Obecne uwarunkowania kulturowe nie sprzyjają oswajaniu się z umieraniem. Społeczeństwa krajów rozwiniętych pytanie o śmierć przeraża, dlatego unika się doświadczania jej realności, przy okazji często ją banalizując. Taka kultura przekłada się również na lekarzy i personel medyczny.
- Śmierć w dzisiejszych czasach wyobcowała się społecznie. Panuje trochę magiczne myślenie, że jeżeli powie się o śmierci, to niejako przypieczętuje się swój (lub pacjenta) los. Musimy mieć świadomość, że lekarze czy pielęgniarki mają te same zahamowania i obawy, jakie ma społeczeństwo, z którego się wywodzą - potwierdza w rozmowie z Rynkiem Zdrowia prof. Krystyna de Walden-Gałuszko, psychiatra i psychoonkolog, b. konsultant krajowy w dziedzinie medycyny paliatywnej.
Umieranie jest postrzegane jako klęska
Choć prawo obliguje lekarzy do mówienia pacjentom prawdy nawet w kwestii rokowania śmierci, to zarówno ustawa o zawodzie lekarza, jak i kodeks etyki lekarskiej dopuszczają możliwość zastosowania tzw. przywileju terapeutycznego, czyli nieinformowania pacjenta o takiej diagnozie, gdy przemawia za tym jego dobro. Jednak na wyraźne żądanie pacjenta poinformować o rokowaniach trzeba. Sęk w tym, że to sam lekarz ocenia "wyraźność" tego żądania.
- Jeśli chodzi o podejście lekarzy i pielęgniarek do komunikacji z umierającymi pacjentami, wydaje mi się, że z reguły są nieprzygotowani do reagowania na potrzeby duchowe chorych i ograniczają relacje z nimi jedynie do kontaktów medycznych i działań pielęgnacyjnych - ocenia prof. de Walden-Gałuszko.
Podobną opinię wyraża dr Łukasz Andrzejewski, prezes Polskiej Ligi Walki z Rakiem.
- Generalnie oceniam to nie najlepiej i to nie na poziomie indywidualnych kompetencji lekarzy, ale na poziomie systemowym. Umieranie w ochronie zdrowia jest postrzegane jako pewna klęska. Pacjentów chorych terminalnie się izoluje - tak, jakby śmierć była zaraźliwa. Medykalizuje się ją, brakuje relacyjności.
Prof. de Walden Gałuszko zauważa, że nierzadko na lęki lekarza nakładają się obawy rodziny. Wówczas tworzy się "zmowa milczenia", a pacjent się do niej dostosowuje i sam się zamyka. - Nigdy życzenie rodziny nie powinno być stawiane na pierwszym miejscu. Trzeba mieć swoją własną ocenę, a w pierwszej kolejności zapytać pacjenta, czy chciałby coś więcej wiedzieć o swojej chorobie - radzi lekarzom ekspertka.
W hospicjach i dużych miastach jest lepiej
- Na dobre czy bardzo dobre relacje z lekarzami/pielęgniarkami wskazują ci pacjenci, którzy pozostawali pod opieką paliatywną w hospicjach lub też na oddziałach leczenia paliatywnego. Pracuje tam personel, który wie, że pacjenta nie można wyleczyć. Mimo to nie pojawia się w zespole frustracja, a satysfakcja w wyniku niesienia pomocy w cierpieniu - tłumaczy Rynkowi Zdrowia prof. Mikołaj Majkowicz, specjalista psychologii klinicznej i psychoonkolog z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jak zauważa, specjaliści ci są wysoko zmotywowani do podejmowania różnych form kształcenia nt. komunikacji z pacjentem.
Według prof. Majkowicza opieka nad śmiertelnie chorymi funkcjonuje dobrze także w dużych ośrodkach miejskich. Gorzej natomiast jest w małych miejscowościach i wsiach - tam dostęp do profesjonalnie przygotowanej kadry jest - jak twierdzi Majkowicz - ograniczony.
- Jedynie w opiece paliatywno-hospicyjnej psycholog to obligatoryjny wymóg NFZ. Na szpitalnych oddziałach onkologii też są psycholodzy, ale nie ma obowiązku ich zatrudniania, a ich liczba w stosunku do liczby chorych jest z reguły zupełnie nieproporcjonalna. Na innych oddziałach jest z tym jeszcze gorzej - analizuje prof. de Walden-Gałuszko.
Meandry relacji z umierającym
Jak wyjaśnia Krystyna de Walden-Gałuszko, jest pewna grupa chorych, którzy rozmawiają "otwartym tekstem" o umieraniu. Jeżeli lekarz czy pielęgniarka ze względu na swoje własne lęki wycofuje się z tej rozmowy, to popełnia błąd.
Zwraca jednak uwagę na drugą stronę medalu, czyli sporą grupę chorych, którzy z różnych powodów - najczęściej w wyniku lęku i nieprzygotowania na perspektywę odejścia - zaprzeczają śmiertelnej chorobie lub wręcz twierdzą, że wyzdrowieją, a najczęściej po prostu milczą.
- Lekarze i pielęgniarki nie mają prawa łamać takiej strategii obrony. Pacjenta trzeba jednak obserwować niemal każdego dnia i co jakiś czas sondować, czy nie ma potrzeby rozmowy - mówi de Walden-Gałuszko i zaznacza, że choć zasadą jest, iż pacjent ma prawo do prawdy, to także nie ma obowiązku tej prawdy znać.
- Zasada mówienia prawdy nie daje przyzwolenia, by od razu "strzelać między oczy". Informację najlepiej przekazywać stopniowo i powoli - radzi.
Z kolei dr Łukasz Andrzejewski podkreśla, że potrzeb umierających pacjentów z definicji nie da się zaspokoić.
- Jeśli choroba jest przedstawiana w kategoriach wyłącznie metafizycznych, to trudno się o niej opowiada. Ale chorzy pytają nie tylko o sprawy ostateczne, ale i o te praktyczne: czy i co będzie bolało, czy będą sprawni - tłumaczy i dodaje, że wówczas takie rozmowy są łatwiejsze.
- Jeśli ktoś pyta, ile mi zostało, to nigdy nie chce usłyszeć "51 dni", ale pewną perspektywę. Czasowość jest bardzo niebezpieczną kategorią - reasumuje.
Potrzeby umierających to nie tylko fizjologia
Andrzejewski przypomina, że zaufanie pacjentów do lekarzy w Polsce jest dramatycznie niskie i przekłada się to również na chorych terminalnie.
- Jeżeli pacjent ma do wyboru niemiłego faceta z brakiem kompetencji komunikacyjnych, który mu opowiada przykre rzeczy o chemioterapii, to wybierze miłego faceta, który chce mu sprzedać cieciorkę. Tylko od tej cieciorki nie wyzdrowieje, a z powodu braku chemioterapii najpewniej umrze - obrazuje i zaznacza, że kłopot z umiejętnością mądrego wsparcia powoduje konsekwencje, które nie są wyłącznie miękkie, ale i mierzalne.
- Spada przede wszystkim jakość życia umierającego człowieka. Powiedzenie, że jeśli ktoś umiera, to powinien się skupić jedynie na swojej fizjologii, jest dramatycznym błędem - przestrzega Andrzejewski.
Jak uważa prof. Majkowicz, problem wysłuchania emocjonalnych wyznań pacjenta jest w zasadzie problemem empatii. Zauważa przy tym, że empatia emocjonalna trudnych stanów psychicznych pacjentów może mieć negatywny wpływ na lekarza i w niektórych przypadkach doprowadzać do szybszego wypalenia zawodowego i spadku skuteczności leczenia.
- Mówi się też o empatii poznawczej, co łączy się z umiejętnością spojrzenia na problemy pacjenta z jego perspektywy. I ten jej rodzaj jest bardzo polecany - zaznacza.
Z kolei prof. de Walden-Gałuszko podkreśla, że w komunikacji ze śmiertelnie chorym pacjentem lekarze powinni "wyłączyć" własną perspektywę, potrzeby.
- Za każdym razem, gdy słyszę, jak ktoś "ciężko przeżywa" umieranie pacjenta i stawia swoje emocje na pierwszym miejscu, śmieszy mnie to lub irytuje. Lekarze i personel muszą w takiej sytuacji skupić się na pomocy umierającemu człowiekowi - mówi.
Co z tą edukacją?
Zapytani przez nas eksperci o pomysły na polepszenie kompetencji komunikacyjnych lekarzy i personelu medycznego w odniesieniu do umierających chorych z reguły wskazywali na edukację. Tyle, że z tą jest w Polce problem, szczególnie wśród tych, którzy od wielu lat funkcjonują w systemie ochrony zdrowia.
- Co do doszkalania: jeżeli teoretycznie rozmawiamy z decydentami, lekarzami i dyrektorami szpitali, to każdy mówi, że jest bardzo potrzebne. Gdy jednak dochodzi do realizacji kursów czy warsztatów, to przychodzi niewielu lekarzy. Nie czują oni potrzeby uczenia się tego typu komunikacji, gdyż mają poczucie, że ich praktyczna wiedza jest wystarczająca - wyjaśnia prof. de Walden-Gałuszko i dodaje, że za to zdecydowanie chętniej szkolą się pielęgniarki.
- Młodzi bardziej garną się do różnego rodzaju szkoleń. Ale ogólnie jest zbyt mało uczestników w stosunku do rzeczywistych potrzeb - twierdzi prof. Majkowicz. Zaznacza przy tym, że brakuje też formalnych gratyfikacji, które zwiększałby możliwości zatrudnienia w jednostkach służby zdrowia po odbyciu tego typu kursów.
Dr Andrzejewski widzi jedno systemowe rozwiązanie tego problemu: praca u podstaw i zmiana programów kształcenia.
A co z czynnymi lekarzami?
- Jedyna szansa to upowszechnianie wiedzy o właściwej komunikacji, chociażby przez różnego rodzaju publikacje. Jeśli ktoś się z nimi zapozna, to może podejmie jakąś refleksję - twierdzi. Przestrzega jednocześnie przed wszelkiego rodzaju odgórnie narzuconą edukacją. - To nierealne w naszych warunkach - uważa.
Co jednak zrobić, gdy w danym szpitalu lekarze i personel mają problem z rozmowami o śmierci, unikają ich?
- Dyrekcja powinna skorzystać z kursów, szkoleń - zachęca mimo wszystko prof. de Walden-Gałuszko.
Ale jednocześnie przyznaje: - Kiedyś organizowałam "warsztaty umierania" dla kleryków, w których jednym z punktów było wyobrażenie sobie własnej śmierci. Dwóch uczestników wyszło - nie wytrzymali. Myślę, że z lekarzami mogłoby być podobnie, a powinno być inaczej - osoby stykające się ze śmiertelnie chorymi pacjentami muszą być na takie sytuacje odporne na tyle, by móc im w stanie pomóc - podsumowuje.
Artykuł pochodzi z portalu rynekzdrowia.pl
http://www.rynekzdrowia.pl/Uslugi-medyczne/Jak-powiedziec-pacjentowi-ze-umiera,169242,8,3.html
