Mielofibroza
Mielofibroza zaliczana jest do rzadkich nowotworów mieloproliferacyjnych, zapadalność wynosi 0,5-1 osoby na 100 tys. mieszkańców, na rok. Mediana wieku przy zachorowaniu wynosi 65 lat, u około 10% pacjentów choroba jest rozpoznawana poniżej 45. roku życia.
Charakterystyczne dla mielofibrozy jest namnażanie się nieprawidłowych prekursorów płytek krwi w szpiku kostnym, co powoduje jego stopniowe włóknienie (odkładanie włókien retikulinowych i kolagenowych). Na skutek tego procesu dochodzi do zaburzeń krwiotworzenia w szpiku kostnym. Hematopoeza, czyli produkcja komórek krwi ma wówczas miejsce w innych lokalizacjach – w wątrobie i śledzionie, a narządy te ulegają powiększeniu.
Niedokrwistość w mielofibrozie
Badanie krwi osób chorujących na mielofibrozę wykazuje często niedokrwistość, liczba płytek krwi i leukocytów jest na ogół podwyższona na początku choroby, a w późniejszych fazach ulega zmniejszeniu.
Bardzo charakterystyczny dla pacjentów z mielofibrozą jest rozmaz krwi obwodowej, z tzw. obrazem leukoerytroblastycznym tzn. obecnością młodych form krwinek czerwonych – erytroblastów i krwinek białych. Typowa jest obecność erytrocytów w kształcie „kropli łez” i płytek olbrzymich.
Objawy mielofibrozy
U około połowy pacjentów już w chwili rozpoznania występują objawy takie jak: utrata wagi, gorączka, świąd skory, zmęczenie, bóle kości. Są one spowodowane wysokim stężeniem cytokin prozapalnych (tzw. burza cytokinowa) charakterystycznym dla mielofibrozy. Dodatkowo współistniejąca niedokrwistość może potęgować uczucie zmęczenia. Powiększenie wątroby i śledziony często jest przyczyną uczucia pełności i bólu brzucha.
Diagnoza i rozpoznanie
U części pacjentów do tzw. wtórnej mielofibrozy może dochodzić po wielu latach trwania takich chorób jak czerwienica prawdziwa i nadpłytkowość samoistna. Ostateczne rozpoznanie zarówno pierwotnej jak i wtórnej mielofibrozy jest stawiane przez hematologa na podstawie oceny obrazu trepanobioptatu szpiku i badania mutacji charakterystycznych dla mielofibrozy tj. mutacji JAK V617F, CALR i MPL.
Skale prognostyczne w mielofibrozie
Bardzo istotne dla rokowania i właściwego leczenia pacjentów z mielofibrozą jest zakwalifikowanie w momencie rozpoznania do odpowiedniej grupy ryzyka.
Powszechnie stosowaną skalą prognostyczną jest IPSS (International Prognostic Scoring System). IPSS bierze pod uwagę pięć czynników ryzyka przy rozpoznaniu: wiek >65 lat, obecność objawów ogólnych, niedokrwistość (hemoglobina <10 g/dL), podwyższoną liczbę leukocytów (>25 x 109/L) oraz obecność blastów we krwi obwodowej (≥1%.).
Modyfikacją tego wskaźnika jest Dynamic IPSS (DIPSS), który uwzględnia te same parametry, jednak nie tylko w chwili rozpoznania, ale w trakcie przebiegu choroby. W zależności od ilości czynników chorzy są kwalifikowani do 4 grup ryzyka: niskiego, pośredniego-1, pośredniego-2 oraz wysokiego, różniących się istotnie czasem przeżycia.
Nowszą modyfikacją jest skala DIPSS plus, która bierze pod uwagę trzy dodatkowe czynniki: zapotrzebowanie na przetoczenia koncentratów krwinek czerwonych (KKCz), liczbę płytek krwi <100 G/l oraz niekorzystny kariotyp w badaniu cytogenetycznym.
Najnowsze skale prognostyczne uwzględniają dodatkowo tzw. „profil molekularny” pacjenta.
Leczenie pacjentów z mielofibrozą
Strategia leczenia mielofibrozy zależy od stopnia zaawansowania choroby. Bezobjawowi pacjenci z niskim ryzykiem choroby mogą być tylko obserwowani, natomiast u młodszych chorych z zaawansowaną mielofibrozą trzeba rozważyć przeszczepienie szpiku kostnego. Do leków, które można stosować w tej chorobie należy cytostatyk – hydroksykarbamid i lek immunomodulujący interferon alfa.
Nowym lekiem zarejestrowanym do terapii pacjentów z mielofibrozą jest ruksolitynib – inhibitor kinazy JAK1 i JAK2. Lek ten istotnie redukuje rozmiar śledziony i znosi objawy ogólne u około 40% chorych. Wykazano również przedłużenie czasu przeżycia pacjentów leczonych ruksolitynibem. W Polsce lek jest dostępny w ramach programu lekowego dla pacjentów z mielofibrozą w stopniu ryzyka pośrednim-2 i wysokim, z nasilonymi objawami ogólnymi i powiększoną śledzioną (co najmniej 5 cm pod łukiem żebrowym lewym).
Nowy inhibitor kinazy JAK zarejestrowany do leczenia mielofibrozy to federatynib. Ma on podobne właściwości do ruksolitynibu, ponadto może przynieść korzystny efekt terapeutyczny u pacjentów nie odpowiadających na leczenia ruksolitynibem. Niestety lek ten nie jest jeszcze dostępny w Polsce.
Inne nowe leki potencjalnie skuteczne w mielofibrozie pozostają w fazie badań klinicznych. Są to między innymi: pakrytynib (inhibitor JAK2), nawitoklaks (inhibitor bcl2), CPI-0610 (inhibitor białek BET).
Leczenie niedokrwistości w mielofibrozie
Bardzo częstym problemem u chorych na mielofibrozę jest niedokrwistość. Niestety dotychczas nie ma prawdziwie skutecznych leków w tym wskazaniu. Przejściową poprawę może przynieść stosowanie steroidów, androgenów (danazol) i talidomidu. Często jedynym wyjściem są regularne przetoczenia KKCz, co oczywiście bardzo upośledza komfort życia chorych i prowadzi do powikłań związanych z nadmiarem żelaza w organizmie.
Duże nadzieje budzi nowa grupa leków, której pierwszym i dotychczas jedynym zarejestrowanym przedstawicielem jest luspatercept.
Jest to lek, który łączy się z ligandami rodziny czynnika TGF-β przez co prowadzi do zahamowania aktywności szlaku Smad2/3 i przywrócenia prawidłowego dojrzewania prekursorów krwinek czerwonych w szpiku. Na razie lek jest zarejestrowany do leczenia niedokrwistości u pacjentów z talasemią i pewnymi podtypami zespołów mielodysplastycznych, ale trwają badania nad jego skutecznością w mielofibrozie (mają być prowadzone również w kilku ośrodkach w Polsce).
Pacjent z mielofibrozą w trakcie pandemii
W okresie pandemii COVID-19 diagnozowanie i leczenie wszystkich pacjentów onkologicznych, również tych z mielofibrozą jest utrudnione. Trudniejszy stał się dostęp do lekarza opieki podstawowej, możliwość zbadania chorego i wykonania morfologii krwi obwodowej. W związku z tym należy się liczyć z późniejszymi rozpoznaniami choroby.
W przypadku teleporady istotne jest, aby pacjent zwrócił uwagę na wymienione wcześniej objawy choroby takie jak: utrata wagi, poty nocne, gorączka, zmęczenie, świąd skory, uczucie dyskomfortu czy bólu w jamie brzusznej. W przypadku pacjentów, którzy są już pod opieką hematologa wizyty (a jeśli to możliwe telewizyty) na ogół odbywają się regularnie, a leczenie jest kontynuowane. Bardzo istotna jest kontynuacja terapii inhibitorami JAK (ruksolitynib) ponieważ ich nagłe odstawienie może spowodować tzw. burzę cytokinową.
Pacjenci powinni bezwzględnie przestrzegać takich zaleceń jak prawidłowe noszenie maseczki, zachowanie dystansu, unikanie skupisk ludzi.
Źródło: pkopo.pl
