Odczarować fentanyl

Skąd bierze się ból nowotworowy? Przyczyny i możliwości przeciwdziałania

Ból w przebiegu choroby nowotworowej rzadko wynika z jednego mechanizmu: najczęściej różne jego rodzaje współwystępują. Nowotwór może uciskać okoliczne nerwy (w przypadkach nowotworów litych), naciekać kości (np. w przebiegu szpiczaka) lub zajmować narządy wewnętrzne, zaburzając prawidłowy przepływ krwi i limfy – sama choroba powoduje doświadczanie różnych form bólu.

Także metody leczenia – chemioterapia, radioterapia czy zabiegi chirurgiczne, choć kluczowe dla leczenia choroby, mogą pozostawiać powikłania bólowe, szczególnie te o charakterze neuropatycznym. Dolegliwości te bywają opisywane jako pieczenie, mrowienie, drętwienie lub przeszywający ból. Niektóre zabiegi diagnostyczne i kontrolne, takie jak punkcje, biopsje i endoskopie także mogą wiązać się z ryzykiem wywołania zespołu bólowego. Dodatkowo pacjent może równolegle doświadczać swoich wcześniejszych dolegliwości, niezwiązanych z nowotworem, takich jak bóle stawów czy kręgosłupa, które zastosowane leczenie przeciwnowotworowe potrafi nasilać. 

Podejście do leczenia bólu opiera się na jego natężeniu i charakterze. O ile leki nieopioidowe dostępne bez recepty, takie jak ibuprofen, ketoprofen, paracetamol czy kwas acetylosalicylowy znajdują zastosowanie w leczeniu bólu o niewielkim nasileniu, umiarkowany ból do uśmierzenia wymaga wykorzystania środków opioidowych. W Polsce leczenie przeciwbólowe pacjentów onkologicznych jest refundowane.

Wspomagająco w bólach o cechach neuropatycznych stosuje się leki przeciwdepresyjne i przeciwpadaczkowe, takie jak pregabalina czy wenlafaksyna (tzw. koanalgetyki). W niektórych przypadkach wprowadza się terapie miejscowe, takie jak blokady nerwów. Ważna jest również rola psychoonkologa w terapii bólu: zastosowanie psychoedukacji, psychoterapii i technik relaksacyjnych istotnie wpływa na natężenie i częstość odczuwania bólu nowotworowego.

Silny ból nowotworowy: nie ma obowiązku go znosić

Silny ból nowotworowy stanowi jedno z najbardziej obciążających doświadczeń w przebiegu choroby. Jego wpływ jest wielowymiarowy i wykracza daleko poza sferę fizjologiczną.

Do oceny bólu używa się licznych skal, w tym numerycznych i obrazkowych. Ból umiarkowany do silnego może być opisywany jako trudny do zniesienia, niemożliwy do zignorowania, uniemożliwiający pracę i koncentrację, a nawet poruszanie się i jedzenie, doprowadzający do mdłości, a najsilniejszy utrudnia nawet oddychanie.

Nieopanowany ból o dużym natężeniu prowadzi do istotnego ograniczenia samodzielności i braku możliwości wykonywania codziennych czynności. Silny ból obniża próg tolerancji stresu, a odczuwany przewlekle przyczynia się do rozwinięcia depresji, zaburzenia lękowych i problemów ze snem. Każdy z tych czynników dodatkowo obniża próg bólu, czyniąc go jeszcze dotkliwszym na zasadzie błędnego koła. W sytuacji bólu trudnego do opanowania pacjentowi towarzyszą pytania o sens dalszego leczenia, obawy dotyczące przyszłości i progresji choroby. Uciążliwość dolegliwości może też wpływać na zaufanie do lekarzy – gotowość chorego do współpracy terapeutycznej – a także pogarszać relacje z bliskimi i powodować izolację społeczną. Nieleczony odpowiednio ból przewlekły nasila także ryzyko rozwinięcia chorób neurodegeneracyjnych (lub nasilenia istniejących).

Rozległy wpływ czynnika, jakim jest silny i częsty ból, pokazuje zasadność wykorzystania wszystkich skutecznych (łagodzących ból w odpowiadającym choremu stopniu, o akceptowalnych działaniach niepożądanych) opcji terapeutycznych w jego uśmierzaniu. Sięgnięcie po silny środek opioidowy pod kontrolą lekarza pozwala na skuteczne zatrzymanie „błędnego koła” przewlekłego bólu, przy uniknięciu ryzyka nadużywania (przyjmowania w dawkach szkodliwych) leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty.

Skuteczność fentanylu w leczeniu bólu nowotworowego – czy jest sens obawiać się najsilniejszego leku?

Fentanyl to najsilniejszy ze stosowanych w medycynie środków przeciwbólowych na świecie. Jego wysoka skuteczność wynika nie tylko z samej siły działania, ale również szerokiego zakresu dopasowania dawki oraz dostępności kilku form podania umożliwiających kontrolę zarówno bólu przewlekłego, jak i epizodów przebijających. Występuje w formie przezskórnej (w postaci plastrów), przeznaczonej do wyciszania bólu podstawowego, a przezśluzówkowo (podjęzykowo, donosowo lub dopoliczkowo) stosuje się go przeciw epizodom przebijającym, wobec których charakteryzuje go bardzo duża szybkość działania (już po kilkunastu minutach), dzięki czemu sprawdza się przeciwko epizodom jednocześnie silnym i o gwałtownym początku.

Jednocześnie jest to lek, wobec którego pacjenci i ich bliscy często deklarują istotne obawy, w tym w zakresie ryzyka uzależnienia, szczególnie w obliczu niepokojących doniesień w mediach na temat skutków jego pozalegalnego stosowania, które gwałtownie wzrosło w ostatnich latach. Pacjenci obawiają się również reakcji psychicznych kojarzonych z narkotykowym „odurzeniem”, takich jak mgła mózgowa i senność. Te obawy są zrozumiałe, jednak nie muszą stanowić bariery w przypadku prawidłowo prowadzonej terapii. Istnieją liczne środki ostrożności, przy których przestrzeganiu stosowanie fentanylu w dawce dostosowanej przez lekarza do poziomu bólu jest całkowicie bezpieczne.

Należy pamiętać, że wskazania stosowania opioidów są ściśle określone prawnie. Leczenie fentanylem musi przebiegać pod ścisłym nadzorem doświadczonego specjalisty poradni leczenia bólu lub medycyny paliatywnej.

Ryzyko uzależnienia pod kontrolą – kluczem jest przejrzystość

Podobnie, jak inne leki z tej grupy (zob. – tabela), fentanyl wiąże się z receptorami opioidowymi w mózgu, a w miarę regularnego stosowania leku ich liczba ulega zmniejszeniu. Powoduje to, że organizm względnie szybko przyzwyczaja się do początkowej dawki i wymaga ona dostosowania.

Istnieje także szereg środków ostrożności pozwalający na opóźnianie i przeciwdziałanie rosnącej tolerancji fizycznej na fentanyl. Lek nie może zostać przepisany, jeśli słabszy środek okazał się skuteczny i bezpieczny. W określonych przypadkach stosuje się rotację fentanylu z innymi lekami (np. z oksykodonem i morfiną). Nie stosuje się również preparatów przezskórnych, długodziałających, w bólu niestabilnym, w którym trudno przewidzieć zapotrzebowanie na lek. Dodatkowo, jak już wspomniano, samo szerokie spektrum dawek pozwala na ich precyzyjne dostosowanie przez lekarza.

Najistotniejszym elementem profilaktyki uzależnienia jest niewprowadzanie zmian dawkowania samodzielnie, bez konsultacji ze specjalistą. Pozwala to uniknąć:

• niepotrzebnego przyspieszenia budującej się tolerancji na lek,

• utrudnienia w kontroli działań niepożądanych i ocenie skuteczności leczenia,

• narażenia chorego na ryzyko przedawkowania.

Zespół medyczny powinien jasno określić:

• godzinę podania lub zmiany plastra,

• objawy bólu przebijającego wskazujące na konieczność podania szybko działającej dawki doraźniej,

• sygnały, przy których należy pilnie skontaktować się z lekarzem.

Zaangażowanie rodziny lub opiekuna bywa kluczowe. Nieodpowiednio leczony ból może „ukrótkowzrocznić”: lęk przed jego kolejnym napadem może sprawić, że zaczniemy wyrażać brak zainteresowania długotrwałymi formami terapii, w których ulga od bólu nie jest natychmiastowa, chociaż posiadają wykazaną istotną skuteczność (np. korzystanie ze wspomagającego leku przeciwdepresyjnego czy psychoterapii). Ważne jest wyznaczenie osób, którzy mogą pomóc choremu w pilnowaniu nieprzekraczania zaleconej dawki podstawowej i doraźnej, a także w monitorowaniu objawów i zabezpieczeniu leków przed dostępem osób niepowołanych. Dobrze ułożony, przewidywalny plan stosowania leków, wsparcie ze strony otoczenia oraz rzetelna komunikacja z zespołem medycznym sprawiają, że ryzyko nadużycia leku pozostaje minimalne.

Kontrola działań niepożądanych – bez obaw o „odurzenie”

Obawa przed nadmierną sennością w ciągu dnia jest jedną z najczęściej zgłaszanych wątpliwości pacjentów. Może się ona pojawić się u części chorych, wraz ze spowolnieniem reakcji, uczuciem „ciężkości” i zmniejszoną koncentracją. Mogą również pojawić się zawroty głowy.

Działania niepożądane opioidowych leków przeciwbólowych obejmują też objawy gastryczne – zaparcia, nudności i wymioty. W profilaktyce wykorzystuje się środki przeczyszczające i zaleca się przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów. Nawodnienie i regularne posiłki wspierają także ogólną wydolność organizmu, redukując również wrażliwość na senność.

Możliwym paradoksalnym działaniem niepożądanym jest nasilenie bólu zamiast jego wyciszenia (tzw. hiperalgezja). W przypadku stwierdzenia takiej reakcji na fentanyl zespół medyczny może wprowadzić zmianę na inny opioid (lub zmniejszenie dawki i dołączenie koanalgetyków). Ryzyko wystąpienia takiego mechanizmu i konieczność jego wychwycenia dodatkowo podkreślają rolę transparentnej komunikacji z lekarzem i wstrzymania się od zwiększania dawek bez konsultacji ze specjalistą.

Podsumowanie: odpowiedzi na najczęstsze wątpliwości wokół stosowania fentanylu

Czy rzeczywiście łatwo się uzależnić?

Fizyczna tolerancja na lek wzrasta w miarę regularnego stosowania, jednak ryzyko uzależnienia psychicznego u pacjentów leczonych z powodu bólu nowotworowego jest bardzo niskie. Wzrost zapotrzebowania na lek najczęściej wynika z progresji choroby lub zmiany charakteru bólu. Najważniejsze zasady, które chronią przed uzależnieniem, to:

• stosowanie leku wyłącznie zgodnie z planem ustalonym przez specjalistę i niewprowadzanie zmian dawki na własną rękę,

• szybkie zgłaszanie nowych objawów.

Czy należy się spodziewać senności, „otępienia” albo „odurzenia”?

Uczucie senności i trudności z koncentracją mogą pojawić się w pierwszych dniach terapii, ale najczęściej jest to naturalna reakcja adaptacyjna organizmu. Objawy te zwykle ustępują po kilku dniach i mogą być skutecznie kontrolowane poprzez dopasowanie dawki lub zmianę formy leku przez specjalistę.

Co zrobić, jeśli ból nasila się przed kolejną dawką?

Może to być tzw. ból końca dawki. W zależności od sytuacji klinicznej i specyfiki doświadczanego bólu lekarz może: skrócić odstępy między dawkami, zmodyfikować dawkę podstawową lub włączyć dodatkową dawkę doraźnego leku szybko działającego. Najważniejsze jest, by nie zmieniać dawek samodzielnie, pamiętając, że komplikuje to dalsze kroki w dostosowywaniu leczenia.

Dlaczego nie można samodzielnie zwiększyć dawki, kiedy ból narasta?

Zmiana dawki bez konsultacji ze specjalistą:

• przyspiesza budowanie odporności na lek,

• ogranicza zakres możliwych działań terapeutycznych w przyszłości, 

• znacząco podnosi ryzyko przedawkowania.

W sytuacjach nasilania się bólu należy skontaktować się z lekarzem – specjalista podejmie decyzję, czy potrzebna jest zmiana leczenia podstawowego, dodatkowa dawka leku doraźnego czy inna forma interwencji.

Czy można normalnie funkcjonować podczas leczenia fentanylem?

Celem leczenia bólu jest zwiększenie, a nie ograniczenie jakości życia. Pacjent, którego ból jest dobrze kontrolowany, ma większe możliwości podejmowania aktywności, na które pozwala stan zdrowia, w tym uczestniczenia w życiu rodzinnym i społecznym.

Czy istnieją dalsze opcje leczenia, skoro specjalista przepisał już najsilniejszy lek?

Tak: włączenie najsilniejszego opioidu nie oznacza, że wykorzystano już wszystkie opcje terapeutyczne. Możliwe kierunki dalszego postępowania to m.in.:

• dalsza modyfikacja rodzaju i kombinacji leków lub dostosowanie harmonogramu podawania,

• metody interwencyjne w bólu opornym (np. blokady nerwów), 

• leczenie przyczynowe bólu w zależności od lokalizacji i charakteru dolegliwości (np. zabiegi stabilizujące lub zmniejszające nacisk guza),

• ocena bólów towarzyszących lub nakładających się (np. chorób kręgosłupa czy migren) i ich równoległe leczenie.

Fentanyl, mimo niepokojącego wizerunku budowanego przez doniesienia medialne, pozostaje jednym z najskuteczniejszych i najbezpieczniejszych narzędzi zwalczania bólu nowotworowego. Kluczowe jest właściwe prowadzenie terapii: jasny plan dawkowania, regularna kontrola lekarska i uczciwa komunikacja dotycząca zmian w natężeniu bólu.

Na podstawie:

• Morawska M., Leczenie przeciwbólowe w chorobach nowotworowych, Hematoonkologia.pl.,
• Bronikowska I. Skuteczność leczenia przeciwbólowego a wielowymiarowy charakter bólu. Palliative Medicine in Practice. 2020;14(I):30–33,
• Sugajska A. Leczenie bólu przebijającego z zastosowaniem preparatów fentanylu przezśluzówkowego u pacjentki z rozpoznaniem raka dróg wewnątrzwątrobowych. Palliative Medicine in Practice. 2020;14(I):39–42,
• Pysz-Waberski D, Bulska-Będkowska W, Wachuła E. Leczenie bólu przewlekłego w onkologii — współpraca onkologa z psychoonkologiem. Onkologia w Praktyce Klinicznej - Edukacja. 2019;5(4):257–265.

Źródło: onkologia.edu.pl