chimerowy receptor antygenowy (CAR, chimeric antigen receptor) rozpoznający antygen CD19 na powierzchni komórek chłoniakowych. Zmodyfikowane limfocyty CAR-T anty-CD19 są namnażane w warunkach in vitro i z powrotem wprowadzane za pomocą dożylnej infuzji do organizmu pacjenta, gdzie rozpoznają i działają cytotoksycznie na komórki docelowe z ekspresją antygenu CD19. Dotychczas w Europie zarejestrowano cztery produkty CAR-T dla pacjentów z nawrotowymi lub opornymi na leczenie chłoniakami agresywnymi z komórek B, w tym chłoniaka rozlanego z dużych komórek B, pierwotnego chłoniaka śródpiersia z komórek B czy chłoniaka z komórek płaszcza. W Polsce terapia CAR-T jest refundowana dla chorych z wyżej wymienionymi rozpoznaniami po wcześniejszych co najmniej dwóch liniach leczenia, a od 1.10.2024 będzie refundowana dla chorych na chłoniaka rozlanego z dużych komórek B już od drugiej linii leczenia w przypadku oporności czy wznowy w ciągu 12 miesięcy od zakończenia leczenia pierwszej linii.
Hematologia to dziedzina medycyny, w której obserwuje się bardzo dynamiczny rozwój nauki i nowych technologii, w tym diagnostycznych i lekowych. Dzięki postępowi w diagnostyce i leczeniu chorób hematologicznych chorzy na nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego mają szanse nie tylko na osiągnięcie remisji choroby, wydłużenie czasu wolnego od progresji choroby i wydłużenie całkowitego przeżycia, ale również na powrót do aktywnego życia zawodowego i społecznego.
Całą publikację w formacie PDF mogą Państwo pobrać tutaj.
