- W leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej (PBL) dokonała się prawdziwa rewolucja. Obecnie w leczeniu nie stosuje się już chemioterapii.
- Pacjenci przestali też otrzymywać leczenie do progresji choroby czy wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności, ale ograniczone w czasie.
- Ostatnie trzy lata to czas ogromnego sukcesu, nie tylko w zakresie refundacji, ale i wzbogacenia obszaru opieki nad pacjentem z PBL pod kątem diagnostycznym.
- Teraz potrzebne są zmiany systemowe, których celem jest przybliżenie wszystkich tych osiągnięć do pacjenta.
"Od trzech lat stopniowo rezygnowano z leczenia immunochemioterapią"
Jak wskazuje prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, od trzech lat stopniowo rezygnowano z leczenia chorych na PBL immunochemioterapią. Zrefundowany został wenetoklaks z obinutuzumabem, który zastąpił schemat obinutuzumab z chlorambucylem. Następne były inhibitory BTK w grupie wysokiego ryzyka. Chorzy otrzymali dostęp do ibrutynibu i akalabrutynibu oraz ostatnio ibrutynibu w połączeniu z wenetoklaksem.
– Refundacja inhibitorów BTK w grupie wysokiego ryzyka „obudziła” kwestię prawidłowej diagnostyki. W algorytmie diagnostycznym zaczęły być uwzględniane badania molekularne, co wymusiło na klinikach wysyłanie materiału do badań, a na laboratoriach opracowanie metodologii i certyfikację europejskiej grupy PBL – zauważa ekspert.
– Zrobiony został pod tym względem duży krok do przodu, bo jeszcze w 2014 roku certyfikat na ocenę mutacji TP53 i IGHV otrzymało tylko nasze laboratorium w Lublinie. Obecnie oceny markerów wysokiego ryzyka są dostępne w każdym ośrodku hematologicznym, który może przesłać materiał do badań do certyfikowanego laboratorium – dodaje.
Jak mówi prof. Giannopoulos, kolejną refundacją był zanubrutynib w populacji pacjentów niekwalifikujących się do immunochemioterapii FCR lub BR. Była to szeroka refundacja zgodna z rejestracją, o co zawsze apelowało środowisko eksperckie. Dotyczy to również połączenia wenetoklaks z obinutuzumabem oraz wenetoklaks z ibrutynibem w I linii.
– Mamy nadzieję, że będzie to wkrótce dotyczyło także refundacji ibrutynibu i akalabrutynibu, które dedykowane są obecnie pacjentom wysokiego ryzyka. Warto zauważyć, że w kontekście finansowania nie ma to już wpływu na budżet, ponieważ pacjent i tak otrzyma leczenie wolne od chemioterapii. Zwiększy się natomiast elastyczność w indywidualnym podejściu do leczenia konkretnego pacjenta – przekonuje prezes PTiHT.
Jak podkreśla, ostatnie trzy lata to zatem czas ogromnego sukcesu, nie tylko w zakresie refundacji, ale i wzbogacenia obszaru opieki nad pacjentem z PBL pod kątem diagnostycznym.
Zaznacza, że na tym oczywiście nie koniec, bo lekarze i pacjenci czekają na wspomnianą już szeroką dostępność ibrutynibu i akalabrutynibu dla całej populacji w I linii. Zanosi się też na inne zmiany związane z kierunkiem, w jakim podążają nowe terapie. Bardzo ważną refundacją było połączenie ibrutynibu z wenetoklaksem, ale ostatnia konferencja ASH przyniosła nowość w postaci akalabrutynibu w połączeniu z wenetoklaksem. Należy się zatem spodziewać, że ibrutynib będzie zastępowany przez inhibitory BTK drugiej generacji.
"Leczenie ograniczone w czasie stało się drugą częścią tej rewolucji"
Jak mówi prof. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA w Warszawie, początkowo nowe terapie stosowane były w monoterapii w sposób ciągły, natomiast w skojarzeniu z innymi zaczęły być stosowane przez czas określony.
– Leczenie ograniczone w czasie stało się zatem drugą częścią tej rewolucji: pacjenci przestali otrzymywać leczenie do progresji choroby czy wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności, ale ograniczone w II linii do dwóch lat, a w I linii albo do roku (wenetoklaks z obinutuzumabem) albo do 15 cykli (ibrutynib z wenetoklaksem) – wyjaśnia prof. Hus.
– Obecnie mogę powiedzieć swoim pacjentom, że takie samo leczenie, jakie otrzymują w Polsce, otrzymaliby w każdym innym kraju Europy i świata. Wprawdzie nie wszystkie leki refundowane są u nas dokładnie zgodnie z rejestracją, ale jesteśmy w stanie dobrać leczenie w sposób optymalny dla konkretnego chorego. Nie tylko w odniesieniu do niekorzystnego ryzyka genetycznego, choć nowoczesne terapie w mniejszym lub większym stopniu je przełamują, ale także w odniesieniu do współchorobowości czy preferencji pacjenta, który może wybrać pomiędzy leczeniem doustnym i podawaniem leku dożylnie – zaznacza.
– Leczenie dobieramy nawet w odniesieniu do sytuacji socjalno-finansowej chorego, który może nie mieć opieki w domu czy zgłaszać problemy z dojazdem do ośrodka leczącego. Wszystkie te możliwości oznaczają długo oczekiwaną indywidualizację leczenia i to na wielu płaszczyznach – dodaje.
Co z bezpieczeństwem i skutecznością terapii?
Prof. Hus odnosi się również do skuteczności i bezpieczeństwa nowych terapii.
– Wystarczy przypomnieć sobie sytuacje sprzed kilku lat, których zawsze się zresztą obawialiśmy. Przychodzili do nas pacjenci po leczeniu immunochemioterapią ze zmianami dysplastycznymi w szpiku, spowodowanymi niekorzystnym działaniem fludarabiny. Uważa się także, że u chorych leczonych immunochemioterapią częściej pojawia się delecja 17p, mutacja TP53, pogarszające rokowanie. Dziś wiadomo, że leczenie bez chemioterapii jest o wiele bezpieczniejsze. Pacjenci mają nie tylko dłuższy czas przeżycia, ale także ich jakość życia jest znacznie lepsza w trakcie leczenia i po nim – mówi ekspertka.
– Nie oznacza to oczywiście, że nowe terapie nie mają działań niepożądanych. W przypadku wenetoklaksu to np. neutropenia i zespół lizy guza, a inhibitory BTK są obciążone ryzykiem powikłań kardiologicznych czy krwotocznych. Te działania niepożądane nie są jednak tak ciężkie jak w przypadku intensywnej immunochemioterapii, a ponadto umiemy sobie z nimi coraz lepiej radzić. Istotne jest również, że stosowane obecnie schematy leczenia są obciążone znacznie mniejszym ryzykiem zakażeń – podkreśla.
– Co do czasu odpowiedzi na nowe terapie trzeba od razu przypomnieć, że PBL, zgodnie ze swoją nazwą, jest chorobą przewlekłą, a nowoczesne leki stosujemy zaledwie od kilku lat, co oznacza, że na ocenę wyników leczenia w odniesieniu do czasu całkowitego przeżycia, zwłaszcza w przypadku leczenia ograniczonego w czasie, jest jeszcze za wcześnie. Zbiorcza analiza chorych na PBL leczonych w I linii ibrutynibem wykazała natomiast podobny czas całkowitego przeżycia jak w dobranej pod względem wieku populacji ogólnej – ocenia prof. Hus.
Jak przypomina, nowe leki były na początku stosowane w późnych, kolejnych liniach leczenia, u pacjentów przeleczonych. Ich skuteczność na pewno nie była tak dobra jak w tej chwili, gdy stosowane są od I linii. Niemniej ocena efektów leczenia zajmie jeszcze całe lata.
– Czego dziś potrzebujemy? Inhibitorów BTK dla całej populacji pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną PBL, bo tego nam jeszcze brakuje. Pojawiają się też chorzy, którzy przyjmowali nowe leki np. w rejestracyjnych badaniach klinicznych i po leczeniu mają nawrót choroby, a stosowali już zarówno inhibitory BCL2, jak i BTK. To także populacja, której potrzeby terapeutyczne należy zaspokoić kolejnymi lekami, pojawiającymi się w badaniach klinicznych – mówi prof. Hus.
"Czekają nas zmiany systemowe"
Prof. Giannopoulos dodaje, że czekają nas ponadto zmiany systemowe, których celem jest przybliżenie wszystkich tych osiągnięć do pacjenta, o czym coraz częściej Ministerstwo Zdrowia mówi w kontekście odwróconej piramidy świadczeń. Na przykładzie PBL można modelowo pokazać, że pacjenci, którzy byli kiedyś leczeni immunochemioterapią wraz ze wszystkimi tego konsekwencjami, i wymagali hospitalizacji, mogą być dzisiaj leczeni ambulatoryjnie, bo przyjmują np. kombinację leków doustnych.
Zwraca jednocześnie uwagę na ograniczenie możliwości realizacji tych świadczeń tylko do dużych ośrodków hematologicznych, mających przy oddziale hematologii poradnię hematologiczną z dostępnością programów lekowych.
– Aby poprawić dostęp do leczenia, przybliżyć je do chorych i odblokować przeciążone zasoby szpitalne (obłożenie w oddziałach hematologicznych przekracza 100 proc.) należy poszerzyć listę poradni hematologicznych realizujących programy lekowe. Warto przypomnieć, że kontrakt na leczenie hematologiczne ma ok. 100 poradni, które mogłyby odciążyć ośrodki wysokospecjalistyczne dedykowane najtrudniejszym procedurom – proponuje ekspert.
– Przykładem może klinika Charite w Berlinie, w której specjaliści w ogóle nie widują chorych na PBL, ponieważ są oni diagnozowani i leczeni ambulatoryjnie – dodaje.
– Warto również już teraz pomyśleć o oddzieleniu diagnostyki z oceną czynników rokowniczych od decyzji terapeutycznych. Informacja dotycząca rokowania należy się każdemu pacjentowi i powinna mu zostać przekazana przy rozpoznaniu choroby. Ale ma to także znaczenie organizacyjne. W Wielkiej Brytanii chory zgłaszający się z podejrzeniem PBL ma wykonywany pełny panel badań genetycznych. Jeśli jest oceniany jako pacjent niskiego ryzyka (90 proc. takich chorych w ogóle nie będzie wymagało leczenia) wraca do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – mówi prezes PTHiT.
– Podobnie powinno być u nas, ale już dziś informacja o tym, czy pacjent jest wysokiego czy niskiego ryzyka jest istotna dla hematologa, który dzięki tej wiedzy może wyznaczać choremu rzadsze lub częstsze terminy konsultacji. Ma to duże znaczenie w kontekście kolejek do tych specjalistów – dodaje ekspert.
Źródło: rynekzdrowia.pl
